Stapedotomia passo-passo attraverso l'approccio endoscopico esclusivo transcanale

Riepilogo

Lo scopo di questo articolo è quello di fornire un metodo passo-passo per la chirurgia endoscopica delle staffe dall'impostazione della sala operatoria e dal posizionamento del paziente all'assistenza post-operatoria. Questo lavoro rappresenterebbe una guida per qualsiasi chirurgo otoriologico che sia disposto a trattare l'otosclerosi con la tecnica transcanale endoscopica.

Abstract

Negli ultimi anni c'è stata una tendenza crescente nell'uso dell'endoscopio per trattare una varietà di patologie dell'orecchio medio, tra cui l'otosclerosi. Diversi studi che confrontano la tradizionale chirurgia microscopica ed endoscopica hanno riportato risultati uditivi simili e un basso tasso complessivo di complicanze. L'endoscopio ha svelato tutto il suo potenziale in contesti impegnativi di chirurgia delle fettucce, come l'anatomia sfavorevole della nicchia della finestra ovale o i casi di revisione. La ridotta manipolazione della chorda tympani e il basso tasso di disgeusia post-operatoria sono ulteriori vantaggi da menzionare per la chirurgia endoscopica delle staffe.

Essendo una tecnica con una sola mano, la gestione del sanguinamento, del posizionamento e della crimpatura della protesi può essere difficile per i chirurghi endoscopici alle prime armi, quindi si raccomanda un po 'di formazione in chirurgia endoscopica dell'orecchio prima di eseguire la stapedotomia endoscopica. Il problema della condivisione del campo chirurgico tra l'endoscopio e gli strumenti operativi potrebbe essere facilmente superato se si comprendesse il corretto posizionamento degli strumenti. Il controllo del sanguinamento con una sola mano nello spazio ristretto del condotto uditivo può rappresentare un problema durante l'elevazione del lembo timpano-carne, forse scoraggiando il chirurgo sin dalle fasi preliminari dell'intervento chirurgico. Seguire una tecnica appropriata per sollevare il lembo e la collaborazione con il team di anestesiologia nel mantenere bassa la pressione sanguigna garantiscono un adeguato controllo del sanguinamento nella maggior parte dei casi.

Lo scopo di questo articolo è quello di descrivere l'intera procedura chirurgica di una stapedotomia endoscopica esclusiva transcanale, dall'allestimento della sala operatoria e dal posizionamento del paziente alla cura post-operatoria. Viene riportata una descrizione passo-passo delle manovre chirurgiche con suggerimenti tecnici, per guidare il chirurgo attraverso la procedura e consentire a qualsiasi chirurgo dell'orecchio di eseguire la chirurgia endoscopica delle pugnalate.

Introduzione

L'uso dell'endoscopio nella chirurgia dell'orecchio è gradualmente aumentato dalla sua prima applicazione nel 1990, per trattare una varietà di patologie dell'orecchio medio, tra cui l'otosclerosi1. Rispetto al microscopio, l'endoscopio garantisce un ampio campo di esposizione, immagini ad alto ingrandimento e risoluzione, ridotta rimozione ossea e una qualità della vita significativamente migliorata dopo l'intervento chirurgico2,3,4.

L'uso di una mano è stato menzionato come una limitazione della tecnica endoscopica, specialmente in procedure funzionali come la chirurgia delle ^staffe5,6. Tuttavia, un numero crescente di articoli ha dimostrato che la chirurgia endoscopica delle fasce (EStS) è fattibile, sicura e ha esiti favorevoli, simili alla tradizionale stapedotomia7,8. Inoltre, l'endoscopio ha svelato tutto il suo potenziale soprattutto nei pazienti con anatomia sfavorevole o nei casi di revisione, rappresentando uno strumento prezioso per supportare il chirurgo in questi contesti ^{impegnativi9,10}. La limitata manipolazione della corda timpana e il basso tasso di disgeusia post-operatoria sono ulteriori vantaggi di questa ^tecnica11.

EStS potrebbe essere difficile per i chirurghi che non hanno molta esperienza nell'uso dell'endoscopio. Il problema della condivisione del campo chirurgico tra l'endoscopio e gli strumenti operativi potrebbe essere facilmente superato se si comprendesse una corretta gestione degli strumenti. Il controllo del sanguinamento con una sola mano nello spazio ristretto del canale uditivo esterno (EAC) e della cavità timpanica potrebbe essere frustrante per un chirurgo alle prime ^armi12,13. Inoltre, è importante posizionare correttamente il paziente e allestire la sala operatoria al fine di garantire un ambiente confortevole per il chirurgo durante l'intera operazione.

Lo scopo di questo articolo è quello di mostrare la procedura chirurgica di una stapedotomia endoscopica esclusiva transcanale, dall'allestimento della sala operatoria e dal posizionamento del paziente alle cure post-operatorie. Viene riportata una descrizione passo-passo della procedura, per consentire a qualsiasi chirurgo dell'orecchio di comprendere ed eventualmente riprodurre tale intervento.

Riportiamo il caso di una donna di 56 anni che ha subito EStS transcanale destro per otosclerosi bilaterale. Il paziente ha riportato una lenta progressione e perdita bilaterale dell'udito (HL), senza vertigini o acufene. Mentre l'otoscopia destra era normale, il test audiometrico ha dimostrato un HL misto moderato destro, con una media preoperatoria di tono puro di conduzione ossea (BC-PTA) di 24 dB, una media preoperatoria del tono puro di conduzione dell'aria (AC-PTA) di 71 dB e un gap aria-osso preoperatorio medio (ABG) di 47 dB. Il timpanogramma era bilaterale di tipo A e i riflessi stapediali erano assenti. Nessuna TAC è stata ritenuta necessaria come valutazione preoperatoria.

Protocollo

Questa ricerca è stata condotta in conformità con i principi etici, tra cui la Dichiarazione dell'Associazione Medica Mondiale di Helsinki (2002) e le linee guida del Comitato Etico dell'Area Vasta Emilia Nord. Il comitato etico locale non esegue una valutazione etica formale per i casi clinici.

1. Preparazione del paziente

1. Dopo l'intubazione oro-tracheale e l'anestesia generale, posizionare il paziente supino con la testa inclinata verso il lato opposto dell'orecchio interessato e il mento leggermente iperesteso. Tirare giù la spalla dello stesso lato il più possibile, per creare un grandangolo tra la testa e la spalla che consente un accesso più facile all'orecchio.
2. Utilizzando una siringa da 5 mL con ago G25 da 0,50 x 42 mm, iniettare circa 1-2 mL di anestetico locale diluito con un agente vasocostrittore (ad esempio, 2% di mepivacaina ed epinefrina 1:200.000) nei quattro punti principali della pelle EAC (parete posteriore, angolo superiore e inferiore, regione retrotragale).

2. Preparazione del sito chirurgico sterile

1. Utilizzare una garza imbevuta di iodopovidone per sterilizzare l'intero orecchio esterno, per creare un campo asettico.
2. Assicurarsi che lo iodopovidone entri nell'EAC e raggiunga la membrana timpanica.

3. Preparazione della sala operatoria e degli strumenti chirurgici

1. Posizionare la torre endoscopica o un monitor ad alta risoluzione quando disponibile, di fronte al chirurgo, all'altezza degli occhi, a distanza adeguata per mantenere una posizione comoda della testa e del collo durante l'intervento chirurgico.
2. Collegare un endoscopio rigido di 0° di diametro, 14 cm di diametro, 14 cm alla fotocamera digitale ad alta definizione e alla sorgente luminosa allo xeno. Mantenere la sorgente luminosa al 50% di intensità per evitare danni da calore all'orecchio interno.
3. Esegui il bilanciamento del bianco premendo il pulsante centrale sulla testa della fotocamera e regola la messa a fuoco ruotando la rotella grigia prima di iniziare l'intervento chirurgico.
4. Preparare una soluzione di de-nebulizzazione (anti-appannamento) di qualità per pulire la punta dell'endoscopio. Immergere un batuffolo di cotone in questa soluzione e posizionarlo vicino all'orecchio esterno.
   NOTA: Gli strumenti otologi standard impostati per la chirurgia delle staffe sono preparati sul tavolo dello strumento, come mostrato nella Figura 1.

4. Fasi chirurgiche

NOTA: Tenere l'endoscopio con la mano non dominante, appoggiandolo alla parete posteriore dell'EAC, e gli strumenti chirurgici con quella dominante. Gli strumenti chirurgici, se presenti, dovrebbero essere introdotti nell'EAC prima dell'endoscopio e spostati verso l'orecchio medio sotto visione endoscopica, per prevenire danni accidentali alle strutture dell'orecchio esterno e medio. Si consiglia di tenere qualsiasi strumento funzionante sopra l'endoscopio e stabilizzarne il movimento mantenendo la quarta e la quinta dita sulla testa del paziente (Figura 2).

1. Sotto visione endoscopica diretta, eseguire l'anestesia iniettando lentamente altri 1-2 ml di anestetico locale diluito con un agente vasocostrittore (ad esempio, 2% di mepivacaina ed epinefrina 1:200.000) nel piano subperiostale della parete posteriore dell'EAC.
2. Utilizzare le forbici per tagliare i capelli della parte più laterale dell'EAC, per evitare di contaminare la punta dell'endoscopio ad ogni passaggio in entrata e in uscita del canale.
3. Utilizzare il monopolare (gancio a risonanza molecolare) con potenza di 15 W per delineare l'incisione del lembo timpano-meatale (TMF) dalle 5 alle 12, a circa 8-10 mm di distanza dall'anulus (incisione di Rosen modificata).
4. Utilizzare il coltello rotondo per eseguire l'incisione cutanea effettiva seguendo la linea precedentemente contrassegnata e sollevare il TMF con l'aiuto di cotonoidi imbevuti di epinefrina.
5. Una volta che l'anulus è identificato come un ispessimento bianco della membrana timpanica, continuare la dissezione sotto di esso. Staccare la pars flaccida dal breve processo del malleus con pinza di Hartmann, mantenendo la pars tensa aderente all'umbus.
   NOTA: Durante questa fase, identifica la chorda tympani come una corda biancastra che emerge dall'eminenza degli accordi e lasciala intatta.
6. Rimuovere la parete posteriore dell'EAC e lo scutum attraverso la curette per ottenere una buona esposizione della regione della finestra ovale. In alcuni casi, anche se la regione della finestra ovale è completamente esposta, è necessario un po 'di curettage per creare un'area di lavoro favorevole sulle fettucce. Spostare medialmente il timpano della corda con un gancio per esporre ulteriormente la pedana.
   NOTA: Prenditi del tempo per ispezionare l'anatomia dell'orecchio medio per controllare i punti di riferimento anatomici importanti, come il nervo facciale, che potrebbe essere deiscente e / o prolasso sulla pedana, come nel caso di specie.
7. Controllare la catena ossiculare spingendo delicatamente le fettucce e il malleus con un gancio e confermare la fissazione delle staffe.
8. Utilizzare il microdrill con una bava diamantata da 0,6 mm per eseguire la crocrotomia posteriore. Quindi, creare un foro nella parte centrale o posteriore della pedana.
9. Tagliare il tendine stapediale con le forbici Bellucci. Quindi, disarticolare l'incus dalle fettucce con l'aiuto di un gancio e rimuovere la sovrastruttura delle fettucce.
   NOTA: Evitare l'uso dell'aspirazione sul foro per prevenire la rimozione del liquido perilinfatico e ridurre al minimo le vertigini post-operatorie o i danni all'orecchio interno.
10. Utilizzare il gancio Fisch per regolarizzare il foro della pedana e verificarne l'adeguata calibrazione, nonché per rimuovere eventuali piccoli frammenti ossei dal vestibolo.
11. Inserire la protesi di stapes (0,6 mm x 4,75 mm - lunghezza totale 5,75 mm di platino/protesi in politetrafluoroetilene) nell'EAC utilizzando il tubo di aspirazione.
12. Posizionarlo delicatamente nel foro della pedana con il gancio. Crimpare il gancio della protesi dopo averlo ancorato al lungo processo dell'incus.
13. Controllare il corretto movimento della protesi, spingendo delicatamente sul manico del malleo.
14. Sostituire il TMF e imballare l'EAC con pegni emostatici riassorbibili.

5. Medicazione dell'orecchio

1. Coprire il padiglione auricolare con un cerotto adesivo. Non è necessaria alcuna compressione.

6. Assistenza post-operatoria

1. Consentire al paziente di bere, mangiare e alzarsi almeno 8 ore dopo l'intervento, se non si sono verificati nausea o vomito.
2. Il giorno seguente valutare la funzione del nervo facciale, utilizzando la scala ^{House-Brackman14} e la presenza di nistagmo spontaneo con occhiali Frenzel. Eseguire l'audiometria a tono puro a conduzione ossea per escludere ^{HL15 neurosensoriale}.
   NOTA: è prevista una visita di follow-up di due settimane per rimuovere i pegni residui di materiale emostatico e controllare il processo di guarigione. La valutazione audiometrica completa e l'otoendoscopia vengono solitamente eseguite tra 1 e 2 mesi post-operatoria.

Risultati

Il paziente ha avuto un normale decorso post-operatorio, senza paralisi facciale o vertigini. Il test dell'udito post-operatorio di 6 ^mesi16 è mostrato nella Figura 3. L'otoendoscopia ha mostrato una guarigione regolare della membrana timpanica. Il paziente ha negato qualsiasi compromissione del gusto.

...

Discussione

Viene qui proposto un protocollo per L'EStS totale, per guidare qualsiasi chirurgo otoriologico nell'esecuzione endoscopica di stapes surgery.

Il primo passo chirurgico (elevazione del TMF) potrebbe essere la fase più sanguinosa dell'intera procedura e rappresenta una sfida per il chirurgo in relazione al controllo del sanguinamento con una ^mano13. Inoltre, nei casi di otosclerosi, la membrana timpanica è intatta; quindi la massima cura dovrebbe essere prestata per no...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Antifog solution	GOLFF
Aspirator system (40L/min power)	EXTRUDAN SURGERY APS		4m long, dimeter ch25
Cold light source with cable	STORZ
Consumables: - Iodopovidone solution - Epinephrine - Sterile water to rinse - Spongostan (adsorbable hemostatic sponge)	ETHICON INC.
Cotton pads	FARMAC ZABBAN		10x10cm
Cottonoid pledgets	CODMAN		10 surgical patties
Endoscope	STORZ		3mm diameter, 15cm length, 0°
Local anesthetic with vasoconstrictor in sterile and non-sterile syringe	GALENICA SENESE		10 vials x 5ml
Otologic set instruments	STORZ		round knife, hook, curette, Bellucci scissors and Hartmann forceps, suction tubes
Skeeter Drill	MEDTRONIC		0.6 mm diamond burr
Stapes prosthesis	SPIGGLE & THEIS		0.6x4.75mm
Surgical scrub set for otologic patients	EURONDA
Surgical scrub set for operating surgeon	EURONDA
Surgical scrub set for nurse	EURONDA
Vesalius molecular resonance electrosurgical unit	TELEA ELECTRONIC ENGINEERING
Video equipment: 4K Camera - HD screen - Video processor (Image 1S system)	STORZ