Ecografia endobronchiale sistematica - L'approccio dei sei punti di riferimento

Riepilogo

Il prelievo ecoguidato endobronchiale mediante agoaspirato transbronchiale svolge un ruolo chiave nella stadiazione e nella diagnosi del carcinoma polmonare. Proponiamo un approccio sistematico graduale che suddivide la procedura in sei punti di riferimento che dovrebbero essere insegnati ai nuovi operatori.

Abstract

Il cancro del polmone è la principale causa di mortalità per cancro a livello globale. Per garantire la corretta diagnosi e stadiazione in relazione alle opzioni terapeutiche, è fondamentale ottenere biopsie valide da tumori sospetti e linfonodi mediastinici e un'accurata identificazione dei linfonodi mediastinici per quanto riguarda la classificazione Tumore-Linfonodi-Metastasi (TNM). La broncoscopia flessibile combinata con l'agoaspirato transbronchiale ecoguidato endobronchiale (EBUS-TBNA) è essenziale per l'elaborazione e la diagnosi dei pazienti con sospetto di cancro al polmone. L'EBUS-TBNA da linfonodi mediastinici è una procedura tecnicamente difficile ed è stata identificata come una delle procedure più importanti che dovrebbero essere integrate in un programma di formazione basato sulla simulazione per pneumologi invasivi. Per soddisfare questa domanda sono necessarie linee guida più specifiche che regolano la formazione in EBUS-TBNA. Proponiamo un approccio sistematico e graduale con un'attenzione specifica a sei punti di riferimento che supportano l'endoscopista durante la navigazione attraverso il labirinto bronchiale. L'approccio graduale, basato sui sei punti di riferimento, è utilizzato nel programma di formazione certificato EBUS offerto dalla European Respiratory Society (ERS).

Introduzione

Il cancro del polmone è uno dei tumori più comuni in tutto il mondo, con 2,21 milioni di casi nel 2020, e la causa più frequente di morte per cancro, con 1,80 milioni di decessi nel 2020¹. Come per la maggior parte dei tumori, una diagnosi rapida e accurata del tumore del polmone è fondamentale per poter offrire il miglior trattamento, che nei casi di malattia localizzata con nessuna o poca diffusione ai linfonodi mediastinici può essere l'asportazione chirurgica del tumore. Per poter confermare o invalidare il sospetto di malignità e per determinare la classificazione di metastasi tumorali linfonodali (TNM) in caso di conferma del tumore del polmone 2, è estremamente importante disporre di biopsie valide e rappresentative^del tumore o dei linfonodi sospetti.

Tra le tecniche invasive, la broncoscopia flessibile combinata con l'agoaspirato transbronchiale ecoguidato endobronchiale (EBUS-TBNA) svolge un ruolo chiave³. Tuttavia, si tratta di una procedura tecnica complessa e il successo dipende dalla competenza dell'operatore⁴. L'orientamento anatomico può essere facilmente perso se l'endoscopista non conosce l'anatomia del mediastino. La conoscenza dell'anatomia endosonografica e della sua relazione con il sistema di classificazione del carcinoma polmonare TNM è quindi fondamentale. Nel caso del cancro del polmone, se non si trovano cellule tumorali in nessuna stazione linfonodale, la malattia è classificata come malattia N0 ed è spesso operabile e quindi potenzialmente curabile. Nel caso di un tumore polmonare destro, la malattia è classificata come malattia N1 se le cellule tumorali si trovano esclusivamente nella stazione 10R e potrebbero essere operabili e quindi potenzialmente curabili. Tuttavia, se le cellule tumorali vengono trovate nella stazione 4R, la malattia è classificata come malattia N2 e al paziente può essere offerta solo la chemioterapia che prolunga la vita⁵. Vanno quindi ricordati tre bordi in quanto importanti per il trattamento e la prognosi.

(i) Il bordo sinistro della trachea è il confine tra le stazioni 4R e 4L.
(ii) Il bordo superiore dell'arteria polmonare sinistra è il confine tra le stazioni 4L e 10L.
(iii) Il bordo inferiore della vena azygos è il confine tra le stazioni 4R e 10R⁶.

Per essere qualificati per eseguire l'EBUS-TBNA nel processo diagnostico di un possibile cancro del polmone, è quindi essenziale che l'EBUS-TBNA sia accuratamente addestrato in un ambiente basato su simulatori basato su un curriculum di formazione strutturato prima di essere eseguito sui pazienti. Pertanto, un approccio graduale basato sui sei punti di riferimento anatomici viene utilizzato nel programma di formazione certificato EBUS offerto dalla European Respiratory Society (ERS)⁷.

Presso l'Accademia di Copenaghen per l'educazione e la simulazione medica (CAMES), Danimarca, viene illustrata la guida strutturata in modo graduale in un ambiente basato sulla simulazione (Copenhagen Academy for Medical Education and Simulation), Danimarca⁸, su come eseguire l'EBUS-TBNA con l'endoscopio EBUS basandosi sui sei punti di riferimento anatomici⁹ come guida.

Protocollo

Questo studio utilizza la torre endoscopica EVIS Exera II con un endoscopio EBUS BF-UC180F (Figura 1) per dimostrare l'endoscopio e il simulatore di scienza chirurgica (suite di mentori ENDO) con il software GI-Bronch Mentor di Simbionix, Essential EBUS Case 6, durante l'esecuzione della procedura EBUS in un ambiente basato sulla simulazione. Nessun paziente è incluso nello studio in quanto l'intera procedura viene eseguita sul simulatore di scienza chirurgica (suite di mentori ENDO). Prima della procedura EBUS, viene eseguita una broncoscopia completa utilizzando un normale broncoscopio per assicurarsi che l'albero bronchiale sia stato visualizzato sistematicamente e per identificare le posizioni anatomiche chiave in cui devono essere posizionate le stazioni linfonodali sottostanti (Figura 2).

1. Manipolazione dell'endoscopio

NOTA: L'endoscopio EBUS viene maneggiato in modo simile al broncoscopio. Tuttavia, è importante notare che, a differenza del broncoscopio, l'endoscopio EBUS offre una visione obliqua poiché il trasduttore a ultrasuoni riduce la visibilità (Figura 3).

1. Tenere l'endoscopio nella mano sinistra con il pollice sinistro sulla leva dello sterzo.
2. Tenere l'estremità distale dell'endoscopio con la mano destra ed entrare nella trachea attraverso la cavità nasale o orale. Quando le corde vocali sono visualizzate nella parte inferiore dell'immagine (Figura 3B), somministrare due mL di lidocaina al 2% tramite il simulatore premendo l'apposito pulsante sullo schermo e passare le corde vocali con cura.
3. Somministrare altri 2 ml di lidocaina al 2% nella trachea e nel bronco principale destro e sinistro, rispettivamente.

2. Anatomia

1. Dopo aver ispezionato l'albero bronchiale, ritrarre il broncoscopio e passare all'endoscopio EBUS. Accendere il trasduttore a ultrasuoni e individuare i sei punti di riferimento anatomici dell'EBUS nell'ordine indicato di seguito.
   1. Individua il punto di riferimento 1 = stazione 4L
      1. Individuare la stazione 4L sul lato sinistro della trachea, appena craniale alla carena. Per trovare la stazione 4L, ruotare l'endoscopio in senso antiorario nella trachea e posizionarlo tra l'arco dell'aorta e l'arteria polmonare sinistra, a volte indicata come "la finestra di Topolino" (Figura 4).
   2. Individua punto di riferimento 2 = Stazione 7
      1. Individuare la stazione 7 tra l'arteria polmonare destra e l'atrio sinistro sotto la carena. Posizionare l'endoscopio EBUS nel bronco principale destro o sinistro e ruotare l'endoscopio verso il centro (Figura 5).
   3. Individua il punto di riferimento 3 = Stazione 10L
      1. Individuare la stazione 10L adiacente al bronco cranico principale sinistro al lobo superiore sinistro. Posizionare l'endoscopio nel bronco principale sinistro o nel lobo superiore sinistro e guardare verso l'alto. Il bordo superiore dell'arteria polmonare sinistra costituisce il confine tra le stazioni 4L e 10L (Figura 6).
   4. Individua il punto di riferimento 4 = Stazione 10R
      1. Localizzare la stazione 10R sulla parete laterale del bronco principale destro, appena caudale al bordo inferiore della vena azygos. Il bordo superiore è il bordo inferiore della vena azygos. Posizionare l'endoscopio nel bronco principale destro o nel bronco del lobo superiore destro e guardare verso l'alto (Figura 7).
   5. Individua il punto di riferimento 5 = La vena azygos
      1. Per trovare la vena azygos, ritrarre leggermente l'endoscopio cranialmente e ruotare il trasduttore in senso orario nella trachea. Ruotare il trasduttore in senso antiorario per visualizzare il drenaggio della vena azygos nella vena cava superiore (Figura 8).
   6. Individua punto di riferimento 6 = Stazione 4R
      1. Per trovare la stazione 4R, ritrarre ulteriormente l'endoscopio per via cranica dalla vena azygos e ruotare il trasduttore in senso orario nella trachea. Localizzare la stazione 4R a destra o davanti alla trachea sopra il bordo inferiore della vena azygos, che segna il confine tra la stazione 10R e la 4R (Figura 9).
2. Dopo aver individuato i sei punti di riferimento, cerca altre stazioni linfonodali, cioè le stazioni 2R, 2L, 11R e 11L, e altre strutture di importanza clinica. Almeno le stazioni 4L, 7 e 4R devono essere sottoposte a biopsia³.
3. Quando il linfonodo in questione è localizzato, chiedere all'assistente l'apparecchiatura per la biopsia. L'apparecchiatura per biopsia comprende una guaina che protegge l'ago, collegata a un'impugnatura che può essere bloccata sull'endoscopio. All'interno della guaina c'è l'ago e all'interno dell'ago c'è lo stiletto. Quando si inserisce l'ago nel canale di lavoro, mantenere la leva dello sterzo in posizione neutra come mostrato nel video per evitare danni all'endoscopio.
   NOTA: L'ago utilizzato qui viene fornito con il simulatore. Tuttavia, la dimensione dell'ago consigliata per questa procedura è 21 G.
4. Regolare la guaina in modo che sia visibile all'estremità dell'endoscopio; tuttavia, non più di 1-2 mm.
5. Ruotare il trasduttore verso la parete bronchiale in modo che il linfonodo venga visualizzato sul lato sinistro dell'immagine ecografica. Ora, esegui la biopsia.
6. Dopo aver perforato il linfonodo con l'ago, chiedere all'assistente di rimuovere lo stiletto e quindi applicare l'aspirazione all'ago premendo l'apposito pulsante sullo schermo. L'ago deve essere spostato avanti e indietro più volte.
7. Rimuovere l'aspirazione e ritrarre la punta dell'ago mentre si trova all'interno della guaina. Assicurarsi che l'estremità distale dell'endoscopio non sia flessa e rimanga in posizione neutra per evitare danni all'endoscopio. Ogni linfonodo deve essere perforato almeno tre volte^10,11.
8. Dopo la biopsia finale, controllare che non vi sia sanguinamento. Ispezionare il luogo per la biopsia con la vista a luce bianca e rimanere per alcuni secondi. Se non si osserva alcuna emorragia, ritrarre l'endoscopio.

Risultati

L'approccio strutturato sopra menzionato a una procedura EBUS-TBNA è stato insegnato al CAMES dal 2016 come parte del programma di formazione certificato EBUS offerto dalla European Respiratory Society (ERS)⁷. L'approccio dei 6 punti di riferimento si basa su uno strumento di valutazione convalidato per misurare la competenza nell'aspirazione transbronchiale con ago guidata da EBUS⁴. Eseguendo l'EBUS-TBNA in modo strutturato, come mostrato sopra, non si perderanno linfonod...

Discussione

Proponiamo un approccio sistematico alla procedura EBUS-TBNA suddividendo l'anatomia in sei punti di riferimento per aiutare a guidare l'endoscopista attraverso il labirinto bronchiale. Inoltre, dimostriamo come eseguire l'agoaspirato in modo sistematico e possibile ripeterlo ogni volta per standardizzare la procedura.

Anche se l'ambiente basato sulla simulazione è un ambiente sicuro, l'endoscopista deve essere a conoscenza di alcuni passaggi critici della procedura. Inizialmente, è importan...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
EVIS Exera II endoscopy tower with a BF-UC180F EBUS endoscope	Olympus	https://medical.olympusamerica.com/products/bf-uc180f-ebus-bronchoscope
ENDO mentor suite	Surgical Science	https://simbionix.com/endo-mentor-suite/	Surgical Science Simulator
GI-Bronch Mentor software	Simbionix	https://simbionix.com/simulators/gi-mentor/