Trattamento dell'ostruzione del dotto eiaculatorio mediante vescicoloscopia seminale Modifica del flusso assistito

Riepilogo

Questo protocollo introduce l'applicazione clinica dell'endoscopia delle vescicole seminali combinata con il laser ad olmio nel trattamento dell'ostruzione del dotto eiaculatorio causata dalla cisti del dotto eiaculatorio.

Abstract

La resezione transuretrale del dotto eiaculatorio (TURED) è un approccio chirurgico primario per il trattamento dell'ostruzione del dotto eiaculatorio (EDO) causata dalla cisti del dotto eiaculatorio. L'escissione intraoperatoria del verumontano è solitamente necessaria per esporre i dotti eiaculatori. Tuttavia, la conservazione della struttura verumontanum consente una migliore simulazione della normale anatomia fisiologica. Il mantenimento del verumontano può aumentare il rischio di cicatrici postoperatorie del dotto eiaculatorio distale, con conseguente ostruzione ricorrente o riduzione del volume dello sperma. Pertanto, abbiamo tentato una nuova tecnica che preserva il verumontano, che è relativamente più facile e sicura rispetto a TURED. Le seguenti sono state le fasi procedurali: 1. Un vescicoloscopio seminale 6F è stato introdotto attraverso l'orifizio uretrale esterno in prossimità del verumontano, localizzando l'apertura del dotto eiaculatorio sul lato interessato e introducendo un filo guida nella cisti. Questo passaggio di successo ha preservato il verumontano, massimizzando la ritenzione del meccanismo anti-reflusso nel dotto eiaculatorio distale. 2. Il laser ad olmio ha allargato l'apertura del dotto eiaculatorio laterale interessato a 5 mm, diminuendo la probabilità di chiusura postoperatoria dell'apertura del dotto eiaculatorio e semplificando la procedura. 3. È stata creata una finestra all'interno della cisti per accedere alla vescicola seminale controlaterale, quindi è stato utilizzato un laser ad olmio per bruciare e dilatare l'apertura a 5 mm, reindirizzando il dotto eiaculatorio controlaterale nella cavità cistica. Questa modifica ha preservato l'apertura del dotto eiaculatorio del lato sano e ha fornito un nuovo passaggio di deflusso per lo sperma, riducendo il rischio di diminuzione del volume dello sperma dopo l'intervento. I pazienti non hanno avuto complicazioni postoperatorie, hanno avuto degenze ospedaliere più brevi e hanno mostrato un miglioramento del volume dello sperma. Quindi, questo approccio chirurgico è semplice ma efficace.

Introduzione

L'ostruzione del dotto eiaculatorio è una malattia rara del sistema riproduttivo maschile, con un'incidenza riportata dell'1%-5%^1,2. Le cisti del dotto eiaculatorio rappresentano la causa predominante dell'ostruzione del dotto eiaculatorio. L'esame dello sperma nei pazienti EDO tipici rivela quattro caratteristiche distintive: 1. Volume dello sperma inferiore a 2 mL, con una correlazione diretta tra gravità dell'ostruzione e diminuzione del volume; 2. Oligospermia, con ostruzione completa bilaterale con conseguente azoospermia; 3. Diminuzione del valore del pH dello sperma; 4. Livelli ridotti di fruttosio plasmatico seminale, a volte anche scendendo a 0 mM/L³. L'infertilità maschile causata da EDO può essere trattata chirurgicamente ed è meno efficace con il trattamento conservativo⁴. In passato, il metodo principale era la resezione transuretrale del dotto eiaculatorio. Sebbene questo approccio vanti vantaggi come la riduzione del trauma e la riduzione delle complicanze intraoperatorie, la rimozione chirurgica del verumontano interrompe la normale struttura fisiologica del dotto eiaculatorio distale. Questo, a sua volta, aumenta il rischio postoperatorio di complicanze come il reflusso urinario, l'epididimite, l'eiaculazione retrograda e l'incontinenza urinaria⁵. Allo stesso tempo, la produzione di calore durante l'operazione può portare alla lesione del dotto eiaculatorio, della vescicola seminale e persino del retto, e l'effetto termico dell'incisione elettrica può causare una nuova ostruzione⁶.

Il verumontano è un elemento anatomico cruciale all'interno del sistema riproduttivo maschile, garantendo lo scarico preciso e regolato dello sperma durante l'eiaculazione e aiutando anche a prevenire il flusso retrogrado. Non è chiaro se gli svantaggi di TURED possano essere migliorati preservando la caruncola seminale. Diversi studi hanno tentato di utilizzare l'endoscopia laser-assistita per il trattamento dell'EDO preservando verumontanum 2,7,8,9. Sebbene gli approcci chirurgici variassero, il recupero dello sperma post-operatorio ha avuto un notevole successo con complicanze minime. Ciò indica che preservare la testa dell'epididimo può essere utile. Tuttavia, il metodo utilizzato è relativamente complesso e non interviene nel dotto eiaculatorio sano, il che può aumentare il rischio di recidiva. Pertanto, presentiamo un metodo chirurgico semplice ed efficace.

In questo studio, il vescicoloscopio seminale è stato guidato nella cisti del dotto eiaculatorio sul lato interessato da una guida del filo. Quindi, il laser ad olmio è stato utilizzato per allargare l'apertura del dotto eiaculatorio sul lato interessato per garantire che avesse un canale di deflusso sufficientemente ampio.

Protocollo

Il metodo chirurgico descritto in questo documento è stato approvato dal Comitato Etico del Secondo Ospedale Affiliato dell'Università di Medicina di Kunming ed è stato autorizzato l'uso di video chirurgici dei pazienti. Il consenso informato è stato ottenuto dai pazienti e i dati dei pazienti sono stati utilizzati per la presentazione.

1. Strumenti per il funzionamento

1. Assicurarsi che il sistema di telecamere del display e il laser a olmio funzionino correttamente.

2. Preparazione per l'operazione

1. Utilizzare i seguenti criteri di inclusione per selezionare i partecipanti a questo studio.
   1. Tutti i pazienti a cui era stata diagnosticata l'azoospermia o l'oligospermia e che avevano acconsentito all'intervento chirurgico.
   2. Volume dello sperma inferiore a 1,5 mL, pH<7,2. Fruttosio plasmatico seminale ≤13 μM/eiaculazione singola.
   3. La risonanza magnetica per immagini (MRI) ha rivelato cisti nell'area del dotto eiaculatorio e ghiandole vescicole seminali bilaterali allargate (Figura 1).
      NOTA: È difficile identificare con precisione le cisti della prostata e le cisti del dotto eiaculatorio attraverso l'imaging. Di solito confermiamo la diagnosi attraverso la chirurgia quando la dilatazione delle vescicole seminali ha una larghezza maggiore di 17 mm¹⁰.
   4. I livelli di ormoni sessuali rientrano nell'intervallo normale. Il volume testicolare era superiore a 15 mL (volume testicolare individuale).
      NOTA: Lo scopo del volume testicolare >15 mL è quello di escludere l'azoospermia causata da alcuni fattori testicolari. Il volume testicolare è stato misurato utilizzando i dati del referto ecografico e la formula di Lambert: L x P x H x 0,71.
   5. Non ci sono state malattie che hanno influito sulla sicurezza della chirurgia, come ipertensione e iperglicemia scarsamente controllate, malattie respiratorie, ecc.
2. Utilizzare i seguenti criteri di esclusione per escludere i partecipanti da questo studio.
   1. Pazienti con stenosi uretrale, infezione acuta del tratto urinario, coagulopatia grave o altre controindicazioni all'anestesia.
   2. Il volume testicolare era inferiore a 12 ml.
3. Somministrare antibiotici per via endovenosa 30 minuti prima dell'intervento chirurgico per prevenire l'infezione. In genere, utilizzare 1,5 g di cefuroxima sodica con 100 mL di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%.

3. Procedura operativa

1. Posizionare il paziente in litotomia per l'induzione dell'anestesia utilizzando sufentanil (0,3 μg/kg), propofol (2 mg/kg) e bromuro di rocuronio (0,8 mg/kg). Eseguire l'intubazione tracheale una volta che i farmaci fanno effetto, collegandosi alla macchina per anestesia per la ventilazione meccanica.
2. Mantenere con propofol (2 mg/kg/h), remifentanil (0,15 μg/kg/min) e sevoflurano al 2% per ottenere un valore BIS di 40-60. Iniettare il bromuro di rocuronio in modo intermittente per il rilassamento inotropo. Disinfettare il basso ventre e l'area perineale 3 volte con iodoforo.
3. Collegare il vescicoloscopio seminale al sistema di visualizzazione. Inserire l'endoscopio attraverso l'apertura uretrale esterna e farlo avanzare con cautela verso l'uretra posteriore. La mucosa uretrale appare liscia e rossastra, confermando l'accurato posizionamento dell'uretra all'interno del campo visivo e estendendosi verso l'uretra posteriore.
4. In caso di esito positivo, verificare che la struttura in rilievo dell'uretra, nota come collicolo seminale, sia visibile. Su entrambi i lati del collicolo seminale, verificare la presenza di due piccole aperture dei dotti eiaculatori (Figura 2A).
5. Guidare un filo (Bard) attraverso l'apertura del dotto eiaculatorio del lato interessato, entrando nella cisti del dotto eiaculatorio. Osservare un'area significativa piena di liquido torbido durante la procedura (Figura 2B).
6. Sciacquare la cisti con soluzione fisiologica fino a ottenere una visione chiara, esaminando le aperture anomale nel canale seminale. Entra nella vescicola seminale omolaterale attraverso l'apertura anomala della cisti del dotto eiaculatorio, rivelando più lumi duttali a nido d'ape (Figura 2C).
7. Utilizzando un laser ad olmio da 40 W, espandere il diametro del tubo eiaculatorio a circa 5 mm, facilitando una migliore circolazione del liquido di lavaggio e fornendo una visione più chiara (Figura 2D).
8. Tagliare l'apertura del dotto eiaculatorio lungo la direzione del flusso di urina, che può favorire la conservazione del meccanismo anti-reflusso urinario.
9. Identificare ed esplorare la posizione simmetrica dell'apertura anomala del dotto eiaculatorio sul lato interessato.
10. Entra nella vescicola seminale del lato sano per ulteriori esplorazioni. Inseriscilo delicatamente nella vescicola seminale in basso a sinistra e a destra delle cisti. È importante notare che la posizione esatta può variare (Figura 2E).
11. Utilizzare il laser ad olmio per incidere e allargare con precisione l'apertura artificiale controlaterale, consentendo un passaggio agevole per l'endoscopio. Questo segna il punto finale fondamentale dell'operazione, in cui gli spermatozoi nel dotto deferente su entrambi i lati vengono effettivamente rilasciati attraverso l'apertura del dotto eiaculatorio sul lato interessato (Figura 2F).
12. Inserire un catetere Fr18 e risciacquare continuamente con cloruro di sodio fisiologico per evitare che coaguli di sangue ostruiscano il catetere.

4. Cure postoperatorie

1. Il 1^° giorno dopo l'intervento, irrigare continuamente la vescica per 6 ore e integrare con glucosio ed elettroliti secondo necessità.
2. Rimuovere il catetere il 2^° giorno dopo l'intervento. Assicurarsi che il paziente non avverta dolore evidente dopo l'intervento chirurgico; Invece, sono in grado di sopportare il disagio primario del catetere, che è gestibile senza farmaci. Non somministrare antibiotici dopo l'intervento a pazienti senza infezioni preesistenti. Mantenere la degenza ospedaliera per 2 giorni.
3. Istruire i pazienti ad aumentare l'assunzione di acqua, urinare frequentemente ed eiaculare il prima possibile dopo la dimissione, puntando a 1-2 volte a settimana. Inoltre, osserva attentamente il volume dello sperma.

5. Follow-up

1. Eseguire lo spermiogramma nel 3^° mese dopo l'intervento chirurgico per garantire che il requisito del tempo di vomito sia stato soddisfatto e follow-up dopo 3 mesi principalmente attraverso interviste telefoniche.
2. Eseguire campioni di sperma utilizzando lo strumento automatico per il test della motilità degli spermatozoi e lo strumento biochimico automatico per il plasma seminale. Confrontare i risultati dello spermiogramma ottenuti prima dell'intervento chirurgico con quelli al 3^° mese dopo l'intervento.

6. Analisi statistica

1. Analizzare i risultati utilizzando il software GraphPad ed espressi come media ± SD. I test di normalità sono stati eseguiti utilizzando i test di Shapiro-Wilk. Se le differenze preoperatorie e postoperatorie sono normalmente distribuite, analizzare utilizzando il test t accoppiato; in caso contrario, utilizzare test non parametrici (Mann-Whitney). Analizza le differenze tra i dati preoperatori e postoperatori mediante test t accoppiato. Le differenze statistiche sono state considerate significative quando P <0,05.

Risultati

In questo studio sono stati arruolati un totale di 5 pazienti, di età compresa tra 27 e 34 anni (mediana 31 anni), con un decorso della malattia da 6 a 15 mesi (media 9 mesi). Il follow-up è stato da 12 a 48 mesi (media 24,8 mesi). Tutti i pazienti hanno completato con successo l'operazione. Il tempo medio di intervento è stato di 26 minuti e la degenza media è stata di 2 giorni. Tutti e 5 i casi presentavano EDO unilaterale e dilatazione delle vescicole seminali controlaterali. Le informazioni demografiche, che inco...

Discussione

TURED è un approccio chirurgico primario per trattare l'ostruzione del dotto eiaculatorio causata dalla cisti del dotto eiaculatorio e la sua modalità operativa principale è quella di rivelare l'apertura del dotto eiaculatorio dopo l'escissione delle cisti con un'incisione elettrica per alleviare la pressione e la feccia del canale seminale¹¹. Ai soggetti dello studio è stata chiesta la loro storia medica durante la visita e tutti avevano una frequenza di attività sessuale normale (1-2 volte ...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Camera system	Karl Storz, Germany	TC200EN	Endoscopic camera system
Fr18 Cathete	Zhanjiang City Shida Industrial Co., Ltd.	2660476	Drainage of urine
Fr6/7.5 vesiculoscope	Richard Wolf, germany	8702.534	Operative procedure
iodophor	Shanghai Likang Disinfectant Hi-Tech Co., Ltd.	31005102	Skin disinfection
Nitinol Guidewire 0.035"	C. R Bard, Inc. Covington, GA	150NFS35	Guide
Propofol	Sichuan Kelun Pharmaceutical Research Institute Co., Ltd.	H20203571	Induction and maintenance of anesthesia
Remifentanil	Yichang Humanwell Pharmaceuticals CO,Ltd.	H20030200	Maintenance of anesthesia
Rocuronium bromide	Zhejiang Huahai  Pharmaceuticals CO,Ltd.	H20183264	Induction and maintenance of anesthesia
Sevoflurane	Jiangsu Hengrui Pharmaceuticals Co., Ltd.	H20070172	Maintenance of anesthesia
Slimline EZ 200	LUMENIS, USA	0642-393-01	Dissect capsule wall
Sodium Chloride Physiological Solution	Hua Ren MEDICAL TECHNOLOGY CO. Ltd.	H20034093	Flushing fluid
Sufentanil	Yichang Humanwell Pharmaceuticals CO,Ltd.	H20054171	Induction and maintenance of anesthesia
Syringe 50 mL	Double Pigeon Group Co. Ltd.	20163141179	Inject 0.9% sodium chloride solution into the vesiculoscope
VersaPulse PowerSuite 100W Laser System	LUMENIS, Germany	PS.INT.100W	Provide energy