Hipoksik-İskemik Ensefalopati Riski Taşıyan Bebeklerde Genliğe Entegre EEG: Batı Avustralya'da Karayolu ve Hava Taşımacılığında Bir Fizibilite Çalışması

Özet

Burada, hipoksik iskemik ensefalopati (HİE) şüphesi olan bebeklerin taşınması sırasında taşınabilir bir genliğe entegre elektroensefalogram (aEEG) kayıt sistemini değerlendirmek için bir fizibilite çalışması sunuyoruz.

Özet

HİE riski taşıyan bebeklerin erken teşhisi ve terapötik hipoterminin (TH) başlatılması gerekir. TH ile daha erken tedavi daha iyi sonuçlarla ilişkilidir. aEEG, TH'ye başlayıp başlamama kararı verilirken sıklıkla kullanılır. Bu genellikle üçüncül merkezlerle sınırlı olduğundan, bebeğin bunu sağlayan bir merkeze nakledilmesi gerekiyorsa TH gecikebilir. Genlik entegre elektroensefalogramın (aEEG) uygulanması için bir yöntem sağlamayı ve taşıma sırasında klinik olarak anlamlı bilgi edinmenin fizibilitesini belirlemeyi amaçladık. Sevk sırasında HİE riski taşıyan tüm bebekler ≥35 hafta, dahil edilmek için uygundu. Kafa derisi elektrotları C3-C4'e yerleştirildi; Bebeğin kafa derisi üzerinde P3-P4 pozisyonu ve aEEG amplifikatörüne bağlı. AEEG amplifikatörü, sırayla, aEEG bilgilerini toplamak ve analiz etmek için EEG yazılımı olan bir klinik tablet bilgisayara bağlandı. Kayıtlar, baş baş araştırmacı ve iki bağımsız gözden geçiren (kör) tarafından arka plan izi ve artefakt açısından incelendi. Veri kalitesi için önceden tanımlanmış kriterler, hareket artefaktları ve yazılım empedans bildirimleri olarak ayarlandı. Anketler, kabul edilebilirlik ve kullanım kolaylığı açısından sağlık personeli ve ebeveynler tarafından doldurulmuştur.

Giriş

Doğum sırasında beyne oksijen iletiminin veya kan akışının bozulması beyin hasarına (hipoksik iskemik ensefalopati; HIE). Bu, zamanında doğan bebeklerde önde gelen bir ölüm ve sakatlık nedenidir¹. HİE'nin dünya çapında 1000 doğumda 2 insidansına sahip olduğu bildirilmektedir ve bu oranın düşük ila orta gelirli ülkelerde daha yüksek olması muhtemeldir. Batı Avustralya'da, her yıl HİE klinik tanısı alan yaklaşık 50 bebek doğmaktadır (2022'de 32308 canlı doğum, 1000'de yaklaşık 1,5 insidans²).

HİE, doğum koşullarına, bebeğin kan asit dengesindeki değişikliklere (doğumdan sonra göbek kordonundan veya bebekten) ve nörolojik durumdaki değişikliklere dayanan kriterlerle teşhis edilir³. Orta veya şiddetli HİE'nin tedavisi 33-34 ° C'lik tüm vücut hipotermisidir. Bu ne kadar erken başlanırsa, bebeğin nörolojik sonucuna olan faydası o kadar büyük olur ^3,4,5. Genliğe entegre EEG (aEEG), birçok bölgede yalnızca üçüncül merkezlerde mevcut olan değerlendirme ve izlemenin önemli bir parçasıdır. Elektrotlar (EEG güvenlik DIN konektörü veya 1,5 mm çapında pimli DIN 42802) beyin elektriksel aktivitesini ölçmek ve kaydetmek için kafa derisine yerleştirilir. Elektrotlar daha sonra bir amplifikatöre bağlanır ve bu da beyin dalgası aktivitesini görüntülemek ve kaydetmek için bir klinik tablet bilgisayara bağlanır. aEEG, beyin dalgası aktivitesi hakkında bilgi sağlayabilir ve HİE^6'nın teşhisine yardımcı olmak için kullanılabilir. Nörolojik muayene ve aEEG kombinasyonu, orta veya şiddetli HİE ^7,8,9 olan bebekleri tanımlama yeteneğini artırabilir.

Batı Avustralya Yenidoğan Acil Nakil Servisi (NETS WA), yılda yaklaşık 1100 hasta bebeğe yoğun bakım taşımacılığı sağlamaktadır. Yerel hastanelerdeki sağlık personeli, ücretsiz bir telefon numarası aracılığıyla NETS WA ile iletişime geçebilir ve nakil talebinde bulunmak için bir yenidoğan uzmanı doktor ve hemşire ile konferans görüşmesi yoluyla hemen bağlanır. NETS ekibi, özel bir karayolu ambulansı veya özel olarak inşa edilmiş bir yoğun bakım taşıma ekipmanı karyolasına sahip sabit kanatlı uçaklarla seyahat eder. Nakil ekibi sevk eden hastaneye vardığında bebek değerlendirilir ve tedaviye devam edilir veya artırılır. Ekip daha sonra bebeği eyalet başkentindeki (Perth) üçüncü basamak bir yenidoğan yoğun bakım ünitesine (NICU) transfer ediyor. Batı Avustralya'da, sevk eden hastaneler ve merkezi uzman hizmetleri¹⁰ (maksimum 1381 mil mesafe) arasındaki mesafeler nedeniyle, aEEG doğumdan sonra birkaç saat boyunca uygulanmayabilir ve bu da tedavide gecikmeye neden olabilir.

Yoğun bakım ünitesi için birçok monitörizasyon sistemi tasarlanmıştır, ancak büyüklükleri ve güç gereksinimleri nedeniyle taşıma ortamı için pratik değildirler. Koğuş tabanlı ekipman, taşıma ortamında yetersiz kaliteli veri kaydedebilecek hareket artefaktlarına eğilimlidir. Öncelikle evde hastalar tarafından giyilmek üzere tasarlanan ayaktan EEG amplifikatör teknolojisi, EEG algılama yazılımı ile bir bilgisayar tabletine bağlanabilir ve taşıma sırasında yeni doğmuş bir bebeğe uygulanabilir¹¹. Bu, yenidoğan nakil ekibi tarafından HİE şüphesi olan bir bebeğe taşınabilir. Yazılım, taşınabilir bir internet uplink ve web tabanlı görüntüleyici aracılığıyla uzaktan görüntülenebilir. Şu anda, aEEG'nin taşıma ortamındaki uygunluğu veya okunabilirliği hakkında herhangi bir rapor bulunmamaktadır.

HİE'li bebeklerin taşınmasında aEEG'nin uygulanması ve izlenmesi daha önce bildirilmemiştir ve kullanımı için mevcut protokoller yoktur. Ulaşım ortamında fizibiliteyi veya faydayı destekleyecek hiçbir kanıt yoktur. Yenidoğan transportunda aEEG kullanımı için bir protokol sunuyoruz. Doğumdan sonra transport gerektiren HİE'li bebeklerde aEEG'nin uygulanabilir olup olmadığını ve okunabilir klinik bilgi sağlayıp sağlayamayacağını değerlendirmeyi amaçlar.

Protokol

Çalışma, Çocuk ve Ergen Sağlığı Servisi (CAHS) İnsan Araştırmaları Etik Komitesi (HREC, Onay Numarası RGS0000004988) tarafından onaylandı ve Helsinki Bildirgesi'nin ilkelerine bağlı kaldı.

1. Çalışmaya dahil edilmek üzere hastaların belirlenmesi

1. Sevk sırasında, bebeğin çalışmaya kaydolmaya uygun olup olmadığını belirleyin. Nakil gerektiren HİE şüphesi olan herhangi bir bebek çalışma için uygundur.
2. Şüpheli HİE bebeklerini tanımlamak için standartlaştırılmış tanı kriterlerini¹² kullanın:
   1. Gebelik yaşının >35 hafta olup olmadığını kontrol edin.
   2. Doğumdan <6 saat sonra olup olmadığını kontrol edin.
   3. Aşağıdaki dört kriterin varlığıyla tanımlanan asfiksi kanıtını kontrol edin:
      1. HİE ile sonuçlanabilecek herhangi bir akut perinatal olay olup olmadığını kontrol edin (ör., plasenta dekolmanı, kordon prolapsusu, ciddi FHR anormalliği).
      2. Apgar skorunun 10 dakikada <6 olup olmadığını veya 10 dakikalık yaşta pozitif basınçlı ventilasyon +/- göğüs kompresyonları ile resüsitasyon ihtiyacının devam edip etmediğini kontrol edin.
      3. Doğumdan sonraki 60 dakika içinde kordon pH'ının <7.0 veya BE'nin >12 mmol/L olup olmadığını kontrol edin (gaz yapabiliyorsa).
      4. Kordon pH'ı mevcut değilse, doğumdan sonraki 60 dakika içinde arteriyel pH'ın <7.0 veya BE'nin >12 mmol/L olup olmadığını kontrol edin (gaz yapabiliyorsa).

2. Ebeveynlerden izin alınması

1. Varışta, cihazın kullanımı için sözlü onay ve kullanımının kabul edilebilirliği hakkında bir anket için ebeveynlere başvurun.
2. Bilgilendirilmiş onam için gerekli tüm bilgileri içeren ebeveyn bilgi sayfasını sağlayın.
3. Ebeveyn(ler)in bilgileri anladığından ve herhangi bir soru sorma fırsatına sahip olduğundan emin olun.
4. Sözlü onaydan sonraki 72 saat içinde yazılı onay alın.

3. Nakil doktoru ve hemşireden izin alınması

1. Nakil doktoru ve hemşiresinden, nakilde aEEG kullanma deneyimleri hakkında anketler göndermeleri için izin isteyin.

4. aEEG uygulaması

1. AEEG elektrot pimlerini standart yönergelere göre bebeğin kafa derisine^{yerleştirin 13}.
2. Anatomik işaretleri ölçün ve bulun: Sagital sütür ve kulak tragusu.
3. Elektrot ölçüm bandını (Şekil 1) kafaya dikey olarak ve yüze paralel olarak hizalayın.
4. Konumlandırma yardımcısındaki harfleri/sembolleri her iki konumda da aynı harf/sembol olana kadar eşleştirin (Şekil 1).
5. Bantın her iki tarafında bir cerrahi kalemle pozisyonları işaretleyin (Şekil 2).
   1. Saçın doğal olarak ayrılmasına izin verin veya steril su ve çubuklu çubuklar kullanarak işaretli konumdan dikey olarak ayırın. Gazlı bezle kurulayın.
   2. Cildi %1 klorheksidin/alkollü çubuklarla temizleyin ve kurumasını bekleyin.
   3. Cildi sıkıca tutun ve iğneyi sensör kablosu yukarı bakacak şekilde 30° açıyla sokun.
   4. Subdermal iğne elektrodunu steristrips ve Chevron yöntemi¹⁴ kullanarak yerine sabitleyin (Şekil 3).
   5. Diğer iğne yerleştirmeleri için önceki adımları tekrarlayın.
   6. Saç derisi çok kıllıysa, iğne yerleştirme bölgesinin çevresinde cilt hazırlama çubukları kullanın ve bantlamadan önce kurumasını bekleyin.
   7. İğneleri ve telleri aynı yöne doğrultun.
   8. Referans elektrodunu göğsün üzerine (ön veya arka), omzun arkasına veya boynun ense bölgesine yerleştirin.
6. C3/C4 ve P3/P4 konfigürasyonlarını kullanarak elektrotları aEEG amplifikatörüne bağlayın (bkz. Şekil 4).

5. EEG amplifikatörü ve tabletin kurulması

1. Amplifikatörü bir ethernet kablosu kullanarak tablet bilgisayara bağlayın; bağlantılara genel bir bakış Şekil 5'te görülebilir.
2. Tableti açın ve oturum açın.
3. Acquire Pro uygulamasına girin. Varsayılan yenidoğan konfigürasyonu otomatik olarak uygulanacaktır.
4. Varsayılan empedans ayarlarını 5 KΩ'dan 10 KΩ'a değiştirin.
5. Kaydı Başlat'a basın, otomatik olarak bir hasta kimliği oluşturulacaktır.
6. Canlı izi gözlemlemek için EEG sekmesine basın.
7. Klinik tableti karyolaya sabitleyin. Bebeği bir Mansell neokotunda veya bir Voyager taşıma kuvözünde taşıyın (Şekil 6 ve Şekil 7). Tabletin bebek karyolası üzerindeki konumu, taşıma sırasında hangi karyolanın alındığına bağlıdır (bkz. Şekil 8).
8. Uçak kullanıyorsanız, tableti bebek karyolasından çıkarın ve elinizde tutun.

6. Taşıma sırasında aEEG izleme.

1. Taşıma sırasında, tablet yazılımında artefakt, klinik değişiklik veya nöbete katkıda bulunabilecek herhangi bir hareketi not edin. Nöbet, hasta bakımı, yükleme/boşaltma, kalkış ve iniş gibi önemli olayları etiketlemek için tablet üzerinde basılabilen düğmeleri kullanın.
2. Nöbetler gibi sürekli klinik olaylar için, meydana geldikleri süre boyunca bir etiket eklenecektir. Etkinlik bittiğinde düğmeye ikinci kez basın. Sürekli olmayan olaylarda, zaman damgası için düğmeye yalnızca bir kez basın.
3. Alıcı hastaneye varışta bebeği yoğun bakım yatağına transfer edin. Kafa derisi elektrotlarını çalışma amplifikatöründen ayırın ve bunları NICU aEEG monitörüne aktarın, burada kayda birim protokol başına devam edilebilir.
   NOT: Tedavi eden klinisyenler aEEG izine karşı kör olmalı ve izlere dayanarak akut kararlar verilmemelidir.

7. Verilerin yorumlanması

1. Elektroensefalograma ek olarak demografik ve ulaşım bilgilerini kaydedin.
2. Centrum uygulamasını kullanarak aEEG izlerini indirin.
3. AEG izlerinin CPI ve yenidoğan aEEG okuma konusunda 5-20 yıl arasında deneyime sahip iki bağımsız değerlendirici tarafından gözden geçirildiğinden emin olun.
4. Değerlendiricileri klinik bilgilere ve izlere karşı kör edin.
5. İzlemeleri 15 dakikalık segmentlere ayırın ve yapı segmentlerinin sayısını gözden geçirin. Üç 'uzmandan' ikisi aynı fikirdeyse, izin bir bölümü bir eser olarak kabul edilir. Hareket artefaktının meydana geldiği söylenen 100 μV'luk keyfi bir değer seçilmiştir.
6. C3-C4 elektrotlarından her izden 8 Hz hızında ham verileri indirin.
   NOT: Empedans (Z), akım akışının direncidir ve cilt elektrot yerleşiminin ve kurşun hareketi artefaktının kalitesini ölçer. Düşük, eşit ve kararlı empedans, optimum aEEG sağlar. Yazılım sistemi, empedansı >10 KΩ olarak ayarlanmış ayrı bir bildirim olarak kaydeder. Her iz için büyüklük ve sayı kaydedilir.
7. Nakliyeden sonra bir elektronik veri yakalama tablet uygulaması kullanarak personel ve veli anketlerini tamamlayın.
   NOT: Çalışma, HİE şüphesi olan 20 hastadan veri toplamayı ve toplamayı amaçlamaktadır.

8. Analiz

1. Medyan (çeyrekler arası aralık; IQR) olarak adlandırılır.
2. Yapıtı, toplam izlemenin yüzdesi olarak sunun. Hareket artefaktını ortalama (standart sapma; SD) toplam izlemenin yüzdesi.
3. Z'yi ortalama sayı (aralık) ve Z büyüklüğünü medyan (IQR) olarak kiloohm (KΩ) olarak sunun.
4. İzleri, zamanın %80'inde Z'den arındırılmış ve olmayan toplam ve hareket artefaktları olarak tanımlayın.
   NOT: Bu metodolojide sunulan temsili sonuçlar, medyan ve çeyrekler arası aralık ve medyanların Mann-Whitney U testi kullanılarak karşılaştırılması olarak ifade edilir.

Sonuçlar

1^Eylül 2022 ile^{5 Haziran} 2023 arasında, Batı Avustralya'da olası HIE ile 25 bebek nakledildi ve dahil edilmeye hak kazandı. Toplamda, 20 bebek kabul edildi, işe alındı ve nakilleri sırasında başarılı bir şekilde aEEG uygulandı. Toplam 5 hasta işe alınmadı ve 3'ü onam için kaçırıldı. Bir durumda, cihaz otomatik bir yazılım güncellemesi başlatmıştı ve kullanılamaz durumdaydı; bir vakada, bebek HİE riski altında değildi ve işe alım için uygun görülmedi. 20 bebe?...

Tartışmalar

Bu yeni çalışma, doğumdan hemen sonra nakil gerektiren HİE şüphesi olan bebeklerde aEEG'nin uygulanmasını ve erken veri elde edilmesini açıklamaktadır. Neonatal transport sırasında aEEG uygulaması daha önce bildirilmemiştir. aEEG, Brezilya'da telesağlık nörokritik bakım konsültasyonu kapsamında uzaktan izleme ve Pediatrik ED^15,16 gibi yeni koşullar altında kullanılmıştır.

AEEG iğnesi uygulaması, 'statik' ...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Stratus EEG Centrum, Acquire Pro Software for Microsoft Windows	Stratus Software Solutions LLC Kvikna Medical Lyngháls 9 110 Reykjavik Iceland	Version 4.2
Trackit T4PCU24+8	Lifelines Neuro 7 Clarendon Court Over Wallop StockBridge Hants, UK	SN: T4-170046 Issue: 4 C169
Ultra Subdermal Needle Electrode	Natus 3150 Pleasant View Road Middleton WI 53562 USA	019-476600	14 mm x 0.38 mm SST Needle DIN 42802 connector