EEG integrado à amplitude em bebês com risco de encefalopatia hipóxico-isquêmica: um estudo de viabilidade em transporte rodoviário e aéreo na Austrália Ocidental

Resumo

Aqui, apresentamos um estudo de viabilidade para avaliar um sistema portátil de registro de eletroencefalograma integrado à amplitude (aEEG) durante o transporte de bebês com suspeita de encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI).

Resumo

Lactentes em risco de EHI requerem identificação precoce e início de hipotermia terapêutica (HT). O tratamento precoce com HT está associado a melhores resultados. O aEEG é frequentemente usado ao tomar a decisão de iniciar HT. Como isso geralmente é limitado a centros terciários, o HT pode ser atrasado se o bebê precisar de transporte para um centro que o forneça. Nosso objetivo foi fornecer um método para a aplicação de eletroencefalograma integrado em amplitude (aEEG) e determinar a viabilidade de adquirir informações clinicamente significativas durante o transporte. Todos os lactentes ≥35 semanas, com risco de EHI no momento do encaminhamento, foram elegíveis para inclusão. Os eletrodos do couro cabeludo foram colocados no C3-C4; P3-P4 no couro cabeludo do lactente e conectado ao amplificador de aEEG. O amplificador de aEEG foi, por sua vez, conectado a um tablet clínico com software de EEG para coletar e analisar informações de aEEG. As gravações foram revisadas pelo investigador principal e dois revisores independentes (cegos) quanto ao rastreamento de antecedentes e artefatos. Critérios predefinidos para qualidade de dados foram definidos para artefatos de movimento e notificações de impedância de software. As pesquisas foram respondidas pela equipe de saúde e pelos pais quanto à aceitabilidade e facilidade de uso.

Introdução

O fornecimento de oxigênio ou o fluxo sanguíneo para o cérebro prejudicado no momento do nascimento podem causar lesão cerebral (encefalopatia hipóxico-isquêmica; HIE). Esta é uma das principais causas de morte e incapacidade em bebês nascidos a termo¹. A HIE tem uma incidência mundial de 2 por 1000 partos, o que provavelmente é maior em países de baixa e média renda. Na Austrália Ocidental, aproximadamente 50 bebês nascem a cada ano com diagnóstico clínico de HIE (32308 nascidos vivos em 2022, uma incidência de aproximadamente 1,5 por 1000²).

A EHI é diagnosticada com critérios baseados nas circunstâncias do nascimento, alterações no equilíbrio ácido sanguíneo do bebê (do cordão umbilical ou do bebê após o nascimento) e alterações no estado neurológico³. O tratamento para EHI moderada ou grave é a hipotermia de corpo inteiro de 33-34 °C. Quanto mais cedo isso for iniciado, provavelmente maior será o benefício para o resultado neurológico do bebê ^3,4,5. O EEG integrado à amplitude (aEEG) é uma parte essencial da avaliação e monitoramento, que em muitas regiões só está disponível em centros terciários. Eletrodos (conector DIN de segurança EEG ou DIN 42802 com pino de 1,5 mm de diâmetro) são inseridos no couro cabeludo para medir e registrar a atividade elétrica cerebral. Os eletrodos são então conectados a um amplificador, que por sua vez é conectado a um tablet clínico para exibir e registrar a atividade das ondas cerebrais. O aEEG pode fornecer informações sobre a atividade das ondas cerebrais e ser usado para auxiliar no diagnóstico de EHI⁶. A combinação de exame neurológico e aEEG pode aumentar a capacidade de identificar lactentes com EHI moderada ou grave ^7,8,9.

O Serviço de Transporte de Emergência de Recém-nascidos da Austrália Ocidental (NETS WA) fornece transporte de terapia intensiva para aproximadamente 1100 bebês doentes por ano. A equipe de saúde dos hospitais locais pode entrar em contato com a NETS WA por meio de um número de telefone gratuito e é imediatamente conectada por meio de uma teleconferência com um médico e enfermeiro especialista em neonatal para solicitar uma transferência. A equipe do NETS viaja em ambulância rodoviária especializada ou aeronave de asa fixa com um berço de equipamento de transporte de terapia intensiva construído para esse fim. Na chegada da equipe de transporte ao hospital de referência, o bebê é avaliado e o tratamento é continuado ou escalado. A equipe então transfere o bebê para uma unidade de terapia intensiva neonatal terciária (UTIN) na capital do estado (Perth). Na Austrália Ocidental, devido às distâncias muitas vezes grandes entre hospitais de referência e serviços especializados centralizados¹⁰ (uma distância máxima de 1381 milhas), o aEEG pode não ser aplicado por até muitas horas após o nascimento, levando a um atraso no tratamento.

Muitos sistemas de monitoramento foram projetados para a unidade de terapia intensiva, mas devido ao seu tamanho e necessidade de energia, eles são impraticáveis para o ambiente de transporte. Equipamentos baseados em enfermarias são propensos a artefatos de movimento, que podem registrar dados de qualidade insuficientes no ambiente de transporte. A tecnologia de amplificador de EEG ambulatorial, projetada principalmente para ser usada por pacientes em casa, pode se conectar a um tablet de computador com software de detecção de EEG e ser aplicada a um recém-nascido durante o transporte¹¹. Isso pode ser transportado pela equipe de transporte neonatal para um bebê com suspeita de HIE. O software é capaz de ser visualizado remotamente por meio de um uplink portátil de internet e visualizador baseado na web. Atualmente, não há relatos sobre a adequação ou legibilidade do aEEG no ambiente de transporte.

A aplicação e o monitoramento do aEEG no transporte de lactentes com EIH não foram relatados anteriormente, e não existem protocolos existentes para seu uso. Não há evidências para apoiar a viabilidade ou utilidade no ambiente de transporte. Apresentamos um protocolo para uso de aEEG no transporte neonatal. O objetivo é avaliar se o aEEG em bebês com EIC que necessitam de transporte após o nascimento é viável e pode fornecer informações clínicas legíveis.

Protocolo

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos (HREC, Número de Aprovação RGS0000004988) do Serviço de Saúde da Criança e do Adolescente (CAHS) e aderiu aos princípios da Declaração de Helsinque.

1. Identificação dos pacientes para inclusão no estudo

1. No momento do encaminhamento, determine a elegibilidade do bebê para ser inscrito no estudo. Qualquer criança com suspeita de HIE que necessite de transporte é elegível para o estudo.
2. Use os critérios diagnósticos padronizados¹² para identificar bebês suspeitos de EHI:
   1. Verifique se a idade gestacional é de >35 semanas.
   2. Verifique se é <6 h após o nascimento.
   3. Verifique se há evidências de asfixia, conforme definido pela presença dos quatro critérios a seguir:
      1. Verifique se há algum evento perinatal agudo que possa resultar em EHI (por exemplo, descolamento da placenta, prolapso do cordão, anormalidade grave da FCF).
      2. Verifique se o índice de Apgar é <6 em 10 min ou se há necessidade contínua de ressuscitação com ventilação com pressão positiva +/- compressões torácicas aos 10 min de idade.
      3. Verifique se o pH do cordão é <7,0 ou se o BE é >12 mmol/L dentro de 60 minutos após o nascimento (se for capaz de fazer gases).
      4. Se o pH do cordão não estiver disponível, verifique se o pH arterial é <7,0 ou se o BE é >12 mmol/L dentro de 60 minutos após o nascimento (se for capaz de produzir gases).

2. Obtenção do consentimento dos pais

1. Na chegada, aborde os pais para obter consentimento verbal para o uso do dispositivo e uma pesquisa sobre a aceitabilidade de seu uso.
2. Forneça a folha de informações dos pais, que contém todas as informações necessárias para o consentimento informado.
3. Certifique-se de que os pais entendam as informações e tenham a oportunidade de fazer perguntas.
4. Obtenha consentimento por escrito dentro de 72 h após o consentimento verbal.

3. Solicitando consentimento do médico e enfermeiro de transporte

1. Solicite o consentimento do médico e da enfermeira de transporte para enviar pesquisas sobre sua experiência com o uso de aEEG no transporte.

4. Aplicação de aEEG

1. Insira os pinos do eletrodo de aEEG no couro cabeludo do bebê de acordo com as diretrizes padrão¹³.
2. Meça e localize os pontos de referência anatômicos: sutura sagital e tragus da orelha.
3. Alinhe a fita métrica do eletrodo (Figura 1) verticalmente na cabeça e paralelamente à face.
4. Combine as letras/símbolos no auxílio de posicionamento até a mesma letra/símbolo em ambos os locais (Figura 1).
5. Marque as posições com uma caneta cirúrgica em cada lado da fita (Figura 2).
   1. Deixe o cabelo se separar naturalmente ou separe-o verticalmente longe da posição marcada usando água estéril e cotonetes. Seque com gaze.
   2. Limpe a pele com cotonetes de clorexidina/álcool a 1% e deixe secar.
   3. Segure a pele firmemente e insira a agulha em um ângulo de 30°, com o fio do sensor para cima.
   4. Prenda o eletrodo da agulha subdérmica no lugar usando esteristrips e o método Chevron¹⁴ (Figura 3).
   5. Repita as etapas anteriores para as outras inserções de agulha.
   6. Se o couro cabeludo for muito peludo, use cotonetes de preparação de pele ao redor do local de inserção da agulha e deixe secar antes da bandagem.
   7. Aponte as agulhas e os fios na mesma direção.
   8. Coloque o eletrodo de referência no tórax (anterior ou posterior), na parte de trás do ombro ou na região da nuca.
6. Conecte os eletrodos ao amplificador aEEG usando as configurações C3/C4 e P3/P4 (consulte a Figura 4).

5. Configurando o amplificador e o tablet EEG

1. Conecte o amplifier ao tablet usando um cabo ethernet; uma visão geral das conexões pode ser vista na Figura 5.
2. Ligue o tablet e faça login.
3. Entre no aplicativo Acquire Pro . A configuração neonatal padrão será aplicada automaticamente.
4. Altere as configurações padrão de impedância de 5 KΩ para 10 KΩ.
5. Pressione Iniciar gravação e um ID do paciente será criado automaticamente.
6. Pressione a guia EEG para observar o traço ao vivo.
7. Prenda o comprimido clínico ao berço. Transporte o bebê em uma incubadora de neocotiledônea Mansell ou Voyager (Figura 6 e Figura 7). A localização do comprimido no berço depende de qual berço é levado no transporte (veja a Figura 8).
8. Se estiver usando uma aeronave, desmonte o tablet da cama e segure-o nas mãos.

6. Monitorização do aEEG durante o transporte.

1. Durante o transporte, observe quaisquer movimentos que possam contribuir para artefatos, alterações clínicas ou convulsões no software do tablet. Use botões que podem ser pressionados no tablet para rotular eventos importantes, incluindo convulsão, atendimento ao paciente, carga/descarga, decolagem e pouso.
2. Para eventos clínicos contínuos, como convulsões, um rótulo será adicionado durante a sua ocorrência. Quando o evento terminar, pressione o botão uma segunda vez. Para eventos não contínuos, pressione o botão apenas uma vez para obter um carimbo de data/hora.
3. Na chegada ao hospital receptor, transfira o bebê para o leito de terapia intensiva. Desconecte os eletrodos do couro cabeludo do amplificador de estudo e transfira-os para o monitor aEEG da UTIN, onde a gravação pode ser continuada por protocolo de unidade.
   NOTA: Os médicos assistentes devem estar cegos para o traçado de aEEG e decisões agudas não devem ser tomadas com base nos traços.

7. Interpretação dos dados

1. Registre informações demográficas e de transporte, além do eletroencefalograma.
2. Baixe os traços de aEEG usando o aplicativo Centrum.
3. Certifique-se de que os traços de aEEG sejam revisados pelo CPI e dois avaliadores independentes com entre 5 e 20 anos de experiência na leitura de aEEG neonatal.
4. Cegar os avaliadores para as informações clínicas e rastreamentos.
5. Separe os rastreamentos em segmentos de 15 minutos e revise o número de segmentos de artefato. Um segmento do traço é considerado um artefato se dois dos três 'especialistas' concordarem. Um valor arbitrário de 100 μV foi escolhido no qual o artefato de movimento ocorre.
6. Baixe dados brutos de cada traço a uma taxa de 8 Hz dos eletrodos C3-C4.
   NOTA: A impedância (Z) é a resistência do fluxo de corrente e mede a qualidade da colocação do eletrodo da pele e do artefato de movimento do eletrodo. A impedância baixa, igual e estável garante um aEEG ideal. O sistema de software registra a impedância como uma notificação discreta definida em >10 KΩ. A magnitude e o número são registrados para cada traço.
7. Preencha pesquisas com funcionários e pais após o transporte usando um aplicativo eletrônico de captura de dados para tablet.
   NOTA: O estudo tem como objetivo recrutar e coletar dados de 20 pacientes com suspeita de EHI.

8. Análise

1. Registre e apresente descritivos demográficos, de transporte e de EEGa usando mediana (intervalo interquartil; IQR).
2. Apresente o artefato como uma porcentagem do rastreamento total. Descreva o artefato de movimento como a média (desvio padrão; DP) por cento do traço total.
3. Apresente Z como um número médio (intervalo) e a magnitude Z como mediana (IQR) como quiloohms (KΩ).
4. Defina traços como artefatos totais e de movimento livres e ausentes de Z 80% do tempo.
   NOTA: Os resultados representativos apresentados nesta metodologia são expressos como mediana e intervalo interquartil e comparação de medianas usando o teste U de Mann-Whitney.

Resultados

Entre^1º de setembro de 2022 e^{5 de junho} de 2023, 25 bebês foram transportados na Austrália Ocidental com possível HIE e eram elegíveis para inclusão. Do total, 20 bebês foram consentidos, recrutados e tiveram um EEG aplicado com sucesso durante o transporte. Um total de 5 pacientes não foram recrutados e 3 foram perdidos para consentimento. Em um caso, o dispositivo havia iniciado uma atualização automática de software e estava inutilizável; em um caso, o bebê não corria risco de HIE e...

Discussão

Este novo estudo descreve a aplicação e aquisição precoce de dados de aEEG em bebês com suspeita de EHI que necessitam de transporte logo após o nascimento. A aplicação de aEEG durante o transporte neonatal não foi relatada anteriormente. O aEEG tem sido usado em novas circunstâncias, como o monitoramento remoto sob consulta de cuidados neurocríticos de telessaúde no Brasil e o pronto-socorro pediátrico^15,16.

A aplicação...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Stratus EEG Centrum, Acquire Pro Software for Microsoft Windows	Stratus Software Solutions LLC Kvikna Medical Lyngháls 9 110 Reykjavik Iceland	Version 4.2
Trackit T4PCU24+8	Lifelines Neuro 7 Clarendon Court Over Wallop StockBridge Hants, UK	SN: T4-170046 Issue: 4 C169
Ultra Subdermal Needle Electrode	Natus 3150 Pleasant View Road Middleton WI 53562 USA	019-476600	14 mm x 0.38 mm SST Needle DIN 42802 connector