Bu video, pankreas kanseri için pankreatoduodenektomiye robotik bir yaklaşımı göstermektedir. Robotik pankreatoduodenektomi son yıllarda oldukça standartlaştırılmıştır ve sağ hepatik arteri değiştirilenler de dahil olmak üzere pankreas kanserli seçilmiş hastalarda kullanılabilir. Bu çalışmada, sağ hepatik arterin değiştirilmesi durumunda pankreatikoduodenektomiyi rezeke eden robotik pilor halkası tanımlanmakta ve gösterilmektedir.
58 yaşında kadın hasta, malignite şüphelisi olarak 1.7 santimetre periampuller kitle bulgusu ile başvurdu. Preoperatif BT taramasında uzak metastaz veya lenf nodu tutulumu saptanmadı. Preoperatif tetkik, BT taramasının değerlendirilmesi ve deneyimin ilerlemesi sırasında genişletilebilen göreceli kontrendikasyonların kontrolünden oluşur.
Bu, değiştirilen sağ hepatik arter de dahil olmak üzere hepatik vaskülatürün 3D rekonstrüksiyonudur. Kırmızı renkte arteriyel sistemdir. Sarı renkte, pankreas kanalı.
Yeşil renkte, biliyer sistem. Mavi, portal sistem ve beyaz renkte pankreas dokusu. Hastayı sırtüstü 20 ila 30 derece ters Trendelenburg pozisyonuna yerleştirin, sağ kol alçaltılmış ve sol kol alt ekstremiteye kaçırılmış olarak 20 ila 30 derece sola eğim Fransız pozisyonunda ayrılır.
10 ila 12 milimetre cıvaya kadar CO2 pnömoperitoneum basıncını indüklemek için Palmer'ın noktasına bir Veress iğnesi yerleştirin. Görme portunu ikinci 12 milimetre portu ve dört robotik portun tümünü işaretli pozisyonların altına yerleştirin, ardından metastaz için tam tanısal laparoskopi yapın. Şimdi duodenal mobilizasyon ile rezeksiyon aşaması başlatılmaktadır.
Duodenumun en distal kısmını ve jejunumun ilk kısmını serbest bırakmak için Treitz ligamentinin sol tarafını parçalara ayırın, ardından yükselen kolonu harekete geçirin. Şimdi robotu trokarlara yerleştiriyoruz. Mide, gastrokolik ligamentin gastroepiploik pedikülün yaklaşık 2 santimetre altına bölünmesiyle omental bursayı açmak için kraniyal olarak geri çekilir.
Hepatik fleksura doğru mobilizasyona devam edin. Kol 1, Kocher'in manevrasını kolaylaştırmak için mideyi ve duodenumu hastanın soluna geri çeker. Bundan sonra, proksimal jejunum, doğrusal bir zımba ile işlem gördüğü Treitz defektinin bağı boyunca geri çekilir.
Bundan sonra, duodenum pankreas şapkasından künt bir damar sızdırmazlık cihazı ile ayrılır. Şimdi sağ gastrik arter mobilize edilir, kırpılır ve işlem görür. Mide işlem görmeden önce nazogastrik tüpü geri çekmek için özel dikkat gösterilir.
Şimdi duodenum harekete geçirildiğine göre, bir portal diseksiyonu başlatıyoruz. Giriş istasyonu 8a tanımlanır, mobilize edilir ve bir ekstraksiyon torbasında çıkarılır. Daha sonra değiştirilen sağ hepatik arter ve gastroduodenum arter iskeletleştirilir.
Damar halkaları, geri çekme aracı olarak tüm yapıların etrafına yerleştirilir. Ortak hepatik kanal işlem görür. Bu, soğuk makas veya vasküler bir zımba ile yapılabilir.
Burada, sağ hepatik arteri değiştirmek için etrafa bir damar halkası yerleştirilir. Bu olguda, daha iyi maruz kalma sağlamak için kalıntı kistik kanal işlem yapıldı. Şimdi arteriyel anatomi, gastroduodenal arterin kelepçe testi ile doğrulanabilir.
Bundan sonra, gastroduodenal arteri vasküler lineer bir zımba ile transekte edin ve proksimal güdüğe iki ek metal klips yerleştirin. Pankreas boynu artık mobilize edilebilir ve işlem görebilir. İlk olarak, pankreasın alt sınırı açığa çıkar.
Bu, pankreas ve superior mezenterik ven arasında geniş bir tünelin başlangıcını oluşturur. Bu tünel boyunca, pankreas bir damar halkası ile daire içine alınır ve kol 1 ile kraniyal olarak geri çekilir. Pankreas diyatermik makasla diseke edilir, ancak diatermi ile pankreas kanalına çok yakın olmayan bir yerde dikkatli olunur.
Pankreas boynunun işleminden sonra, uncinate işlemi harekete geçirilebilir. Ditermi kancasını kullanarak üstün mezenterik venin tüm merkezi tarafını pankreas boynundan uncinate işlemine kadar mobilize edin. Doğru gastro-epiploik veni ve potansiyel olarak sağ kolonik veni tanımlamak için özel dikkat gösterin.
Şimdi superior mezenteri arter boyunca diseksiyona başlıyoruz. Robotik kol 1, uncinate işlemine yakın duodenumu hastanın sağ alt çeyreğine geri çeker. Daha sonra künt uçlu damar sızdırmazlık cihazı kullanarak pankreas başı ile superior mezenterik arter arasında diseksiyon yapıyoruz.
Burada, değiştirilen sağ hepatik arterin kökenini tanımlıyoruz. Bir port venin arkasındaki lenf düğümleri ve sağ hepatik arterin ayrı ayrı diseke edilmesi gerekebilir. Örnek ve lenf düğümleri, daha sonra karnın sağ alt çeyreğine yerleştirilen büyük bir endobag içine yerleştirilir.
Şimdi numune serbest bırakıldığına göre, yeniden yapılanma aşamasını başlatıyoruz. İlk damarı ucuyla Winslow'un forameninden yeniden konumlandırın. Şimdi pankreatiko-jejunostomi ve hepatiko-jejunostomi için hazırız.
İlk olarak, jejunal döngüyü konumlandırırız. Daha sonra modifiye Blumgart tekniğine göre kanaldan mukozaya yöntemi ile iki kat halinde uçtan uca pankreatiko-jejunostomi yapıyoruz. Üç ipek yatak dikişi yerleştirin.
Her iki ucunu robotik kolla tutarak, anastomoz için daha iyi pozlama sağlayabiliriz. Şimdi pankreas kanalına bir stent yerleştiriyoruz ve yatak dikişlerini aşağıya bağlıyoruz. Kanaldan mukozaya sütürlerin hazırlanmasında enterotomi yapıyoruz.
Şimdi arkaya üç ila beş dikiş yerleştiriyoruz ve her iki ucu da kol 1 ile geri çekiyoruz. Pankreas kanalı stent, ön dikişler yerleştirildiğinde kanalın yanlışlıkla kapanmasını önlemek için yeniden konumlandırılır. Şimdi üç ila beş ön dikiş yerleştirin, optimum maruz kalmaya izin vermek için daha sonra bağlayın.
Şimdi daha önce arka yatak tabakası için kullanılan üç ipek sütürü alın ve bunları pankreatiko-jejunostominin ön arka tabakası için kullanın. Pankreası jejunum ile üst üste bindirmeyi hedefleyin. Dikişi jejunumdan köşelerde eğik bir yönde ve ortadaki yanal yönde sürün ve anastomozu tamamlamak için bunları bağlayın.
Şimdi pankreatiko-jejunostomi ve hepatiko-jejunostomi arasında 10 santimetre jejunum konumlandırın. Enterotomi yapmak için monopolar kavisli makas kullanın. İlk dikenli dikişi saat yedi pozisyonunda sabitleyin.
Dikişin ilk santimetresinde kanca bulunmaması nedeniyle demirleme sırasında dikişi iki kez çalıştırın. Bu sütürü kol 1'de retraksiyon dikişi olarak kullanın. Ardından, arka sıra için diğer dikişi saat üçe doğru çalıştırın.
Son olarak, ön sıra için dikişi saat üçe doğru çalıştırın ve anastomozu tamamlamak için iki dikenli dikişi bağlayın. Dikenli dikişlerin sadece kalın safra kanalı duvarında kullanılmasını tavsiye ettik. Dikenli dikiş üzerindeki kancalar ince bir safra kanalı duvarına zarar verebilir ve delebilir.
Daha sonra olası bir bağırsak sızıntısını kontrol etmek için hepatiko-jejunostomi anastomozlarına bir gazlı bez yerleştirin. Şimdi açık gastrojejunostomiye hazırlanıyoruz ve örneği çıkarıyoruz. 60 santimetrelik bir dikiş takın ve hepatiko-jejunostomi seviyesinde kol 1 ile sabitleyin.
Gastrojejunostominin pozisyonunu belirlemek için 60 santimetrelik bağırsağı ölçmek için diğer robotik kolları kullanın. Burada işaretleme dikişleri yerleştiriyoruz. Mezokolonu yansıtın ve jejunal döngüyü ve işaretleme dikişlerini bulun.
Bilo tip iki anastomozun hazırlanmasında bağırsak halkasını mideye sabitleyin. Robot kolu 1'i çıkarın ve daha önce yerleştirilen tahliyeyi çıkarın. Şimdi, gastroduodenal arter kütüğü ile pankreatiko-jejunostomi arasındaki portal venin üzerine yuvarlak bağı mobilize edin ve konumlandırın.
Daha sonra endobag'ı ve kalma sütürünü gastrojejunostomiden iki laparoskopik kavrayıcı ile tutun ve sabitleyin. Robotu çıkarın ve hastadan sabitleyin. Daha sonra sol üst kadranda kas koruyucu bir enine kesi yapıyoruz ve endobag ve kalan mideyi çıkarmak için orta el portunu tanıtıyoruz.
Burada tek katmanlı gastrojejunostomi yapıyoruz. Zımba çizgilerini kaldırarak enterotomi yapıyoruz ve jejunum üzerinde enterotomi yapıyoruz. Anastomoz daha sonra koşu tarzında gerçekleştirilir.
Bir besleme tüpünün endoskopik yerleşimini kolaylaştırmak için jejunumun afferent uzuvlarına iki milimetre mavi boya enjekte ediyoruz. Son olarak, tüm kesileri kapatır ve drenleri sabitleriz. İlk olarak, ekstraksiyon alanı fasyasını kapatıyoruz.
Sonra karnı infüze ediyoruz ve robot trokar 4'e ek bir drenaj yerleştiriyoruz. Bundan sonra 12 milimetrelik trokar bölgelerin fasyasını kapatıyoruz ve tüm deri insizyonlarını kapatıyoruz. Postoperatif tedavi için ertesi sabah saat altıda nazogastrik tüp üzerindeki mide pompasını kapatıyoruz.
Ameliyat sonrası ilk gün denetimli yürüyüşe başlanır. CRP üçüncü ve dördüncü gün arasında azalmazsa karın BT taraması yapıyoruz. Daha sonra, amilaz seviyeleri normal serum amilazının üst sınırının üç katından az olduğunda ve drenajın üretimi 24 saatte 250 CC'den az olduğunda drenleri çıkarırız.
Bu olguda toplam ameliyat süresi 410 dakika idi. Tahmini kan kaybı 220 CC idi.Postoperatif komplikasyon yoktu ve hasta beşinci günde taburcu edilebiliyordu. Histolojide düzensiz rezeke edilmiş pankreas duktal adenokarsinomu saptandı.
Sonuç olarak, robotik pankreatoduodenektomi için tarif edilen teknik, 2020 Miami kılavuzlarında önerildiği gibi, yılda bu prosedürlerin en az 20'sini gerçekleştirebilen yüksek hacimli merkezler için uygulanabilir ve güvenli bir prosedürdür.
