إعادة النظر في النهج المجهري عبر القناة في جراحة الركابي

Summary

توضح هذه المقالة تقنية عبر القناة المجهرية لجراحة الركابي ، وتوفر تعليمات جراحية خطوة بخطوة لتعريف الجراحين بهذا النهج.

Abstract

تم وصف النهج الجراحي المجهري عبر القناة (المعروف أيضا باسم transmeatal) لأول مرة في 60s ، مما يوفر وسيلة طفيفة التوغل للوصول إلى القناة السمعية الخارجية والأذن الوسطى و epitympanon. مثل هذا النهج يتجنب شق الجلد خلف الأذن أو داخل السمع. ومع ذلك ، فإن العمل من خلال مساحة ضيقة يحتاج إلى أدوات جراحية مجهرية بزاوية وتدريب محدد في جراحة الأذن. نهج transcanal يقيد مساحة العمل. ومع ذلك ، فإنه يوفر رؤية مجهرية مجهرية في الأذن الوسطى دون شقوق جلدية ممتدة ، وبالتالي تقليل الألم والنزيف بعد الجراحة. بالإضافة إلى ذلك ، يتجنب هذا النهج طفيف التوغل مضاعفات النسيج الندبي ، ونقص الحس في الأذن ، والنتوء المحتمل لصيوان الأذن. على الرغم من مزاياها العديدة ، لا يزال جراحو الأذن لا يقومون بهذه الطريقة بشكل روتيني. نظرا لأن هذه التقنية طفيفة التوغل أكثر تحديا ، فهناك حاجة إلى تدريب مكثف من أجل اعتمادها على نطاق واسع من قبل جراحي الأذن. توفر هذه المقالة تعليمات جراحية خطوة بخطوة لجراحة الركابي وتبلغ عن المؤشرات والمزالق والقيود المحتملة باستخدام تقنية عبر القناة المجهرية هذه.

Introduction

مهد ظهور مجهر تشغيل مجهر في جراحة الأذن في عام 1951¹ الطريق لنهج مجهري أقل توغلا عبر القناة. كانت البدائل هي الشقوق الداخلية أو الطرق خلف الأذن ، والتي هي أكثر توغلا. تم وصف أول جراحة الركابي عبر القناة من قبل روزن بالفعل في عام 1952 ^2,3 ، ولكن في ذلك الوقت ، تم تعبئة الركابي وليس إزالته. في عام 1956 ، أحدثت شيا ثورة في جراحة الركابي باستخدام أول طرف اصطناعي تفلون⁴. أثبت نهج transcanal تكييفه بشكل مناسب مع هذه التقنية لأنه قدم تصورا جيدا 3D للجزء الخلفي من قناة الأذن والغشاء الطبلي والأذن الوسطى. اتسعت الإشارة إلى الطريقة المجهرية عبر القناة بمرور الوقت ، حيث تغطي عددا كبيرا من التدخلات الجراحية للأذن: بضع الطبلة⁵ ، رأب الطبلة⁶،⁷،⁸ ، رأب العظم⁹ ، بضع الغار 10 ، الورم الصفراوي 11،12،13 ، الطبلة الكبيبية¹⁴ ، استئصال المتاهة 15 ، استئصال العصب^16،17 ، ورم العصب السمعي داخل اللحم عن طريق نهج الرعن¹⁸،^19،20 أو حتى زرع القوقعة²¹.

يتطلب هذا النهج الصعب استخدام أدوات متخصصة للجراحة عبر القناة (الموصوفة في البداية في 60s)²² والتدريب الجراحي المحدد. إنه يقيد مساحة العمل ولكنه ، مع ذلك ، يوفر رؤية مجهرية مجهرية في الأذن الوسطى دون الحاجة إلى شق جلدي ممتد ، وبالتالي يقلل من الألم والنزيف بعد الجراحة. بالإضافة إلى ذلك ، يتجنب هذا النهج طفيف التوغل مضاعفات النسيج الندبي ، ونقص الحس في الأذن ، وبروز الصيوان الأذن. في هذه المقالة ، نقدم تعليمات جراحية خطوة بخطوة لجراحة الركابي ونبلغ عن المؤشرات والمزالق والقيود المحتملة باستخدام تقنية عبر القناة المجهرية هذه.

Protocol

وافق مجلس المراجعة المحلي لجامعة برن (Kantonale Ethikkomission Bern) على هذه الدراسة ، ولم تكن الموافقة المستنيرة الرسمية مطلوبة لهذا النوع من الدراسة بأثر رجعي.

1. مؤشرات

1. استخدم نهج transcanal إذا كان قطر قناة الأذن ≥5.5 مم.
   ملاحظة: قد يؤدي تشريح وشكل قناة الأذن الخارجية إلى الحد من مساحة العمل.
2. قم بتقييم قطر القناة عن طريق وضع منظار أذن قطره 5 مم. تأكد من أن المنظار يجلس بشكل مريح في القناة.
3. لا تستخدم نهج transcanal في الثقوب الأمامية مع حافة أمامية غير مرئية.
4. استخدم تقنية¹¹ من الداخل إلى الخارج لأمراض الأذن الوسطى مثل الأورام الصفراوية ، والتي تصل إلى epitympanon خارج القناة نصف الدائرية.

2. التحضير

1. وضع المريض: ضع طاولة العمليات في أدنى موضع ، مائلة في وضع Trendelenburg العكسي (الشكل 1A) بزاوية (α) مسند الرأس عند أقصى ميل لها (بدون تعليق الرأس).
   ملاحظة: هو بطلان هذا الموقف في المرضى الذين يعانون من عدم الاستقرار الفهقي. أخيرا ، قم بتدوير الرأس نحو الجانب المقابل (β ، الشكل 1 ب).
2. الأدوات: استخدم الأدوات المنحنية لإبقاء مجال العمل مفتوحا. امسك الأدوات بشكل صحيح بالأصابع ، وبالتالي منع أي رؤية محجوبة (الشكل 2 والشكل 3).
   ملاحظة: تقلل الأدوات ذات اللون الأسود من انعكاسات الضوء.
3. تطهير وتنظيف قناة الأذن: تنظيف قناة الأذن جيدا لتجنب أي عدوى أثناء العملية. تطهير القناة مع اليود البوفيدون المخفف (2.5 ٪ -5 ٪ بسبب السمية).

3. التخدير الموضعي

1. إجراء التخدير الموضعي في خطوتين:
   1. حقن جميع الأرباع الأربعة (إبرة 23 جم) بكاربوستين 0.25٪ (50 مجم / 20 مل) ممزوجا بالأدرينالين 1 مجم / مل (التركيز النهائي 1: 200000 إبينفرين).
   2. حقن داخل قناة الأذن باستخدام إبرة صغيرة مثنية 27 غرام. كن حذرا عند الحقن في المنطقة الأمامية السفلية لتجنب شلل جزئي في الوجه.

4. رفرف الطبلة وحامل المنظار

1. قم بإجراء سديلة طبلة باستخدام شق على شكل حرف U بمنجل أو سكين دائري يبدأ من وضع الساعة 6 بوصات (الاستدلال الأمامي). افصل جلد قناة الأذن بسكين روزن حتى يتم الوصول إلى حافة الحلقة السفلية.
2. تثبيت حامل المنظار (الشكل 4).
3. أدخل أكبر منظار أذن ممكن. تأكد من صحة الاتجاه.
   ملاحظة: يجب وضع الحروف التي تشير إلى حجم المنظار بشكل متفوق.
4. أكمل رفرف الطبلة على شكل حرف U عن طريق قطع الجزء العلوي الخلفي بمقص Belucci. افصل جلد قناة الأذن بسكين روزن حتى يتم الوصول إلى حافة الحلقة العلوية.
5. قد تسبب هذه الخطوة النزيف.
6. استخدم إسفنجة جيلاتينية قابلة للامتصاص مبللة بالأدرينالين لوقف النزيف.
7. افصل السديلة بأكملها حتى حافة الحلقة.

5. تشريح الأذن الوسطى

1. تأكد من أن مراقبة العصب الوجهي تعمل قبل دخول الأذن الوسطى.
   ملاحظة: يجب أن يكون المريض قد تعافى من أي كتلة عصبية عضلية ، والتي يمكن تقييمها عن طريق المراقبة العصبية العضلية (4 TOF ، قطار من أربعة).
2. أدخل الأذن الوسطى في الجزء الخلفي العلوي من الحلقة لأنه من الأسهل فصلها في هذا الوضع.
   ملاحظة: قد تخفي الأورام الصفراوية الكبيرة أو الأنسجة الحبيبية حول عظيمات الأذن الوسطى أي معلم تشريحي. في هذه الحالة ، قد ينصح بالدخول الخلفي للأذن الوسطى للعثور على معالم أخرى (الكهف: المصباح الوداجي).
3. تشريح وتصور هياكل الأذن الوسطى التشريحية. تصور وتر الطبلة ، الرعن ، المفصل اللاصق ، الوتر الركائزي ، والعصب الوجهي (الجزء الطبلي).
4. قم بتوسيع الجزء الخلفي العلوي من قناة الأذن باستخدام مكشطة عظمية أو مثقاب ماسي خشن 2 مم (سرعة منخفضة) إذا لم يتم الكشف عن أي من الهياكل المذكورة أعلاه بشكل كاف. ضع إسفنجة جيلاتينية قابلة للامتصاص في الأذن الوسطى لمنع دخول غبار العظام إلى الأذن الوسطى.

6. إزالة الركابي فوق البنية

1. افصل المفصل اللاصق بخطاف صغير 0.3-0.6 مم أو سكين منجلي وقم بحركة أمامية لمنع كسر صفيحة القدم.
2. اختبر حركة جميع العظيمات الثلاثة عن طريق لمس كل عظيمة بإبرة لتأكيد المفصل المعزول للركائز.
3. استخدم نظارات الحماية أو المرشحات المدمجة في المجهر.
4. تشريح وتر stapedial مع الليزر (على سبيل المثال ، ليزر الصمام الثنائي ، ليزر CO2). اختبر قوة الليزر أثناء هذا الإجراء. استخدم ليزر FOX بطاقة 2.5-3 واط في وضع النبض (30-50 مللي ثانية) ؛ ومع ذلك ، تعتمد هذه القيمة على الجهاز ومسباره.
5. قم بتشريح الصليب الخلفي للركابي بالقرب من ملحق صفيحة القدم ± الصليب الأمامي إذا كانت صفيحة القدم متحركة للغاية.
6. إزالة الركابي فوق الهيكلية. قم بفرملة الركابي بعيدا عن العصب الوجهي باتجاه الرعن إذا كان الصليب الأمامي لا يزال سليما. حافظ على صفيحة القدم سليمة.
   ملاحظة: يجب ألا تتحرك صفيحة القدم أثناء كسر البنية العلوية. هناك خطر حدوث كسر طولي في صفيحة القدم أثناء هذا الإجراء.

7. ثقب صفيحة القدم

1. استخدم ليزر FOX لتفحيم / إضعاف صفيحة القدم (2 واط ، وضع النبض 30 مللي ثانية) عن طريق عمل نمط وردة.
2. استخدم مثقاب دقيق مثقوب (سكيتر 0.6 مم) لتثقيب الغلاف الأخير من صفيحة القدم في القسم الثالث الخلفي.
3. إذا كانت صفيحة القدم سميكة جدا ، فاستخدم مثقاب دقيق من الماس لتخفيف صفيحة القدم حتى يظهر هيكل أزرق متلألئ (يعرف أيضا باسم البطانة الزرقاء).
4. لا تستخدم الشفط في منطقة صفيحة القدم بمجرد فتح صفيحة القدم.

8. إدخال الركابي الاصطناعي

1. قم بقياس المسافة بين العملية الطويلة لل incus وصفيحة القدم باستخدام أداة قياس بعلامة قياس 4 مم. استخدم طرفا اصطناعيا أطول بمقدار 0.25 مم من المبلغ المقاس.
2. أمسك خطاف الطرف الاصطناعي بملقط أذن صغير من جلد التمساح باستخدام زاوية توجيه محددة مسبقا (~ 20 درجة) قبل الإدخال.
3. تجعيد ربط الركابي على عملية طويلة من incus.
   ملاحظة: تتحرك التين الأمامية لأداة العقص بينما تظل التين الخلفية مستقرة على الضغط.
4. تحقق من حركة الطرف الاصطناعي عن طريق تحريك مقبض malleus.
5. تجنب الطرف الاصطناعي من لمس الرعن أو العصب الوجهي.
6. ضع في اعتبارك استخدام الأسمنت الأذني إذا كان هناك تفاعل بين الطرف الاصطناعي وعملية القطع.
7. تجنب الإفراط في العقص لأن هناك خطر نخر incus على المدى الطويل.
8. أغلق صفيحة القدم المثقبة بإسفنجة جيلاتينية صغيرة قابلة للامتصاص مبللة بالماء.

9. إغلاق الجرح / تضميد

1. أعد وضع رفرف الطبلة ، وتكيف مع صلصة الحرير ، وقم بتعبئته بإسفنجة جيلاتينية قابلة للامتصاص مبللة بمحلول هيدروكورتيزون 10 مجم (1٪) / نيومايسين 3.5 مجم / كبريتات بوليميكسين ب 10000 وحدة.
2. استخدم شاش شريط 10 سم منقوع بنفس المحلول لتعبئة قناة الأذن.

النتائج

نقدم هنا تحليلا مقطعيا بأثر رجعي (01/2018 إلى 05/2021) من 66 مريضا (37 ذكرا و 29 أنثى) تتراوح أعمارهم بين 9-68 عاما (متوسط 46.3 عاما ، SD ±13.4 عاما) ، خضعوا لجراحة الركابي (48 عملية جراحية قياسية ، 18 مراجعة ، الجدول 1 والجدول 2). تم تشغيل جميع المرضى من قبل نفس الجراح (GM). كانت الأدوات منحنية وسوداء (الشكل 3). كان متوسط حجم المنظار 6.1 مم (النطاق 5-8 مم ، n = 51 ، الشكل 2) مما سمح بتصور مناسب لمجال التشغيل. فقط 1 من أصل 66 حالة تحتاج إلى شق خلف الأذن (طفل يبلغ من العمر 9 سنوات يبلغ قطر القناة <5 مم). كان رأب القناة الخلفي ضروريا ل 37 من 66 مريضا. يوضح الشكل 2 كيفية إمساك الأدوات المثنية بأطراف الأصابع الثلاثة الأولى مع تثبيت اليد على المنظار أو رأس المريض بالإصبعين المتبقيين. يتكون حامل المنظار من امتداد متنقل مثبت على طاولة التشغيل (الشكل 4). التعرض للضوء محدود ويحتاج إلى تعديل من خلال موضع المجهر والأدوات الزاوية (الشكل 5). يسمح الوضع المريح للجراح الجالس والزاوية المحسنة لليدين (الشكل 6) بأداء جراحي مجهري مستقر. تلقى ثمانية وخمسون مريضا طرفا اصطناعيا مكبس ريتشاردز ، ومريضا واحدا طرفا اصطناعيا من Matrix Slim Line KURZ ، وخمسة مرضى طرفا اصطناعيا للمفصل الكروي (MVP). كان متوسط حجم الطرف الاصطناعي 4.4 مم (النطاق 4-5 مم ، SD ± 0.2 مم) ، وكان متوسط القطر 0.46 مم (النطاق 0.4-0.6 مم ، SD ± 0.08 مم ، الجدول 1). بالإضافة إلى ذلك ، تم تثبيت الطرف الاصطناعي بالأسمنت الأذني في 33 من 66 حالة. تم الحفاظ على طبلة Chorda في 55 من أصل 65 حالة.

الشكل 1: وضع المريض . (أ) يميل جدول العمليات في أدنى موضع في وضع Trendelenburg العكسي. (ب) دوران الرأس / الجسم في وضع الاستلقاء الجانبي نحو الأذن السليمة. الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الشكل 2: كيفية حمل الأدوات. يجب أن تمسك الأدوات مثل قلم رصاص. يجب دعم إصبع البنصر على حافة المنظار. الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الشكل 3: أدوات عازمة للنهج المجهري عبر القناة. يوضح الشكل الأدوات المنحنية مثل الخطاف أو الشفط أو منظار الأذن (من اليسار إلى اليمين). الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الشكل 4: حامل منظار الأذن. يوضح الشكل تصميم حامل المنظار. الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الشكل 5: التعرض الميداني الجراحي. يمكن أن يتأثر تعرض المجال الجراحي ب 1) زاوية ضوء المجهر ، 2) زاوية الأداة المقدمة ، و 3) زاوية قناة الأذن / موضع الرأس. الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الشكل 6: وضع اليدين. يجب أن يكون معصم الجراح في (أ) وضع محايد و (ب) غير ممتد. الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الجدول 1: ملخص الدراسة. يلخص الجدول خصائص المريض والعملية الرجاء الضغط هنا لتنزيل هذا الجدول.

الجدول 2: خصائص المريض والعملية. يوضح الجدول تفاصيل المريض الفردية وخصائص العملية. الرجاء الضغط هنا لتحميل هذا الجدول.

Discussion

توفر المقالة الحالية معلومات مفصلة من الداخل حول النهج المجهري عبر القناة لجراحة الركابي. يمكننا إثبات أن الجراحة المجهرية ممكنة باستخدام تقنية ثقب المفتاح لتجنب شق خلف الأذن أو داخل الأذن في معظم الحالات.

ومع ذلك ، يجب استيفاء بعض المتطلبات الأساسية لتحقيق جراحة ناجحة. يجب أن تكون الشرائح منحنية. السكاكين والخطافات والإبرة بزاوية (الشكل 1) لتحسين التصور وظروف الإضاءة في مثل هذه المساحة الضيقة²². بالإضافة إلى ذلك ، يجب أن تكون الأدوات سوداء اللون ، وتجنب أي انعكاسات ضوئية مجهرية. يعد تحديد موضع المريض أمرا بالغ الأهمية لنهج القناة لأن قناة الأذن منحنية ، ويجب محاذاة شعاع الضوء للمجهر تماما مع المحور الطولي للقناة (الشكل 2). بالإضافة إلى ذلك ، من الأهمية بمكان الإمساك بالأدوات بشكل صحيح (الشكل 3) والحفاظ على وضع مريح مناسب لليدين (الشكل 5) لإجراء جراحة ناجحة عبر القناة.

يسمح حامل المنظار ، كما هو موضح في الشكل 3 ، بتقنية ذات يدين وطريق وصول مباشر إلى الغشاء الطبلي / الأذن الوسطى. قد يعمل المنظار أيضا كدليل للأداة. أخيرا ، يجب ضبط زاوية الأصابع / الأدوات وزاوية ضوء المجهر وتحسينها. في ضوء كل هذه المعلمات ، هناك حاجة إلى تدريب مكثف لجراحة الأذن عبر القناة لتحسين الأداء الجراحي.

تشمل الأساليب البديلة شق داخل الأذن وخلف الأذن أو نهج عبر القناة بالمنظار. ينصح بإجراء شق خلف الأذن للثقوب الأمامية التي يتعذر الوصول إليها في الغشاء الطبلي أو الثقوب الكلية. ومع ذلك ، قد لا يزال من الممكن الوصول إلى مثل هذه الحالات من خلال نهج التنظير^{الداخلي 23} ، بشرط أن يكون قطر قناة الأذن كبيرا بما يكفي (>5 مم). يظل النهج الخلفي هو المعيار الذهبي إذا كانت هناك حاجة لفتح تجويف الخشاء. بالنسبة لجراحات الورم الصفراوي المركبة (نهج عبر الفم وخلف الأذن) ، نوصي بتقنية من الداخل إلى الخارج ، والتي وصفها لأول مرة Roth و Häusler¹¹. تقترح هذه التقنية كخطوة أولى الوصول عبر القناة إلى الأذن الوسطى لتحديد جميع الهياكل التشريحية بعد امتداد المرض (الورم الكوليسترولي) عن طريق استئصال epitympanectomy. كخطوة ثانية ، قد يتبع شق خلف الأذن في الحالات التي يشار فيها إلى الوصول عبر الخشاء بناء على امتداد الورم الكوليسترولي. هناك ميزة كبيرة لهذا النهج المكون من خطوتين نظرا لوجود نسبة لا يستهان بها من المرضى الذين لن يحتاجوا إلى شق خلف الأذن (الخطوة الثانية) بناء على امتداد محدود للمرض.

يستخدم نهج التنظير الداخلي عبر القناة نفس مسار الوصول ويقتصر أيضا على قطر قناة الأذن >5 مم. وبالمثل ، فإن هذا النهج طفيف التوغل ويوفر رؤية أقرب بزاوية واسعة للهياكل التشريحية. بالإضافة إلى ذلك ، يوفر نهج التنظير الداخلي رؤية بزاوية 45 درجة أو 70 درجة ، وهو أمر ذو قيمة لإزالة الأورام الصفراوية في retrotympanum²⁴ ، ومنطقة العلية 25 أو للثقوب الأمامية²³. في جراحة الورم الصفراوي ، على غرار التقنية المذكورة أعلاه من الداخل إلى الخارج ، يتم إجراء إزالة الورم الصفراوي بالمنظار عبر القناة ، يليه إزالة المرض من الخشاء حسب الضرورة. في هذا السياق ، تم مؤخرا وصف تقنيات التنظير الداخلي الحصرية الجديدة باستخدام تقنية حفر عظام الشفط المستمر²⁶. ومع ذلك ، فإن الجراحة بالمنظار هي تقنية بيد واحدة وصعبة في الحالات الملتهبة مع النزيف المرتبط بها. لذلك ، تلعب إدارة النزيف دورا رئيسيا في نهج التنظير الداخلي للأذن الوسطى²⁷. بالإضافة إلى ذلك ، يوفر التنظير الداخلي عمقا محدودا للمجال لأنه لا يوفر رؤية مجهر. مناظير داخلية 3D جديدة قد تحسن عمق المجال²⁸ ؛ ومع ذلك ، فإن هذه المناظير الداخلية لها قطر أكبر من 4 ملم.

بالمقارنة مع النهج خلف الأذن ، فإن النهج المجهري عبر القناة هو الحد الأدنى من التدخل الجراحي وله العديد من المزايا مثل تجنب الألم خلف الأذن ، ومضاعفات الأنسجة الندبية ، ونقص الحس في الأذن ، وبروز الأذن.

نهج عبر القناة له أيضا قيود. القيد الرئيسي هو قطر قناة الأذن ، والتي يجب أن تكون 5 مم على الأقل. أي مرض بدون وصول مباشر أو محدود من خلال الصماخ غير مناسب لنهج عبر القناة وحده. يمكن تمديد النهج باستخدام منظار داخلي أو وصول عبر الرعري مشترك.

كان النهج المجهري عبر القناة / عبر اللحوم تقنية مجربة لأكثر من 70 عاما. ومع ذلك ، لا يزال أطباء الأذن لا يتم تنفيذ هذه الطريقة بشكل روتيني على الرغم من مزايا هذا النهج الأقل بضعا. نظرا لأن أداء هذه التقنية طفيفة التوغل أكثر صعوبة وتحديا ، فهناك حاجة إلى تدريب مكثف من أجل تعزيز استخدامها من قبل جراحي الأذن. يقدم هذا الفيديو التعليمي التوضيحي أداة إضافية لتعريف أطباء الأذن بهذه التقنية الجراحية.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Adrenalin	Sintetica
Belucci microscissors	Olympus (former Richards)	8178100FX
Betadine solution (Povidon iodine)	Mundipharma Medical Company
Carbostesin	Sintetica		Bupivacain 2.5 mg/mL
Cup forceps	Olympus (former Richards)
Curette	Olympus (former Richards)	13-0147
Curved suction tubes	Spiggle & Theis	302007NV und6066500100
Drill	Bienair		2 mm rough diamond drill
FOX laser	A.R.C. Laser GmbH
Gelfoam (absorbable gelatine compressed sponge)	Pfizer Injectables	GS-010DP	absorbable gelatin sponge
Gloves	Sempermed		Appropriate size
Hooks	Olympus (former Richards)	13-0201, 13-0202, 13-0204, 13-0206	0.3–0.6 mm
Hydrocortison/neomycin/polymyxin otic /Cortisporin Otic Solution	Pfizer
Needle	Olympus (former Richards)	13-0207	27 G
Operating Microscope	Leica	E 114637
Otologic dissectors	Olympus (former Richards)
Ribbon gauze
Round knifes	Olympus (former Richards)	13-0211 13-0212
Silk dressing	Otosilk
Speculum	Olympus (former Richards)	OK 082R
Surgical Mask	Halyard	48247
Water to rinse	Ringer