등골 수술의 현미경 횡단 접근법 재검토

요약

이 기사에서는 등골 수술을 위한 현미경 트랜스카날 기술을 설명하고 외과의가 이 접근 방식에 익숙해지도록 단계별 수술 지침을 제공합니다.

초록

현미경 트랜스 카날 (일명 transmeatal) 수술 접근법은 60 년대에 처음 기술되었으며, 외이도, 중이 및 에피 틸 파논에 도달하는 최소 침습적 수단을 제공합니다. 이러한 접근법은 후 귀 또는 내막 피부 절개를 피합니다. 그러나 좁은 공간을 통해 작업하려면 각진 미세 수술 도구와 이과 수술에 대한 특정 교육이 필요합니다. 트랜스 카날 접근법은 작업 공간을 제한합니다. 그러나 확장된 피부 절개 없이 중이에 양안 현미경 시력을 제공하여 수술 후 통증과 출혈을 줄입니다. 또한,이 최소 침습적 접근법은 흉터 조직 합병증, 귀의 감각 저하 및 귓바퀴의 잠재적 돌출을 피합니다. 수많은 장점에도 불구하고,이 방법은 여전히 이과 외과 의사가 일상적으로 수행하지 않습니다. 이 최소 침습 기술은 더 어렵 기 때문에 이과 외과 의사가 널리 채택하기 위해서는 광범위한 교육이 필요합니다. 이 기사는 등골 수술에 대한 단계별 수술 지침을 제공하고 이 현미경 트랜스카날 기술을 사용하여 가능한 적응증, 함정 및 제한 사항을 보고합니다.

서문

1951 년 이과 수술에서 쌍안 수술 현미경의 출현¹은 덜 침습적 인 현미경 트랜스 카날 접근법을위한 길을 열었습니다. 대안은 더 침습적 인 내막 절개 또는 후 귀 접근법이었다. 최초의 경운하 등골 수술은 이미 1952^{년 2,3} 년에 Rosen에 의해 설명되었지만 그 당시 등골은 동원되어 제거되지 않았습니다. 1956년 Shea는 최초의 테프론 보철물⁴를 사용하여 등골 수술에 혁명을 일으켰습니다. transcanal 접근법은 외이도, 고막 및 중이의 후부에 대한 우수한 3D 시각화를 제공했기 때문에이 기술에 적합하게 적응 된 것으로 입증되었습니다. 경막 현미경 방법에 대한 적응증은 시간이 지남에 따라 확대되어 많은 외과적 이학적 개입을 포함합니다: 고막 절개술⁵, 고막 성형술^6,7,8, 장루 성형술⁹, 무관절개술 10, 담즙종 11,12,13, 글로무스 고막 14, 미로 절제술 15, 신경 절제술 ^16,17 , 경간 접근법^18,19,20 또는 심지어 달팽이관 이식 ²¹에 의한 육내 청각 신경종.

이 도전적인 접근 방식은 경운하 수술(처음에는 60년대에 설명됨)²² 및 특정 수술 훈련을 위한 특수 도구를 사용해야 합니다. 작업 공간을 제한하지만 연장 된 피부 절개 없이도 중이에 양안 현미경 시력을 제공하므로 수술 후 통증과 출혈을 줄입니다. 또한,이 최소 침습적 접근법은 흉터 조직 합병증, 귀의 감각 저하 및 귓바퀴의 돌출을 피합니다. 이 기사에서는 등골 수술에 대한 단계별 수술 지침을 제공하고 이 현미경 트랜스카날 기술을 사용하여 가능한 적응증, 함정 및 제한 사항을 보고합니다.

프로토콜

베른 대학의 지역 검토위원회 (Kantonale Ethikkomission Bern)는 본 연구를 승인했으며, 이러한 유형의 후 향적 연구에는 공식적인 사전 동의가 필요하지 않았습니다.

1. 적응증

1. 외이도의 직경이 ≥5.5mm 인 경우 트랜스 카날 접근법을 사용하십시오.
   알림: 외이도의 해부학과 모양은 작업 공간을 더욱 제한 할 수 있습니다.
2. 직경 5mm의 귀 검경을 배치하여 운하의 직경을 평가합니다. 검경이 운하에 편안하게 앉았는지 확인하십시오.
3. 보이지 않는 전방 림이있는 전방 천공에서 transcanal 접근법을 사용하지 마십시오.
4. 반고리관을 넘어 epitympanon에 도달하는 cholesteatomas와 같은 중이 병리에 대해 inside-out-technique¹¹ 을 사용하십시오.

2. 준비

1. 환자의 위치 : 수술대를 가장 낮은 위치에 놓고 머리 받침의 각도 (α)가 최대 기울기 (머리가 걸리지 않음)에서 역 Trendelenburg 위치 (그림 1A)로 기울어 져 있습니다.
   참고 :이 위치는 대퇴 축 불안정성 환자에게는 금기입니다. 마지막으로 헤드를 반대쪽으로 돌립니다 (β, 그림 1B).
2. 악기: 구부러진 악기를 사용하여 작업 필드를 열어 두십시오. 손가락으로 기구를 올바르게 잡고 시야가 막히는 것을 방지합니다(그림 2 및 그림 3).
   알림: 검은색 기기는 빛 반사를 줄입니다.
3. 외이도의 소독 및 청소: 수술 중 감염을 피하기 위해 외이도를 철저히 청소하십시오. 희석 된 포비돈 요오드 (독성으로 인해 2.5 % -5 %)로 운하를 소독하십시오.

3. 국소 마취

1. 국소 마취를 두 단계로 수행하십시오.
   1. 아드레날린 1 mg / mL (최종 농도 1 : 200,000 에피네프린)와 혼합 된 카보 스테신 0.25 % (50mg / 20mL)를 4 사분면 (23G 바늘) 모두에 주사합니다.
   2. 작은 구부러진 27G 바늘을 사용하여 외이도 내에 주사하십시오. 안면 마비를 피하기 위해 전방 하부 부위에 주사 할 때주의하십시오.

4. 고막 플랩 및 검경 홀더

1. 낫이나 둥근 칼로 U자형 절개를 사용하여 6' o 시계 위치(inferio-anterior)에서 시작하여 고막 플랩을 수행합니다. 하부 고리 림에 도달 할 때까지 로젠 나이프로 외이도 피부를 분리하십시오.
2. 스페큘럼 홀더를 설치합니다(그림 4).
3. 가능한 가장 큰 귀 검경을 삽입하십시오. 방향이 올바른지 확인하십시오.
   참고: 검경의 크기를 나타내는 문자는 더 높게 배치해야 합니다.
4. Belucci 가위로 상후 부분을 절단하여 고막 U 자형 플랩을 완성하십시오. 상부 고리 림에 도달 할 때까지 로젠 나이프로 외이도 피부를 분리하십시오.
5. 이 단계는 출혈을 일으킬 수 있습니다.
6. 출혈을 멈추기 위해 아드레날린이 적신 흡수성 젤라틴 스폰지를 사용하십시오.
7. 고리의 가장자리까지 전체 플랩을 분리하십시오.

5. 중이 해부

1. 중이에 들어가기 전에 안면 신경 모니터링이 작동하는지 확인하십시오.
   알림: 환자는 신경근 모니터링(4 TOF, 4개 열차)으로 평가할 수 있는 신경근 차단에서 회복되어야 합니다.
2. 이 위치에서 분리하기가 더 쉽기 때문에 고리의 뒤쪽 상부 부분에 중이를 입력하십시오.
   알림: 중이 이소골 주변의 큰 담즙종 또는 육아 조직은 해부학적 랜드마크를 숨길 수 있습니다. 이 경우 중이의 후방 진입은 다른 랜드 마크 (CAVE: 경정맥)를 찾는 것이 좋습니다.
3. 해부학 적 중이 구조를 해부하고 시각화합니다. chorda tympani, 곶, incudostapedial 관절, 등골 힘줄 및 안면 신경 (고막 세그먼트)을 시각화하십시오.
4. 위의 구조 중 하나라도 충분히 노출되지 않은 경우 뼈 큐렛 또는 2mm 거친 다이아몬드 드릴 (저속)로 외이도의 후방 상부를 넓 힙니다. 중이에 흡수성 젤라틴 스폰지를 넣어 뼈 먼지가 중이에 들어가는 것을 방지하십시오.

6. 등골 상부 구조 제거

1. 작은 0.3-0.6mm 후크 또는 낫 나이프로 incudostapedial 조인트를 분리하고 발판이 파손되지 않도록 앞쪽으로 움직입니다.
2. 등골의 고립 된 강직증을 확인하기 위해 바늘로 각 이소골을 만져서 세 개의 이소골 모두의 이동성을 테스트하십시오.
3. 현미경에 통합된 보호 안경이나 필터를 사용하십시오.
4. 레이저로 등골 힘줄을 해부합니다(예: 다이오드 레이저, CO2-레이저). 이 과정에서 레이저의 강도를 테스트하십시오. 펄스 모드 (2.5-3 ms)에서 30-50 W 에너지의 FOX 레이저를 사용하십시오. 그러나이 값은 장치와 프로브에 따라 다릅니다.
5. 발판이 너무 움직이는 경우 발판 ± 전방 십자의 부착 근처에서 등골의 후방 crus를 해부합니다.
6. 등골 상부 구조를 제거하십시오. 앞쪽 crus가 여전히 손상되지 않은 경우 안면 신경에서 곶쪽으로 등골을 제동하십시오. 발판을 그대로 유지하십시오.
   알림: 상부 구조를 깨는 동안 발판이 움직이지 않아야 합니다. 이 과정에서 발판이 세로 파손될 위험이 있습니다.

7. 발판 천공

1. FOX 레이저를 사용하여 로제트 패턴을 만들어 발판을 탄화/약화시킵니다(2W, 30ms 펄스 모드).
2. 천공기 마이크로 드릴 (스키터 0.6mm)을 사용하여 뒤쪽 세 번째 섹션에서 발판의 마지막 쉘을 천공합니다.
3. 발판이 너무 두꺼운 경우 다이아몬드 마이크로 드릴을 사용하여 파란색으로 반짝이는 구조(파란색 라이닝이라고도 함)가 보일 때까지 발판을 얇게 만듭니다.
4. 발판이 열린 후에는 발판 영역에서 흡입을 사용하지 마십시오.

8. 등골 보철물 삽입

1. 4mm 측정 표시가 있는 측정 장비를 사용하여 incus의 긴 과정과 발판 사이의 거리를 측정합니다. 측정한 것보다 0.25mm 더 긴 보철물을 사용하십시오.
2. 삽입하기 전에 미리 정의된 방향 각도(~20°)를 사용하여 작은 악어 귀 집게로 보철물 후크를 잡습니다.
3. incus의 긴 과정에 등골 고리를 압착하십시오.
   알림: 압착 기구의 전면 타인은 움직이는 반면 후면 타인은 incus에서 안정적으로 유지됩니다.
4. malleus 핸들을 움직여 보철물의 움직임을 확인하십시오.
5. 보철물이 곶이나 안면 신경에 닿지 않도록하십시오.
6. 보철물과 incus 과정 사이에 상호 작용이있는 경우 이용 시멘트 사용을 고려하십시오.
7. 장기적으로 incus 괴사의 위험이 있으므로 과도한 압착을 피하십시오.
8. 천공 된 발판을 물에 적신 흡수성 젤라틴 스폰지로 밀봉하십시오.

9. 상처 봉합/드레싱

1. 고막 플랩의 위치를 변경하고 실크 드레싱으로 적응하고 하이드로 코르티손 10mg (1 %) / 네오 마이신 3.5mg / 폴리 믹신 B 황산염 10,000 단위 용액에 적신 흡수성 젤라틴 스폰지로 포장하십시오.
2. 외이도 포장을 위해 동일한 용액으로 적신 10cm 리본 거즈를 사용하십시오.

결과

등골 수술을 받은 9-68세(평균 46.3y, SD ±13.4y)의 66명(남성 37명, 여성 29명)의 후향적 단면 분석(2018년 1월 2021일부터 2021년 1월까지)을 제시합니다. 모든 환자는 동일한 외과 의사 (GM)에 의해 수술되었습니다. 악기는 구부러지고 검은 색이었습니다 (그림 3). 평균 검경 크기는 6.1mm(범위 5-8mm, n = 51, 그림 2)로 작동 필드를 적절하게 시각화할 수 있었습니다. 66 건 중 1 건만이 후 귀 절개 (운하 직경 <5mm의 9 세 어린이)가 필요했습니다. 66 명의 환자 중 37 명에게 후방 운하 성형술이 필요했습니다. 그림 2는 처음 세 손가락 끝으로 구부러진기구를 잡고 나머지 두 손가락으로 환자의 검경 또는 머리에 손을 고정시키는 방법을 보여줍니다. 스페큘럼 홀더는 작업 테이블에 장착된 모바일 확장으로 구성됩니다(그림 4). 빛 노출은 제한적이며 현미경과 각진 기기의 위치에 따라 조정해야 합니다(그림 5). 앉아있는 외과 의사의 인체 공학적 위치와 손의 최적화 된 각도 (그림 6)는 안정적인 미세 수술 성능을 가능하게합니다. 58명의 환자는 Richards의 피스톤 보철물을, 1명의 환자는 Matrix Slim Line KURZ 보철물을, 5명의 환자는 말레오-전정-펙시(MVP) 보철물(볼 관절 보철물)을 받았습니다. 보철물의 평균 크기는 4.4 mm (범위 4-5 mm, SD ± 0.2 mm)이었고, 평균 직경은 0.46 mm (범위 0.4-0.6 mm, SD ± 0.08 mm, 표 1)였다. 보철물은 66 건 중 33 건에서 이과 시멘트로 추가로 고정되었습니다. Chorda tympani는 65 건 중 55 건에서 보존되었습니다.

그림 1: 환자의 위치 . (A) 가장 낮은 위치의 수술 테이블이 역 트렌델렌부르크 위치로 기울어졌습니다. (B) 건강한 귀를 향해 옆으로 눕은 자세로 머리/몸을 회전시키는 것. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 2: 기기를 고정하는 방법 악기는 연필처럼 잡아야합니다. 약지는 검경의 가장자리에서지지되어야합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 3: 트랜스카날 현미경 접근을 위한 구부러진 기기. 그림은 후크, 흡입 또는 귀 검경과 같은 구부러진 도구를 보여줍니다(왼쪽에서 오른쪽으로). 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 4: 귀 검경 홀더. 그림은 스페큘럼 홀더의 디자인을 보여줍니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 5: 수술 부위 노출. 수술 부위의 노출은 1) 현미경 조명의 각도, 2) 도입 된 도구의 각도 및 3) 외이도 / 머리 위치의 각도에 의해 영향을받을 수 있습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 6: 바늘의 위치 외과 의사의 손목은 (A) 중립 위치에 있어야하며 (B) 확장되지 않아야합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

표 1: 연구 요약. 이 표에는 환자 및 수술 특성이 요약되어 있습니다 . 이 표를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

표 2: 환자 및 수술 특성. 표는 개별 환자 세부 정보 및 수술 특성을 보여줍니다. 이 표를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

토론

현재 기사는 등골 수술을 위한 경운하 현미경 접근법에 대한 자세한 내부 정보를 제공합니다. 우리는 대부분의 경우 후귀 또는 내막 절개를 피하는 열쇠 구멍 기술을 사용하여 미세 수술이 가능하다는 것을 입증할 수 있습니다.

그러나 성공적인 수술을 위해서는 몇 가지 전제 조건이 충족되어야합니다. 해부는 곡선이어야합니다. 나이프, 후크 및 바늘은 이러한 좁은 공간(²²)에서 시각화 및 조명 조건을 개선하기 위해 각이 맞춰져 있습니다(그림 1). 또한 기기는 미세한 빛 반사를 피하면서 검은 색이어야합니다. 외이도가 구부러져 있고 현미경의 광선이 운하의 세로 축과 완전히 정렬되어야 하기 때문에 환자 위치는 횡단 접근에 매우 중요합니다(그림 2). 또한 성공적인 경운하 수술을 위해서는 기구를 올바르게 잡고(그림 3) 손의 적절한 인체공학적 자세(그림 5)를 유지하는 것이 중요합니다.

그림 3과 같이 검경 홀더는 양손 기술과 고막/중이에 대한 직선 접근 경로를 허용합니다. 검경은 추가로 기기 가이드 역할을 할 수 있습니다. 마지막으로 손가락/기구의 각도와 현미경 조명의 각도를 조정하고 최적화해야 합니다. 이러한 모든 매개 변수를 고려할 때, 수술 성능을 향상시키기 위해서는 transcanal otologic 수술에 대한 광범위한 교육이 필요합니다.

대체 접근법에는 내막 및 후 귀 절개 또는 내시경 경운하 접근법이 포함됩니다. retroauricular 절개는 고막의 접근하기 어려운 전방 천공 또는 부분 천공에 대해 권장됩니다. 그러나 이러한 경우는 외이도 직경이 충분히 큰 경우 내시경^{접근법 23}을 통해 여전히 접근 할 수 있습니다 (>5mm). retroauricular 접근법은 유양 돌기 구멍을 열 필요가있는 경우 황금 표준으로 남아 있습니다. 콜레스테토마 복합 수술(경고기 및 후귀 경유양종 접근법)의 경우 Roth와 Häusler¹¹에 의해 처음 설명된 인사이드 아웃 기술을 권장합니다. 이 기술은 첫 번째 단계로 epitympanectomy에 의한 질병 (cholesteatoma)의 확장 후 모든 해부학 적 구조를 식별하는 중이에 대한 transcanal 접근을 제안합니다. 두 번째 단계로, 담레스테아종의 확장에 따라 경유양돌기 접근이 지시되는 경우에 후귀 절개가 따를 수 있습니다. 이 2 단계 접근법은 질병의 제한된 확장에 기초한 후 귀 절개 (두 번째 단계)가 필요하지 않은 환자의 무시할 수없는 비율이 있기 때문에 상당한 이점이 있습니다.

경운하 내시경 접근법은 동일한 접근 경로를 사용하며 외이도 직경 >5mm로 제한됩니다. 유사하게, 이 접근 방식은 최소 침습적이며 해부학적 구조에 대한 더 가까운 광각보기를 제공합니다. 또한, 내시경 접근법은 45° 또는 70°의 각진 보기를 제공하며, 이는 후고막(²⁴), 다락방 영역⁽²⁵ ) 또는 전방 천공(²³)에서 담즙종의 제거에 유용하다. 담즙 종종 수술에서는 위에서 언급 한 인사이드 아웃 기술과 유사하게 경운하 내시경 담즙 종종 제거를 수행 한 다음 필요에 따라 유양 돌기에서 질병을 제거합니다. 이러한 맥락에서, 새로운 독점적인 내시경 기술이 최근 일정한 흡입 뼈-드릴링 기술(²⁶)을 사용하여 기술되었다. 그러나 내시경 수술은 한 손 기술이며 관련 출혈이있는 염증 상태에서는 어렵습니다. 따라서, 출혈의 관리는 중이에 대한 내시경 접근법에서 핵심적인 역할을 한다(²⁷). 또한 내시경 검사는 양안보기를 제공하지 않기 때문에 제한된 피사계 심도를 제공합니다. 새로운 3D 내시경은 피사계 심도를 향상시킬 수 있습니다²⁸; 그러나 이러한 내시경의 직경은 4mm로 더 큽니다.

retroauricular 접근법과 비교할 때, 현미경 transcanal 접근법은 최소 침습적이며 후 귀로 통증, 흉터 조직 합병증, 귀의 감각 저하 및 귀의 돌출을 피하는 것과 같은 몇 가지 장점이 있습니다.

트랜스카날 접근법에도 한계가 있습니다. 주요 한계는 외이도의 직경이며 5mm 이상이어야합니다. meatus를 통한 직접적인 접근이 없거나 제한된 질병은 트랜스 카날 접근법만으로는 적합하지 않습니다. 접근법은 내시경 또는 결합 된 트랜스 유양 돌기 접근을 사용하여 확장 될 수 있습니다.

트랜스카날/트랜스미트 현미경 접근법은 70년 이상 입증된 기술이었습니다. 그러나이 방법은이 최소 침습적 접근법의 장점에도 불구하고 여전히 이비인후과 의사가 일상적으로 수행하지 않습니다. 이 최소 침습적 기술의 수행은 더 어렵고 도전적이기 때문에 이과 외과 의사의 사용을 촉진하기 위해 광범위한 교육이 필요합니다. 이 예시 교육 비디오는 이비인후과 전문의가 이 수술 기술에 익숙해지도록 하는 한 가지 추가 도구를 제공합니다.

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
Adrenalin	Sintetica
Belucci microscissors	Olympus (former Richards)	8178100FX
Betadine solution (Povidon iodine)	Mundipharma Medical Company
Carbostesin	Sintetica		Bupivacain 2.5 mg/mL
Cup forceps	Olympus (former Richards)
Curette	Olympus (former Richards)	13-0147
Curved suction tubes	Spiggle & Theis	302007NV und6066500100
Drill	Bienair		2 mm rough diamond drill
FOX laser	A.R.C. Laser GmbH
Gelfoam (absorbable gelatine compressed sponge)	Pfizer Injectables	GS-010DP	absorbable gelatin sponge
Gloves	Sempermed		Appropriate size
Hooks	Olympus (former Richards)	13-0201, 13-0202, 13-0204, 13-0206	0.3–0.6 mm
Hydrocortison/neomycin/polymyxin otic /Cortisporin Otic Solution	Pfizer
Needle	Olympus (former Richards)	13-0207	27 G
Operating Microscope	Leica	E 114637
Otologic dissectors	Olympus (former Richards)
Ribbon gauze
Round knifes	Olympus (former Richards)	13-0211 13-0212
Silk dressing	Otosilk
Speculum	Olympus (former Richards)	OK 082R
Surgical Mask	Halyard	48247
Water to rinse	Ringer