Der mikroskopische Transkanalansatz in der Stabschirurgie neu interpretiert

Zusammenfassung

Dieser Artikel beschreibt die mikroskopische Transkanaltechnik für die Steigbügelchirurgie und bietet Schritt-für-Schritt-Operationsanweisungen, um Chirurgen mit diesem Ansatz vertraut zu machen.

Zusammenfassung

Der mikroskopische Transkanal (auch bekannt als transmeataler) chirurgischer Ansatz wurde erstmals in den 60er Jahren beschrieben und bietet ein minimalinvasives Mittel, um den äußeren Gehörgang, das Mittelohr und das Epitympanon zu erreichen. Ein solcher Ansatz vermeidet einen retroaurikulären oder endaural Hautschnitt; Die Arbeit auf engstem Raum erfordert jedoch abgewinkelte mikrochirurgische Instrumente und eine spezifische Ausbildung in der otologischen Chirurgie. Der Transkanalansatz schränkt den Arbeitsraum ein; Es bietet jedoch eine binokulare mikroskopische Sicht in das Mittelohr ohne ausgedehnte Hautschnitte und reduziert somit postoperative Schmerzen und Blutungen. Darüber hinaus vermeidet dieser minimalinvasive Ansatz Narbengewebekomplikationen, Hypästhesie der Ohrmuschel und einen möglichen Vorsprung der Ohrmuschel. Trotz ihrer zahlreichen Vorteile wird diese Methode immer noch nicht routinemäßig von otologischen Chirurgen durchgeführt. Da diese minimalinvasive Technik eine größere Herausforderung darstellt, bedarf es einer umfassenden Ausbildung, damit sie von otologischen Chirurgen weit verbreitet wird. Dieser Artikel enthält Schritt-für-Schritt-Anweisungen für die Steigbügelchirurgie und berichtet über mögliche Indikationen, Fallstricke und Einschränkungen mit dieser mikroskopischen Transkanaltechnik.

Einleitung

Das Aufkommen eines binokularen Operationsmikroskops in der otologischen Chirurgie im Jahr 1951¹ ebnete den Weg für einen weniger invasiven mikroskopischen Transkanalansatz. Alternativen waren endaural Inzisionen oder retroaurikuläre Ansätze, die invasiver sind. Die erste Transkanal-Steigbügel-Operation wurde von Rosen bereits 1952^{beschrieben 2,3,} aber damals wurde der Steigbügel mobilisiert und nicht entfernt. 1956 revolutionierte Shea die Steigbügelchirurgie mit dem Einsatz der ersten Teflonprothese⁴. Der Transkanalansatz erwies sich als für diese Technik geeignet, da er eine gute 3D-Visualisierung des hinteren Teils des Gehörgangs, des Trommelfells und des Mittelohrs ermöglichte. Die Indikation für eine transkanalmikroskopische Methode hat sich im Laufe der Zeit erweitert und umfasst eine große Anzahl chirurgischer otologischer Eingriffe: Tympanotomie⁵, Tympanoplastik ^6,7,8, Ossikuloplastik⁹, Antrotomie 10, Cholesteatom 11,12,13, Glomus tympanicum 14, Labyrinthektomie 15, Neurektomie ^16,17 , intrameatales Akustikusneurinom durch transpromontorischen Ansatz^18,19,20 oder sogar Cochlea-Implantation ²¹.

Dieser anspruchsvolle Ansatz erfordert den Einsatz spezieller Instrumente für die Transkanalchirurgie (erstmals in den 60er Jahren beschrieben)²² und eine spezifische chirurgische Ausbildung. Es schränkt den Arbeitsraum ein, bietet jedoch eine binokulare mikroskopische Sicht in das Mittelohr, ohne dass ein verlängerter Hautschnitt erforderlich ist, und reduziert somit postoperative Schmerzen und Blutungen. Darüber hinaus vermeidet dieser minimalinvasive Ansatz Narbengewebekomplikationen, Hypästhesie der Ohrmuschel und Protrusion der Ohrmuschel. In diesem Artikel geben wir Schritt-für-Schritt-Anweisungen für die Steigbügelchirurgie und berichten über mögliche Indikationen, Fallstricke und Einschränkungen mit dieser mikroskopischen Transkanaltechnik.

Protokoll

Die lokale Fachzeitkommission der Kantonale Ethikkomission Bern hat die vorliegende Studie genehmigt, eine formelle Einwilligung nach Aufklärung war für diese Art von retrospektiver Studie nicht erforderlich.

1. Indikationen

1. Verwenden Sie den Transkanalansatz, wenn der Durchmesser des Gehörgangs ≥5,5 mm beträgt.
   HINWEIS: Die Anatomie und Form des äußeren Gehörgangs können den Arbeitsbereich weiter einschränken.
2. Beurteilen Sie den Durchmesser des Kanals, indem Sie ein Ohrspekulum mit einem Durchmesser von 5 mm platzieren. Stellen Sie sicher, dass das Spekulum bequem im Kanal sitzt.
3. Verwenden Sie den Transkanalansatz nicht bei vorderen Perforationen mit einem nicht sichtbaren vorderen Rand.
4. Verwenden Sie die Inside-Out-Technik¹¹ für Mittelohrpathologien wie Cholesteatome, die das Epitympanon jenseits des halbkreisförmigen Kanals erreichen.

2. Vorbereitung

1. Positionierung des Patienten: Stellen Sie den Operationstisch in die niedrigste Position, geneigt in eine umgekehrte Trendelenburg-Position (Abbildung 1A) mit dem Winkel (α) der Kopfstütze in ihrer maximalen Neigung (ohne Kopfhängen).
   HINWEIS: Diese Position ist bei Patienten mit atlantoaxialer Instabilität kontraindiziert. Drehen Sie schließlich den Kopf zur kontralateralen Seite (β, Abbildung 1B).
2. Instrumente: Verwenden Sie gebogene Instrumente, um das Arbeitsfeld offen zu halten. Halten Sie die Instrumente richtig mit den Fingern, um eine Blockade der Sicht zu verhindern (Abbildung 2 und Abbildung 3).
   HINWEIS: Schwarz gefärbte Instrumente reduzieren Lichtreflexionen.
3. Desinfektion und Reinigung des Gehörgangs: Reinigen Sie den Gehörgang gründlich, um eine intraoperative Infektion zu vermeiden. Desinfizieren Sie den Kanal mit verdünntem Povidon-Jod (2,5% -5% aufgrund von Toxizität).

3. Lokalanästhesie

1. Führen Sie eine Lokalanästhesie in zwei Schritten durch:
   1. Injizieren Sie alle vier Quadranten (23 G-Nadel) mit Carbostesin 0,25% (50 mg/20 ml) gemischt mit Adrenalin 1 mg/ml (Endkonzentration 1:200.000 Epinephrin).
   2. Injizieren Sie in den Gehörgang mit einer kleinen gebogenen 27 G Nadel. Seien Sie vorsichtig bei der Injektion in den vorderen unteren Bereich, um Gesichtsparese zu vermeiden.

4. Tympanomeatallappen und Spekulumhalter

1. Führen Sie einen Tympanomeatallappen mit einem U-förmigen Schnitt mit einer Sichel oder einem runden Messer ab 6' o Uhr (inferio-anterior) durch. Lösen Sie die Gehörgangshaut mit einem Rosenmesser, bis der untere Ringrand erreicht ist.
2. Installieren Sie den Spekulumhalter (Abbildung 4).
3. Führen Sie das größtmögliche Ohrspekulum ein. Stellen Sie sicher, dass die Ausrichtung korrekt ist.
   HINWEIS: Buchstaben, die die Größe des Spekulums angeben, sollten überlegen platziert werden.
4. Vervollständigen Sie die tympanomeatale U-förmige Klappe, indem Sie den oberen hinteren Teil mit der Belucci-Schere schneiden. Lösen Sie die Gehörgangshaut mit einem Rosenmesser, bis der obere Ringrand erreicht ist.
5. Dieser Schritt kann Blutungen verursachen.
6. Verwenden Sie einen resorbierbaren Gelatineschwamm, der mit Adrenalin getränkt ist, um Blutungen zu stoppen.
7. Lösen Sie die gesamte Klappe bis zum Rand des Rings.

5. Mittelohrdissektion

1. Stellen Sie sicher, dass die Gesichtsnervenüberwachung funktioniert, bevor Sie das Mittelohr betreten.
   HINWEIS: Der Patient sollte sich von einer neuromuskulären Blockade erholt haben, die durch neuromuskuläre Überwachung (4 TOF, Zug von vier) beurteilt werden kann.
2. Betreten Sie das Mittelohr am hinter-oberen Teil des Rings, da es in dieser Position leichter ist, sich zu lösen.
   HINWEIS: Große Cholesteatome oder Granulationsgewebe um die Gehörknöchelchen des Mittelohrs können anatomische Orientierungspunkte verbergen. In diesem Fall kann ein inferio-posteriores Eindringen in das Mittelohr ratsam sein, um andere Orientierungspunkte zu finden (CAVE: Jugularkolben).
3. Sezieren und visualisieren Sie die anatomischen Mittelohrstrukturen. Visualisieren Sie die Chorda-Tympanie, das Vorgebirge, das incudostapediale Gelenk, die stapediale Sehne und den Gesichtsnerv (Paukensegment).
4. Erweitern Sie den hinteren oberen Teil des Gehörgangs mit einer Knochenkürette oder einem 2-mm-Rohdiamantbohrer (niedrige Geschwindigkeit), wenn eine der oben genannten Strukturen nicht ausreichend freigelegt ist. Legen Sie einen resorbierbaren Gelatineschwamm in das Mittelohr, um das Eindringen von Knochenstaub in das Mittelohr zu verhindern.

6. Entfernung der Suprastruktur von Stab

1. Trennen Sie das Incudosistapedialgelenk mit einem kleinen 0,3-0,6 mm Haken oder einem Sichelmesser und machen Sie eine vordere Bewegung, um ein Brechen der Fußplatte zu verhindern.
2. Testen Sie die Beweglichkeit aller drei Gehörknöchelchen, indem Sie jedes Gehörknöchelchen mit einer Nadel berühren, um eine isolierte Ankylose des Steigbügels zu bestätigen.
3. Verwenden Sie Schutzbrillen oder Filter, die in das Mikroskop integriert sind.
4. Sezieren Sie die Steigungsehne mit dem Laser (z.B. Diodenlaser, CO2-Laser). Testen Sie die Stärke des Lasers während dieses Vorgangs. Verwenden Sie einen FOX-Laser mit 2,5-3 W Energie im Pulsmodus (30-50 ms); Dieser Wert hängt jedoch vom Gerät und seiner Sonde ab.
5. Sezieren Sie die hinteren Steigbügel in der Nähe der Befestigung der Fußplatte ± vorderen Crus, wenn die Fußplatte zu beweglich ist.
6. Entfernen Sie die Steigbügelsuprastruktur. Bremsen Sie die Steigbügel vom Gesichtsnerv weg in Richtung Vorgebirge, wenn der vordere Crus noch intakt ist. Halten Sie die Fußplatte intakt.
   HINWEIS: Die Fußplatte sollte sich nicht bewegen, während die Suprastruktur unterbrochen wird. Bei diesem Eingriff besteht die Gefahr eines Längsbruchs der Fußplatte.

7. Fußplattenperforation

1. Verwenden Sie den FOX-Laser, um die Fußplatte (2 W, 30 ms Pulsmodus) durch Erstellen eines Rosettenmusters zu karbonisieren / zu schwächen.
2. Verwenden Sie einen Perforator-Mikrobohrer (Skeeter 0,6 mm), um die letzte Schale der Fußplatte im hinteren dritten Abschnitt zu perforieren.
3. Wenn die Fußplatte zu dick ist, verwenden Sie einen Diamant-Mikrobohrer, um die Fußplatte auszudünnen, bis eine blau schimmernde Struktur sichtbar ist (auch bekannt als blauer Futter).
4. Verwenden Sie die Absaugung nicht im Bereich der Fußplatte, sobald die Fußplatte geöffnet ist.

8. Einsetzen von Stabprothesen

1. Messen Sie den Abstand zwischen dem langen Prozess des Incus und der Fußplatte mit einem Messgerät mit einer 4 mm Messmarke. Verwenden Sie eine 0,25 mm längere Prothese als gemessen.
2. Halten Sie den Prothesenhaken vor dem Einsetzen mit einer kleinen Krokodilzange in einem vordefinierten Orientierungswinkel (~20°).
3. Crimpen Sie den Steigbügelhaken am langen Prozess des Incus.
   HINWEIS: Die vordere Zinke des Crimpinstruments bewegt sich, während die hintere Zinke auf dem Incus stabil bleibt.
4. Überprüfen Sie die Bewegung der Prothese, indem Sie den Malleus-Griff bewegen.
5. Vermeiden Sie, dass die Prothese das Vorgebirge oder den Gesichtsnerv berührt.
6. Erwägen Sie die Verwendung von otologischem Zement, wenn es ein Zusammenspiel zwischen Prothese und Incus-Prozess gibt.
7. Vermeiden Sie ein Überkräuseln, da langfristig die Gefahr einer Incus-Nekrose besteht.
8. Verschließen Sie die perforierte Fußplatte mit einem kleinen, wassergetränkten, resorbierbaren Gelatineschwamm.

9. Wundverschluss/Wundverband

1. Positionieren Sie den Tympanomeatallappen neu, passen Sie ihn mit einem Seidenverband an und verpacken Sie ihn mit einem resorbierbaren Gelatineschwamm, der mit einer Lösung von Hydrocortison 10 mg (1%)/Neomycin 3,5 mg/Polymyxin-B-Sulfaten 10.000 Einheiten getränkt ist.
2. Verwenden Sie eine 10 cm Bandgaze, die mit der gleichen Lösung für die Gehörgangsverpackung getränkt ist.

Ergebnisse

Wir präsentieren hier eine retrospektive Querschnittsanalyse (01/2018 bis 05/2021) von 66 Patienten (37 Männer, 29 Frauen) im Alter von 9-68 Jahren (Mittelwert 46,3 Jahre, SD ±13,4 Jahre), die sich einer Steigbügeloperation unterzogen haben (48 Standardoperationen, 18 Revisionen, Tabelle 1 und Tabelle 2). Alle Patienten wurden vom gleichen Chirurgen (GM) operiert. Die Instrumente waren gebogen und schwarz (Abbildung 3). Die mittlere Spekulumgröße betrug 6,1 mm (Bereich 5-8 mm, n = 51, Abbildung 2), was eine adäquate Visualisierung des Operationsfeldes ermöglichte. Nur 1 von 66 Fällen benötigte einen retroaurikulären Schnitt (9-jähriges Kind mit einem Kanaldurchmesser <5 mm). Bei 37 von 66 Patienten war eine hintere Kanaloplastik notwendig. Abbildung 2 zeigt, wie die gebogenen Instrumente mit den ersten drei Fingerspitzen gehalten werden, während die Hand mit den restlichen zwei Fingern auf dem Spekulum oder Kopf des Patienten stabilisiert wird. Ein Spekulumhalter besteht aus einer mobilen Verlängerung, die auf dem Operationstisch montiert ist (Abbildung 4). Die Lichtexposition ist begrenzt und muss durch die Position des Mikroskops und der abgewinkelten Instrumente angepasst werden (Abbildung 5). Die ergonometrische Position des sitzenden Chirurgen und der optimierte Winkel der Hände (Abbildung 6) ermöglichen eine stabile mikrochirurgische Leistung. Achtundfünfzig Patienten erhielten eine Richards-Kolbenprothese, ein Patient eine Matrix Slim Line KURZ-Prothese und fünf Patienten eine Malleo-Vestibulo-Pexy (MVP) -Prothese (Kugelgelenkprothese). Die mittlere Größe der Prothese betrug 4,4 mm (Bereich 4-5 mm, SD ± 0,2 mm), der mittlere Durchmesser betrug 0,46 mm (Bereich 0,4-0,6 mm, SD ± 0,08 mm, Tabelle 1). In 33 von 66 Fällen wurde die Prothese zusätzlich mit otologischem Zement fixiert. Die Chorda tympani blieb in 55 von 65 Fällen erhalten.

Abbildung 1: Positionierung des Patienten . (A) Der Operationstisch in der niedrigsten Position in umgekehrter Trendelenburg-Position geneigt. (B) Die Kopf-Körper-Rotation in einer seitlich liegenden Position zum gesunden Ohr. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Abbildung 2: Wie man die Instrumente hält. Die Instrumente müssen wie ein Bleistift gehalten werden; Der Ringfinger sollte am Rand des Spekulums abgestützt werden. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Abbildung 3: Gebogene Instrumente für transkanalmikroskopische Annäherung. Die Abbildung zeigt verbogene Instrumente wie einen Haken, eine Absaugung oder ein Ohrspekulum (von links nach rechts). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Abbildung 4: Ohrspekulumhalter. Die Abbildung zeigt das Design des Spekulumhalters. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Abbildung 5: Operationsfeld-Exposition. Die Belichtung des Operationsfeldes kann beeinflusst werden durch 1) den Winkel des Mikroskoplichts, 2) den Winkel des eingeführten Instruments und 3) den Winkel des Gehörgangs/der Kopfposition. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Abbildung 6: Positionierung der Hände. Das Handgelenk des Chirurgen sollte sich in (A) neutraler Position und (B) nicht ausgestreckt befinden. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Tabelle 1: Zusammenfassung der Studie. Die Tabelle fasst die Patienten- und Operationsmerkmale zusammen Bitte klicken Sie hier, um diese Tabelle herunterzuladen.

Tabelle 2: Patienten- und Operationsmerkmale. Die Tabelle zeigt individuelle Patientendetails und Operationsmerkmale. Bitte klicken Sie hier, um diese Tabelle herunterzuladen.

Diskussion

Der aktuelle Artikel liefert detaillierte Insiderinformationen über den transkanalmikroskopischen Ansatz für die Steigbügelchirurgie. Wir konnten zeigen, dass Mikrochirurgie mit einer Schlüssellochtechnik machbar ist, die in den meisten Fällen einen retroaurikulären oder endauralen Schnitt vermeidet.

Für eine erfolgreiche Operation müssen jedoch einige Voraussetzungen erfüllt sein. Die Dissektoren sollten gekrümmt sein. Die Messer, Haken und die Nadel sind abgewinkelt (Abbildung 1), um die Sicht- und Lichtverhältnisse in einem so engen Raum zu verbessern²². Darüber hinaus sollten die Instrumente schwarz gefärbt sein, um mikroskopische Lichtreflexionen zu vermeiden. Die Patientenpositionierung ist entscheidend für den Transkanalansatz, da der Gehörgang gekrümmt ist und der Lichtstrahl des Mikroskops vollständig auf die Längsachse des Kanals ausgerichtet sein muss (Abbildung 2). Darüber hinaus ist es entscheidend, die Instrumente richtig zu halten (Abbildung 3) und eine geeignete ergonomische Haltung der Hände (Abbildung 5) für eine erfolgreiche Transkanaloperation beizubehalten.

Ein Spekulumhalter, wie in Abbildung 3 dargestellt, ermöglicht eine Zweihandtechnik und einen geraden Zugang zum Trommelfell/Mittelohr. Das Spekulum kann zusätzlich als Instrumentenführer dienen. Schließlich sollten der Winkel der Finger/Instrumente und der Winkel des Mikroskoplichts eingestellt und optimiert werden. Angesichts all dieser Parameter ist eine umfangreiche Ausbildung der transkanalotologischen Chirurgie erforderlich, um die chirurgische Leistung zu verbessern.

Alternative Ansätze sind der endaural und retroaurikuläre Schnitt oder der endoskopische Transkanalansatz. Der retroaurikuläre Schnitt wird bei unzugänglichen vorderen Perforationen des Trommelfells oder subtotalen Perforationen empfohlen. Solche Fälle können jedoch immer noch durch endoskopische Annäherung²³ zugänglich sein, sofern der Gehörgangsdurchmesser groß genug ist (>5 mm). Der retroaurikuläre Ansatz bleibt der Goldstandard, wenn die Warzenhöhle geöffnet werden muss. Für kombinierte Cholesteatomoperationen (transmeataler und retroaurikulärer transmastoider Ansatz) empfehlen wir die Inside-Out-Technik, die erstmals von Roth und Häusler¹¹ beschrieben wurde. Diese Technik schlägt als ersten Schritt einen Transkanalzugang zum Mittelohr vor, der alle anatomischen Strukturen nach der Ausdehnung der Erkrankung (Cholesteatom) durch Epimpanektomie identifiziert. In einem zweiten Schritt kann ein retroaurikulärer Schnitt folgen, wenn ein transmastoider Zugang aufgrund der Ausdehnung des Cholesteatoms indiziert ist. Es gibt einen erheblichen Vorteil dieses zweistufigen Ansatzes, da es einen nicht zu vernachlässigenden Anteil von Patienten gibt, die aufgrund einer begrenzten Ausdehnung der Krankheit keinen retroaurikulären Schnitt (zweiter Schritt) benötigen.

Der transkanalendoskopische Ansatz verwendet den gleichen Zugangsweg und ist ebenfalls auf einen Gehörgangdurchmesser von >5 mm beschränkt. Ebenso ist dieser Ansatz minimal-invasiv und bietet einen genaueren Weitwinkelblick auf anatomische Strukturen. Zusätzlich bietet ein endoskopischer Ansatz eine Winkelansicht von 45° oder 70°, was für die Entfernung von Cholesteatomen im Retrotympanon²⁴, im Dachbodenbereich 25 oder für vordere Perforationen²³ wertvoll ist. In der Cholesteatomchirurgie wird, ähnlich wie bei der oben genannten Inside-Out-Technik, eine transkanalendoskopische Cholesteatomentfernung durchgeführt, gefolgt von einer Klärung der Erkrankung aus dem Mastoid bei Bedarf. In diesem Zusammenhang wurden kürzlich neuartige exklusive endoskopische Techniken unter Verwendung einer konstanten Saugknochenbohrtechnik²⁶ beschrieben. Die endoskopische Chirurgie ist jedoch eine einhändige Technik und eine Herausforderung bei entzündeten Bedingungen mit damit verbundenen Blutungen. Daher spielt die Behandlung von Blutungen eine Schlüsselrolle bei der endoskopischen Annäherung an das Mittelohr²⁷. Darüber hinaus bietet die Endoskopie eine begrenzte Tiefenschärfe, da sie keine binokulare Sicht bietet. Neue 3D-Endoskope könnten die Tiefenschärfe^{verbessern 28}; Solche Endoskope haben jedoch einen größeren Durchmesser von 4 mm.

Im Vergleich zum retroaurikulären Ansatz ist der mikroskopische Transkanalansatz minimal-invasiv und hat mehrere Vorteile wie die Vermeidung von retroaurikulären Schmerzen, Narbengewebekomplikationen, Hypästhesie der Ohrmuschel und Protrusion des Ohres.

Der Transkanalansatz hat auch Grenzen. Die Haupteinschränkung ist der Durchmesser des Gehörgangs, der mindestens 5 mm betragen sollte. Jede Krankheit ohne direkten oder eingeschränkten Zugang durch den Meatus ist nicht allein für einen Transkanalansatz geeignet. Der Ansatz kann durch die Verwendung eines Endoskops oder eines kombinierten transmastoidalen Zugangs erweitert werden.

Der transkanal-/transmeatale mikroskopische Ansatz ist seit mehr als 70 Jahren eine bewährte Technik; Diese Methode wird jedoch trotz der Vorteile dieses minimalinvasiven Ansatzes immer noch nicht routinemäßig von Otologen durchgeführt. Da die Durchführung dieser minimalinvasiven Technik schwieriger und anspruchsvoller ist, bedarf es einer umfangreichen Ausbildung, um die Anwendung durch otologische Chirurgen zu fördern. Dieses anschauliche Lehrvideo bietet ein zusätzliches Werkzeug, um Otologen mit dieser Operationstechnik vertraut zu machen.

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Adrenalin	Sintetica
Belucci microscissors	Olympus (former Richards)	8178100FX
Betadine solution (Povidon iodine)	Mundipharma Medical Company
Carbostesin	Sintetica		Bupivacain 2.5 mg/mL
Cup forceps	Olympus (former Richards)
Curette	Olympus (former Richards)	13-0147
Curved suction tubes	Spiggle & Theis	302007NV und6066500100
Drill	Bienair		2 mm rough diamond drill
FOX laser	A.R.C. Laser GmbH
Gelfoam (absorbable gelatine compressed sponge)	Pfizer Injectables	GS-010DP	absorbable gelatin sponge
Gloves	Sempermed		Appropriate size
Hooks	Olympus (former Richards)	13-0201, 13-0202, 13-0204, 13-0206	0.3–0.6 mm
Hydrocortison/neomycin/polymyxin otic /Cortisporin Otic Solution	Pfizer
Needle	Olympus (former Richards)	13-0207	27 G
Operating Microscope	Leica	E 114637
Otologic dissectors	Olympus (former Richards)
Ribbon gauze
Round knifes	Olympus (former Richards)	13-0211 13-0212
Silk dressing	Otosilk
Speculum	Olympus (former Richards)	OK 082R
Surgical Mask	Halyard	48247
Water to rinse	Ringer