A Abordagem Transcanal Microscópica na Cirurgia do Estribo Revisitada

Resumo

Este artigo descreve a técnica microscópica de transcanal para cirurgia do estribo, fornecendo instruções cirúrgicas passo a passo para familiarizar os cirurgiões com essa abordagem.

Resumo

A abordagem cirúrgica microscópica transcanal (também conhecida como transmeatal) foi descrita pela primeira vez na década de 60, oferecendo um meio minimamente invasivo de atingir o meato acústico externo, a orelha média e a epitympanon. Tal abordagem evita uma incisão cutânea retroauricular ou endaural; no entanto, trabalhar através de um espaço estreito requer instrumentos microcirúrgicos angulados e treinamento específico em cirurgia otológica. A abordagem transcanal restringe o espaço de trabalho; no entanto, oferece uma visão microscópica binocular na orelha média sem incisões prolongadas na pele e, assim, reduzindo a dor e o sangramento pós-operatórios. Além disso, essa abordagem minimamente invasiva evita complicações do tecido cicatricial, hipoestesia da aurícula e potencial protrusão do pavilhão auricular. Apesar de suas inúmeras vantagens, esse método ainda não é realizado rotineiramente por cirurgiões otológicos. Como essa técnica minimamente invasiva é mais desafiadora, há necessidade de treinamento extensivo para que seja amplamente adotada pelos cirurgiões otológicos. Este artigo fornece instruções cirúrgicas passo a passo para a cirurgia do estribo e relata possíveis indicações, armadilhas e limitações usando esta técnica microscópica de transcanal.

Introdução

O advento de um microscópio cirúrgico binocular em cirurgia otológica em 1951¹ abriu caminho para uma abordagem transcanal microscópica menos invasiva. As alternativas foram incisões endaurais ou abordagens retroauriculares, que são mais invasivas. A primeira cirurgia do estribo transcanal foi descrita por Rosen já em 1952^2,3, mas, naquela época^, o estribo era mobilizado e não retirado. Em 1956, Shea revolucionou a cirurgia do estribo com o uso da primeira prótese de Teflon⁴. A abordagem transcanal mostrou-se adequadamente adaptada a essa técnica, uma vez que proporcionou boa visualização 3D da parte posterior do meato acústico externo, membrana timpânica e orelha média. A indicação de um método microscópico transcanal tem se ampliado ao longo do tempo, abrangendo um grande número de intervenções otológicas cirúrgicas: timpanotomia⁵, timpanoplastia ^6,7,8, ossiculoplastia⁹, antrotomia 10, colesteatoma ^11,12,13, timpânico glômico 14, labirintectomia 15, neurectomia ^16,17 , neuroma acústico intrameatal por via transpromontória^18,19,20 ou mesmo implante coclear ²¹.

Essa abordagem desafiadora requer o uso de instrumentação especializada para cirurgia transcanal (inicialmente descrita na década de 60)²² e treinamento cirúrgico específico. Ele restringe o espaço de trabalho, mas, no entanto, oferece uma visão microscópica binocular no ouvido médio sem a necessidade de uma incisão prolongada na pele e, portanto, reduz a dor e o sangramento pós-operatórios. Além disso, essa abordagem minimamente invasiva evita complicações do tecido cicatricial, hipoestesia da aurícula e protrusão do pavilhão auricular. Neste artigo, fornecemos instruções cirúrgicas passo a passo para a cirurgia do estribo e relatamos possíveis indicações, armadilhas e limitações usando essa técnica microscópica de transcanal.

Protocolo

O conselho de revisão local da Universidade de Berna (Kantonale Ethikkomission Bern) aprovou o presente estudo, não foi necessário um consentimento informado formal para este tipo de estudo retrospectivo.

1. Indicações

1. Use a abordagem transcanal se o diâmetro do canal auditivo for ≥5,5 mm.
   NOTA: A anatomia e a forma do canal auditivo externo podem limitar ainda mais o espaço de trabalho.
2. Avalie o diâmetro do canal colocando um espéculo auricular de 5 mm de diâmetro. Certifique-se de que o espéculo fique confortavelmente no canal.
3. Não use a abordagem transcanal em perfurações anteriores com borda anterior não visível.
4. Utilizar a técnica de dentro para fora¹¹ para patologias da orelha média, como os colesteatomas, que atingem o epitympanon além do canal semicircular.

2. Preparação

1. Posicionamento do paciente: Coloque a mesa cirúrgica na posição mais baixa, inclinada em posição de Trendelenburg inversa (Figura 1A) com o ângulo (α) do encosto de cabeça em sua reclinação máxima (sem suspensão da cabeça).
   NOTA: Esta posição é contraindicada em pacientes com instabilidade atlantoaxial. Por fim, gire a cabeça em direção ao lado contralateral (β, Figura 1B).
2. Instrumentos: Use instrumentos dobrados para manter o campo de trabalho aberto. Segure os instrumentos corretamente com os dedos, evitando assim qualquer bloqueio da visão (Figura 2 e Figura 3).
   NOTA: Instrumentos de cor preta reduzem os reflexos de luz.
3. Desinfecção e limpeza do canal auditivo: Limpe o canal auditivo completamente para evitar qualquer infecção intraoperatória. Desinfete o canal com iodo Povidona diluído (2,5%-5% devido à toxicidade).

3. Anestesia local

1. Realize a anestesia local em duas etapas:
   1. Injete todos os quatro quadrantes (agulha 23 G) com carbostesina 0,25% (50 mg/20 mL) misturada com Adrenalina 1 mg/mL (concentração final 1:200.000 epinefrina).
   2. Injete dentro do canal auditivo usando uma pequena agulha dobrada de 27 G. Tenha cuidado ao injetar na área anteroinferior para evitar paresia facial.

4. Retalho timpanomeatal e suporte de espéculo

1. Realize um retalho timpanomeatal usando uma incisão em forma de U com uma foice ou uma faca redonda a partir da posição do relógio de 6' (inferio-anterior). Desprenda a pele do canal auditivo com uma faca Rosen até que a borda do anel inferior seja atingida.
2. Instale o suporte do espéculo (Figura 4).
3. Insira o maior espéculo auricular possível. Certifique-se de que a orientação está correta.
   NOTA: As letras que indicam o tamanho do espéculo devem ser colocadas superiormente.
4. Complete o retalho timpanomeatal em forma de U cortando a parte superior-posterior com a tesoura Belucci. Desprenda a pele do canal auditivo com uma faca Rosen até que a borda do anel superior seja atingida.
5. Esta etapa pode causar sangramento.
6. Use uma esponja de gelatina absorvível embebida em adrenalina para parar o sangramento.
7. Retire toda a aba até a borda do anel.

5. Dissecção da orelha média

1. Certifique-se de que o monitoramento do nervo facial está funcionando antes de entrar no ouvido médio.
   NOTA: O paciente deve ter se recuperado de qualquer bloqueio neuromuscular, que pode ser avaliado por monitoramento neuromuscular (4 TOF, trem de quatro).
2. Entre na orelha média na parte póstero-superior do anel, uma vez que é mais fácil de se desprender nesta posição.
   NOTA: Grandes colesteatomas ou tecido de granulação ao redor dos ossículos da orelha média podem esconder qualquer marco anatômico. Neste caso, a entrada ínfero-posterior da orelha média pode ser aconselhada a encontrar outros pontos de referência (CAVE: bulbo jugular).
3. Dissecar e visualizar as estruturas anatômicas da orelha média. Visualize a corda do tímpano, o promontório, a articulação incudostapedial, o tendão estapediano e o nervo facial (segmento timpânico).
4. Amplie a parte póstero-superior do canal auditivo com uma cureta óssea ou uma broca de diamante bruto de 2 mm (baixa velocidade) se alguma das estruturas acima não estiver suficientemente exposta. Coloque uma esponja de gelatina absorvível no ouvido médio para evitar a entrada de pó ósseo no ouvido médio.

6. Remoção da supraestrutura do estribo

1. Desconecte a articulação incudostapedial com um pequeno gancho de 0,3-0,6 mm ou uma faca de foice e faça um movimento anterior para evitar a quebra da placa do pé.
2. Testar a mobilidade de todos os três ossículos tocando cada ossículo com uma agulha para confirmar a anquilose isolada dos estribos.
3. Use óculos de proteção ou filtros integrados ao microscópio.
4. Dissecar o tendão estapediano com o laser (por exemplo, laser de diodo, laser de CO2). Teste a força do laser durante este procedimento. Use um laser FOX com energia de 2,5-3 W no modo de pulso (30-50 ms); no entanto, esse valor depende do dispositivo e de seu teste.
5. Dissecar os crus posteriores do estribo perto da fixação da placa do pé ± crus anteriores se a placa do pé for muito móvel.
6. Remova a supraestrutura do estribo. Trave o estribo para longe do nervo facial em direção ao promontório se o crus anterior ainda estiver intacto. Mantenha a placa de pé intacta.
   NOTA: A placa de pé não deve se mover ao quebrar a supraestrutura. Existe o risco de uma fratura longitudinal da placa do pé durante este procedimento.

7. Perfuração da placa de pé

1. Use o laser FOX para carbonizar/enfraquecer a placa de pé (modo de pulso de 2 W, 30 ms) fazendo um padrão de roseta.
2. Use uma microbroca perfuradora (skeeter 0,6 mm) para perfurar o último invólucro da placa de pé na terceira seção posterior.
3. Se a placa do pé for muito grossa, use uma microbroca de diamante para diluir a placa do pé até que uma estrutura azul cintilante seja visível (também conhecida como revestimento azul).
4. Não use a sucção na área da placa do pé uma vez que a placa do pé esteja aberta.

8. Inserção de prótese estriba

1. Meça a distância entre o longo processo da bigorna e a placa de pé usando um instrumento de medição com uma marca de medição de 4 mm. Use uma prótese 0,25 mm mais longa do que a medida.
2. Segure o gancho da prótese com uma pequena pinça auricular de jacaré usando um ângulo de orientação predefinido (~20°) antes da inserção.
3. Aperte o gancho do estribo no longo processo da incus.
   NOTA: A tine frontal do instrumento de crimpagem move-se enquanto a tine traseira permanece estável na incus.
4. Verifique o movimento da prótese movendo a alça do martelo.
5. Evite que a prótese toque no promontório ou no nervo facial.
6. Considere o uso de cimento otológico se houver uma interação entre a prótese e o processo de bigorna.
7. Evite o excesso de crimpagem, pois há um risco de necrose da bigorna a longo prazo.
8. Sele a placa perfurada com uma pequena esponja de gelatina absorvível embebida em água.

9. Fechamento/curativo da ferida

1. Reposicione o retalho timpanomeatal, adapte-se com o curativo de seda e embale com esponja de gelatina absorvível embebida com uma solução de hidrocortisona 10 mg (1%)/neomicina 3,5 mg/polimixina B sulfatos 10.000 Unidades.
2. Use uma gaze de fita de 10 cm embebida com a mesma solução para embalagem do canal auditivo.

Resultados

Apresentamos aqui uma análise transversal retrospectiva (01/2018 a 05/2021) de 66 pacientes (37 homens, 29 mulheres) com idades entre 9 e 68 anos (média de 46,3 anos, DP ±13,4 anos), submetidos à cirurgia do estribo (48 cirurgias padrão, 18 revisões, Tabela 1 e Tabela 2). Todos os pacientes foram operados pelo mesmo cirurgião (GM). Os instrumentos eram dobrados e pretos (Figura 3). O tamanho médio do espéculo foi de 6,1 mm (variação de 5-8 mm, n = 51, Figura 2), o que permitiu uma visualização adequada do campo operatório. Apenas 1 em cada 66 casos necessitou de incisão retroauricular (criança de 9 anos com diâmetro do canal <5 mm). Uma canaloplastia posterior foi necessária para 37 dos 66 pacientes. A Figura 2 ilustra como segurar os instrumentos dobrados com as três primeiras pontas dos dedos enquanto estabiliza a mão no espéculo ou na cabeça do paciente com os dois dedos restantes. Um suporte de espéculo consiste em uma extensão móvel montada na mesa de operação (Figura 4). A exposição à luz é limitada e precisa ser ajustada pela posição do microscópio e dos instrumentos angulados (Figura 5). A posição ergonométrica do cirurgião sentado e o ângulo otimizado das mãos (Figura 6) permitem um desempenho microcirúrgico estável. Cinquenta e oito pacientes receberam uma prótese de pistão de Richards, um paciente uma prótese Matrix Slim Line KURZ e cinco pacientes uma prótese de malévolo-vestíbulo-pexia (MVP) (prótese de articulação esférica). O tamanho médio da prótese foi de 4,4 mm (variação de 4-5 mm, DP ± 0,2 mm), diâmetro médio de 0,46 mm (variação de 0,4-0,6 mm, DP ± 0,08 mm, Tabela 1). A prótese foi adicionalmente fixada com cimento otológico em 33 dos 66 casos. O Chorda tympani foi preservado em 55 dos 65 casos.

Figura 1: Posicionamento do paciente . (A) A tabela de operação na posição mais baixa inclinada na posição inversa de Trendelenburg. (B) A rotação cabeça/corpo em uma posição deitada lateralmente em direção ao ouvido saudável. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2: Como segurar os instrumentos. Os instrumentos devem ser segurados como um lápis; o dedo anelar deve ser apoiado na borda do espéculo. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3: Instrumentos curvados para abordagem microscópica transcanal. A figura ilustra instrumentos dobrados, como um gancho, uma sucção ou um espéculo auricular (da esquerda para a direita). Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 4: Suporte de espéculo auricular. A figura ilustra o desenho do suporte do espéculo. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 5: Exposição ao campo cirúrgico. A exposição do campo cirúrgico pode ser influenciada por 1) o ângulo de luz do microscópio, 2) o ângulo do instrumento introduzido e 3) o ângulo da posição do canal auditivo/cabeça. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 6: Posicionamento das mãos. O punho do cirurgião deve estar em (A) posição neutra e (B) não estendido. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Tabela 1: Resumo do estudo. A tabela resume as características do paciente e da operação Clique aqui para baixar esta tabela.

Tabela 2: Características do paciente e da operação. A tabela mostra os detalhes individuais do paciente e as características da operação. Por favor, clique aqui para baixar esta Tabela.

Discussão

O presente artigo fornece informações privilegiadas detalhadas sobre a abordagem microscópica transcanal para a cirurgia do estribo. Pôdemos demonstrar que a microcirurgia é viável utilizando uma técnica de buraco de fechadura, evitando uma incisão retroauricular ou endaural na maioria dos casos.

Alguns pré-requisitos, no entanto, devem ser atendidos para alcançar uma cirurgia bem-sucedida. As dissecações devem ser curvas. As facas, os ganchos e a agulha são angulados (Figura 1) para melhorar as condições de visualização e luz em um espaço tão estreito²². Além disso, os instrumentos devem ser de cor preta, evitando reflexos de luz microscópicos. O posicionamento do paciente é crucial para a abordagem transcanal, uma vez que o meato acústico é curvo e o feixe de luz do microscópio deve estar totalmente alinhado com o eixo longitudinal do canal (Figura 2). Além disso, é fundamental segurar corretamente os instrumentos (Figura 3) e manter uma postura ergonômica adequada das mãos (Figura 5) para uma cirurgia transcanal bem-sucedida.

Um suporte de espéculo, como mostra a Figura 3, permite uma técnica de duas mãos e uma via de acesso reto à membrana timpânica/orelha média. O espéculo também pode servir como um guia de instrumentos. Finalmente, o ângulo dos dedos/instrumentos e o ângulo da luz do microscópio devem ser ajustados e otimizados. Diante de todos esses parâmetros, é necessário treinamento extensivo de cirurgia otológica transcanal para melhorar o desempenho cirúrgico.

Abordagens alternativas incluem a incisão endaural e retroauricular ou a abordagem transcanal endoscópica. A incisão retroauricular é recomendada para perfurações anteriores inacessíveis da membrana timpânica ou perfurações subtotais. Tais casos, no entanto, ainda podem ser acessíveis por via endoscópica²³, desde que o diâmetro do meato acústico seja grande o suficiente (>5 mm). A abordagem retroauricular continua sendo o padrão-ouro se houver necessidade de abrir a cavidade mastoidea. Para cirurgias combinadas de colesteatoma (via transmeatal e retroauricular transmastoidal), recomendamos a técnica de dentro para fora, que foi descrita pela primeira vez por Roth e Häusler¹¹. Esta técnica sugere como primeiro passo um acesso transcanal à orelha média identificando todas as estruturas anatômicas após a extensão da doença (colesteatoma) por epitympanectomy. Como segundo passo, uma incisão retroauricular pode seguir nos casos em que o acesso transmastoidal é indicado com base na extensão do colesteatoma. Há uma vantagem considerável dessa abordagem em duas etapas, uma vez que há uma proporção não desprezível de pacientes que não precisarão de uma incisão retroauricular (segunda etapa) com base em uma extensão limitada da doença.

A abordagem endoscópica transcanal usa a mesma via de acesso e também é limitada a um diâmetro do canal auditivo de >5 mm. Da mesma forma, essa abordagem é minimamente invasiva e oferece uma visão mais próxima e grande angular das estruturas anatômicas. Além disso, uma abordagem endoscópica oferece uma visão angular de 45° ou 70°, o que é valioso para a remoção de colesteatomas no retrotímpano²⁴, na região do sótão 25 ou para perfurações anteriores²³. Na cirurgia de colesteatoma, de forma semelhante à técnica de dentro para fora acima mencionada, uma remoção endoscópica transcanal do colesteatoma é realizada, seguida pela depuração da doença da mastoidea, conforme necessário. Nesse contexto, novas técnicas endoscópicas exclusivas foram recentemente descritas por meio de uma técnica de perfuração óssea por sucção constante²⁶. A cirurgia endoscópica, no entanto, é uma técnica de uma mão e desafiadora em condições inflamadas com sangramento associado. Portanto, o manejo do sangramento desempenha um papel fundamental na abordagem endoscópica da orelha média²⁷. Além disso, a endoscopia fornece uma profundidade de campo limitada, uma vez que não oferece uma visão binocular. Novos endoscópios 3D podem melhorar a profundidade de campo²⁸; no entanto, esses endoscópios têm um diâmetro maior, de 4 mm.

Em comparação com a abordagem retroauricular, a abordagem transcanal microscópica é minimamente invasiva e tem várias vantagens, como evitar a dor retroauricular, complicações do tecido cicatricial, hipoestesia da aurícula e protrusão da orelha.

A abordagem transcanal também tem limitações. A principal limitação é o diâmetro do canal auditivo, que deve ser de pelo menos 5 mm. Qualquer doença sem acesso direto ou limitado através do meato não é adequada apenas para uma abordagem transcanal. A abordagem pode ser estendida usando um endoscópio ou um acesso transmastoidal combinado.

A abordagem microscópica transcanal/transmeatal é uma técnica comprovada há mais de 70 anos; no entanto, esse método ainda não é realizado rotineiramente por otologistas, apesar das vantagens dessa abordagem minimamente invasiva. Uma vez que a realização desta técnica minimamente invasiva é mais difícil e desafiadora, há necessidade de treinamento extensivo a fim de promover sua utilização por cirurgiões otológicos. Este vídeo de ensino ilustrativo oferece uma ferramenta adicional para familiarizar os otologistas com esta técnica cirúrgica.

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Adrenalin	Sintetica
Belucci microscissors	Olympus (former Richards)	8178100FX
Betadine solution (Povidon iodine)	Mundipharma Medical Company
Carbostesin	Sintetica		Bupivacain 2.5 mg/mL
Cup forceps	Olympus (former Richards)
Curette	Olympus (former Richards)	13-0147
Curved suction tubes	Spiggle & Theis	302007NV und6066500100
Drill	Bienair		2 mm rough diamond drill
FOX laser	A.R.C. Laser GmbH
Gelfoam (absorbable gelatine compressed sponge)	Pfizer Injectables	GS-010DP	absorbable gelatin sponge
Gloves	Sempermed		Appropriate size
Hooks	Olympus (former Richards)	13-0201, 13-0202, 13-0204, 13-0206	0.3–0.6 mm
Hydrocortison/neomycin/polymyxin otic /Cortisporin Otic Solution	Pfizer
Needle	Olympus (former Richards)	13-0207	27 G
Operating Microscope	Leica	E 114637
Otologic dissectors	Olympus (former Richards)
Ribbon gauze
Round knifes	Olympus (former Richards)	13-0211 13-0212
Silk dressing	Otosilk
Speculum	Olympus (former Richards)	OK 082R
Surgical Mask	Halyard	48247
Water to rinse	Ringer