L'approccio microscopico transcanale nella chirurgia delle staffe rivisitato

Riepilogo

Questo articolo descrive la tecnica microscopica transcanalare per la chirurgia degli stape, fornendo istruzioni chirurgiche passo-passo per familiarizzare i chirurghi con questo approccio.

Abstract

L'approccio chirurgico microscopico transcanale (noto anche come transmeatale) è stato descritto per la prima volta negli anni '60, offrendo un mezzo minimamente invasivo per raggiungere il canale uditivo esterno, l'orecchio medio e l'epitympanon. Tale approccio evita un'incisione cutanea retroauricolare o endoaurale; Tuttavia, lavorare attraverso uno spazio ristretto richiede strumenti microchirurgici angolati e una formazione specifica in chirurgia otologica. L'approccio transcanale limita lo spazio di lavoro; Tuttavia, offre una visione microscopica binoculare nell'orecchio medio senza incisioni cutanee estese e, quindi, riducendo il dolore post-operatorio e il sanguinamento. Inoltre, questo approccio minimamente invasivo evita complicazioni del tessuto cicatriziale, ipoestesia del padiglione auricolare e potenziale sporgenza del padiglione auricolare. Nonostante i suoi numerosi vantaggi, questo metodo non viene ancora eseguito di routine dai chirurghi otologici. Poiché questa tecnica minimamente invasiva è più impegnativa, è necessaria una formazione approfondita affinché possa essere ampiamente adottata dai chirurghi otologici. Questo articolo fornisce istruzioni chirurgiche passo-passo per la chirurgia delle staffe e riporta possibili indicazioni, insidie e limitazioni utilizzando questa microscopica tecnica transcanale.

Introduzione

L'avvento di un microscopio operatorio binoculare in chirurgia otologica nel 1951¹ ha aperto la strada a un approccio microscopico transcanale meno invasivo. Le alternative erano incisioni endoaurali o approcci retroauricolari, che sono più invasivi. Il primo intervento chirurgico transcanalare è stato descritto da Rosen già nel 1952^2,3, ma a quel tempo^, le staffe sono state mobilitate e non rimosse. Nel 1956, Shea rivoluzionò la chirurgia delle staffe con l'uso della prima protesi in teflon⁴. L'approccio transcanale si è dimostrato opportunamente adattato a questa tecnica poiché ha fornito una buona visualizzazione 3D della parte posteriore del condotto uditivo, della membrana timpanica e dell'orecchio medio. L'indicazione per un metodo microscopico transcanale si è ampliata nel tempo, coprendo un gran numero di interventi otologici chirurgici: Timpanotomia⁵, timpanoplastica ^6,7,8, ossiculoplastica⁹, antrotomia 10, colesteatoma 11,12,13, glomo timpanico 14, labirintoctomia 15, neurectomia^16,17 , neuroma acustico intrameatale mediante approccio transpromontorio^18,19,20 o anche impianto di coclea ²¹.

Questo approccio impegnativo richiede l'uso di strumentazione specializzata per la chirurgia transcanalare (inizialmente descritta negli anni '60)²² e una formazione chirurgica specifica. Limita lo spazio di lavoro ma, tuttavia, offre una visione microscopica binoculare nell'orecchio medio senza la necessità di un'incisione cutanea estesa e, quindi, riduce il dolore post-operatorio e il sanguinamento. Inoltre, questo approccio minimamente invasivo evita complicazioni del tessuto cicatriziale, ipoestesia del padiglione auricolare e protrusione del padiglione auricolare. In questo articolo, forniamo istruzioni chirurgiche passo-passo per la chirurgia delle staffe e riportiamo possibili indicazioni, insidie e limitazioni utilizzando questa microscopica tecnica transcanale.

Protocollo

Il comitato di revisione locale dell'Università di Berna (Kantonale Ethikkomission Bern) ha approvato il presente studio, non era richiesto un consenso informato formale per questo tipo di studio retrospettivo.

1. Indicazioni

1. Utilizzare l'approccio transcanale se il diametro del condotto uditivo è ≥5,5 mm.
   NOTA: L'anatomia e la forma del condotto uditivo esterno potrebbero limitare ulteriormente lo spazio di lavoro.
2. Valutare il diametro del canale posizionando uno speculum auricolare di 5 mm di diametro. Assicurarsi che lo speculum si trovi comodamente nel canale.
3. Non utilizzare l'approccio transcanale in perforazioni anteriori con un bordo anteriore non visibile.
4. Utilizzare la tecnica^{inside-out-11} per patologie dell'orecchio medio come i colesteatomi, che raggiungono l'epitympanon oltre il canale semicircolare.

2. Preparazione

1. Posizionamento del paziente: posizionare il tavolo operatorio nella posizione più bassa, inclinato in posizione Trendelenburg inversa (Figura 1A) con l'angolo (α) del poggiatesta al suo massimo reclinamento (senza pendere la testa).
   NOTA: Questa posizione è controindicata nei pazienti con instabilità atlantoassiale. Infine, ruotare la testa verso il lato controlaterale (β, Figura 1B).
2. Strumenti: utilizzare strumenti piegati per mantenere aperto il campo di lavoro. Tenere gli strumenti correttamente con le dita, evitando così qualsiasi visione bloccata (Figura 2 e Figura 3).
   NOTA: gli strumenti di colore nero riducono i riflessi della luce.
3. Disinfezione e pulizia del condotto uditivo: pulire accuratamente il condotto uditivo per evitare qualsiasi infezione intraoperatoria. Disinfettare il canale con iodio povidone diluito (2,5%-5% a causa della tossicità).

3. Anestesia locale

1. Eseguire l'anestesia locale in due passaggi:
   1. Iniettare tutti e quattro i quadranti (ago da 23 G) con Carbostesin 0,25% (50 mg/20 mL) miscelato con Adrenalina 1 mg/mL (concentrazione finale 1:200.000 epinefrina).
   2. Iniettare all'interno del condotto uditivo utilizzando un piccolo ago piegato da 27 G. Fare attenzione quando si inietta nella zona anteriore-inferiore per evitare la paresi facciale.

4. Lembo di timpanomeatale e supporto per speculum

1. Eseguire un lembo timpanomeatale usando un'incisione a forma di U con una falce o un coltello rotondo a partire dalla posizione di 6' o clock (inferio-anteriore). Staccare la pelle del condotto uditivo con un coltello Rosen fino a raggiungere il bordo dell'anulus inferiore.
2. Installare il supporto dello speculum (Figura 4).
3. Inserire lo speculum auricolare più grande possibile. Assicuratevi che l'orientamento sia corretto.
   NOTA: Le lettere che indicano la dimensione dello speculum devono essere posizionate superiormente.
4. Completare il lembo timpanomeatale a forma di u tagliando la parte superiore-posteriore con la forbice Belucci. Staccare la pelle del condotto uditivo con un coltello Rosen fino a raggiungere il bordo superiore dell'anulus.
5. Questo passaggio potrebbe causare sanguinamento.
6. Utilizzare una spugna di gelatina assorbibile imbevuta di adrenalina per fermare il sanguinamento.
7. Staccare l'intero lembo fino al bordo dell'anulus.

5. Dissezione dell'orecchio medio

1. Assicurarsi che il monitoraggio del nervo facciale funzioni prima di entrare nell'orecchio medio.
   NOTA: Il paziente deve essersi ripreso da qualsiasi blocco neuromuscolare, che può essere valutato mediante monitoraggio neuromuscolare (4 TOF, treno di quattro).
2. Inserisci l'orecchio medio nella parte posteriore-superiore dell'anulus poiché è più facile staccarsi in questa posizione.
   NOTA: Grandi colesteatomi o tessuto di granulazione intorno agli ossicini dell'orecchio medio potrebbero nascondere qualsiasi punto di riferimento anatomico. In questo caso, l'ingresso inferio-posteriore dell'orecchio medio potrebbe essere consigliato per trovare altri punti di riferimento (CAVE: bulbo giugulare).
3. Seziona e visualizza le strutture anatomiche dell'orecchio medio. Visualizza la corda timpanica, il promontorio, l'articolazione incudostapedial, il tendine stapediale e il nervo facciale (segmento timpanico).
4. Allargare la parte posteriore-superiore del condotto uditivo con una curette ossea o un trapano diamantato grezzo da 2 mm (bassa velocità) se una qualsiasi delle strutture di cui sopra non è sufficientemente esposta. Mettere una spugna di gelatina assorbibile nell'orecchio medio per impedire l'ingresso di polvere ossea nell'orecchio medio.

6. Rimozione della sovrastruttura delle staffe

1. Scollegare l'articolazione incudostapedial con un piccolo gancio da 0,3-0,6 mm o un coltello a falce ed eseguire un movimento anteriore per evitare la rottura della pedana.
2. Testare la mobilità di tutti e tre gli ossicini toccando ciascun ossicolo con un ago per confermare l'anchilosi isolata delle staffe.
3. Utilizzare occhiali di protezione o filtri integrati nel microscopio.
4. Sezionare il tendine stapediale con il laser (ad esempio, laser a diodi, laser CO2). Testare la forza del laser durante questa procedura. Utilizzare un laser FOX con energia di 2,5-3 W in modalità impulso (30-50 ms); Tuttavia, questo valore dipende dal dispositivo e dalla sua sonda.
5. Sezionare i cru posteriori delle staffe vicino all'attacco della pedana ± cru anteriori se la pedana è troppo mobile.
6. Rimuovere la sovrastruttura delle staffe. Frenare le staffe lontano dal nervo facciale verso il promontorio se il crus anteriore è ancora intatto. Mantenere intatta la pedana.
   NOTA: la pedana non deve muoversi durante la rottura della sovrastruttura. Esiste il rischio di una frattura longitudinale della pedana durante questa procedura.

7. Perforazione della pedana

1. Utilizzare il laser FOX per carbonizzare / indebolire la pedana (modalità impulso 2 W, 30 ms) creando un modello a rosetta.
2. Utilizzare un microtrapano perforatore (skeeter 0,6 mm) per perforare l'ultimo guscio della pedana nella terza sezione posteriore.
3. Se la pedana è troppo spessa, utilizzare un microtrapano diamantato per assottigliare la pedana fino a quando non è visibile una struttura blu scintillante (nota anche come rivestimento blu).
4. Non utilizzare l'aspirazione nell'area della pedana una volta aperta la pedana.

8. Inserimento protesi a staffe

1. Misurare la distanza tra il lungo processo dell'incus e la pedana utilizzando uno strumento di misurazione con un segno di misurazione di 4 mm. Utilizzare una protesi più lunga di 0,25 mm rispetto a quella misurata.
2. Tenere il gancio della protesi con una piccola pinza auricolare a coccodrillo utilizzando un angolo di orientamento predefinito (~ 20°) prima dell'inserimento.
3. Crimpare le staffe gancio sul lungo processo dell'incus.
   NOTA: Il dente anteriore dello strumento a crimpare si muove mentre il dente posteriore rimane stabile sull'incus.
4. Controllare il movimento della protesi spostando la maniglia del malleus.
5. Evitare che la protesi tocchi il promontorio o il nervo facciale.
6. Prendi in considerazione l'uso di cemento otologico se c'è un'interazione tra protesi e processo incus.
7. Evitare l'eccessiva crimpatura poiché esiste un rischio di necrosi dell'incus a lungo termine.
8. Sigillare la pedana perforata con una piccola spugna di gelatina assorbibile imbevuta d'acqua.

9. Chiusura/medicazione della ferita

1. Riposizionare il lembo timpanomeatale, adattarlo con la medicazione di seta e confezionare con spugna di gelatina assorbibile imbevuta di una soluzione di idrocortisone 10 mg (1%)/neomicina 3,5 mg/polimixina B solfati 10.000 unità.
2. Utilizzare una garza a nastro da 10 cm imbevuta della stessa soluzione per l'imballaggio del condotto uditivo.

Risultati

Presentiamo qui un'analisi trasversale retrospettiva (dal 01/2018 al 05/2021) di 66 pazienti (37 maschi, 29 femmine) di età compresa tra 9 e 68 anni (media 46,3 anni, DS ±13,4 anni), sottoposti a chirurgia delle staffe (48 interventi chirurgici standard, 18 revisioni, Tabella 1 e Tabella 2). Tutti i pazienti sono stati operati dallo stesso chirurgo (GM). Gli strumenti erano piegati e neri (Figura 3). La dimensione media dello speculum era di 6,1 mm (range 5-8 mm, n = 51, Figura 2) che consentiva un'adeguata visualizzazione del campo operatorio. Solo 1 caso su 66 ha richiesto un'incisione retroauricolare (bambino di 9 anni con un diametro del canale <5 mm). Una canaloplastica posteriore è stata necessaria per 37 pazienti su 66. La figura 2 illustra come tenere gli strumenti piegati con i primi tre polpastrelli mentre si stabilizza la mano sullo speculum o sulla testa del paziente con le restanti due dita. Un supporto per speculum è costituito da un'estensione mobile montata sul tavolo operatorio (Figura 4). L'esposizione alla luce è limitata e deve essere regolata dalla posizione del microscopio e degli strumenti angolati (Figura 5). La posizione ergonometrica del chirurgo seduto e l'angolo ottimizzato delle mani (Figura 6) consentono una prestazione microchirurgica stabile. Cinquantotto pazienti hanno ricevuto una protesi a pistone di Richards, un paziente una protesi KURZ Matrix Slim Line e cinque pazienti una protesi malleo-vestibolo-pexy (MVP) (protesi articolare sferica). La dimensione media della protesi era di 4,4 mm (range 4-5 mm, SD ± 0,2 mm), il diametro medio era di 0,46 mm (range 0,4-0,6 mm, SD ± 0,08 mm, Tabella 1). La protesi è stata inoltre fissata con cemento otologico in 33 casi su 66. Il Chorda tympani è stato conservato in 55 casi su 65.

Figura 1: Posizionamento del paziente . (A) Il tavolo operatorio nella posizione più bassa inclinato nella posizione di Trendelenburg inversa. (B) La rotazione testa/corpo in posizione laterale verso l'orecchio sano. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Figura 2: Come tenere gli strumenti. Gli strumenti devono essere tenuti come una matita; L'anulare dovrebbe essere sostenuto sul bordo dello speculum. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Figura 3: Strumenti piegati per l'approccio microscopico transcanale. La figura illustra strumenti piegati come un gancio, un'aspirazione o uno speculum auricolare (da sinistra a destra). Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Figura 4: Portaspeculum auricolare. La figura illustra il disegno del supporto dello speculum. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Figura 5: Esposizione al campo chirurgico. L'esposizione del campo chirurgico può essere influenzata da 1) l'angolo della luce del microscopio, 2) l'angolo dello strumento introdotto e 3) l'angolo della posizione del condotto uditivo / testa. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Figura 6: Posizionamento delle mani. Il polso del chirurgo deve essere in (A) posizione neutra e (B) non esteso. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Tabella 1: Sintesi dello studio. La tabella riassume le caratteristiche del paziente e dell'operazione Fare clic qui per scaricare questa tabella.

Tabella 2: Caratteristiche del paziente e dell'operazione. La tabella mostra i dettagli dei singoli pazienti e le caratteristiche operative. Clicca qui per scaricare questa tabella.

Discussione

L'articolo attuale fornisce informazioni privilegiate dettagliate sull'approccio microscopico transcanale per la chirurgia delle staffe. Potremmo dimostrare che la microchirurgia è fattibile utilizzando una tecnica key-hole evitando un'incisione retroauricolare o endoaurale nella maggior parte dei casi.

Alcuni prerequisiti, tuttavia, devono essere soddisfatti per ottenere un intervento chirurgico di successo. I dissettori dovrebbero essere curvi. I coltelli, i ganci e l'ago sono angolati (Figura 1) per migliorare la visualizzazione e le condizioni di luce in uno spazio così ristretto²². Inoltre, gli strumenti dovrebbero essere di colore nero, evitando riflessi di luce microscopici. Il posizionamento del paziente è fondamentale per l'approccio transcanale poiché il condotto uditivo è curvo e il fascio di luce del microscopio deve essere completamente allineato con l'asse longitudinale del canale (Figura 2). Inoltre, è fondamentale tenere correttamente gli strumenti (Figura 3) e mantenere una postura ergonomica adeguata delle mani (Figura 5) per una chirurgia transcanalare di successo.

Un supporto per speculum, come mostrato nella Figura 3, consente una tecnica a due mani e una via di accesso diretta alla membrana timpanica / orecchio medio. Lo speculum potrebbe inoltre servire come guida per gli strumenti. Infine, l'angolo delle dita / strumenti e l'angolo della luce del microscopio dovrebbero essere regolati e ottimizzati. Alla luce di tutti questi parametri, è necessaria un'ampia formazione della chirurgia otologica transcanalare per migliorare le prestazioni chirurgiche.

Gli approcci alternativi includono l'incisione endoaurale e retroauricolare o l'approccio transcanale endoscopico. L'incisione retroauricolare è consigliata per perforazioni anteriori inaccessibili della membrana timpanica o perforazioni subtotali. Tali casi, tuttavia, potrebbero ancora essere accessibili attraverso l'approccio endoscopico²³, a condizione che il diametro del condotto uditivo sia abbastanza grande (>5 mm). L'approccio retroauricolare rimane il gold standard se è necessario aprire la cavità mastoidea. Per gli interventi chirurgici combinati di colesteatoma (approccio transmeatale e transmastoide retroauricolare), raccomandiamo la tecnica inside-out, che è stata descritta per la prima volta da Roth e Häusler¹¹. Questa tecnica suggerisce come primo passo un accesso transcanale all'orecchio medio identificando tutte le strutture anatomiche in seguito all'estensione della malattia (colesteatoma) mediante epitimpanectomia. Come seconda fase, potrebbe seguire un'incisione retroauricolare nei casi in cui l'accesso transmastoidale è indicato in base all'estensione del colesteatoma. C'è un notevole vantaggio di questo approccio in due fasi poiché c'è una percentuale non trascurabile di pazienti che non avranno bisogno di un'incisione retroauricolare (seconda fase) basata su una limitata estensione della malattia.

L'approccio endoscopico transcanale utilizza la stessa via di accesso ed è anche limitato a un diametro del condotto uditivo di >5 mm. Allo stesso modo, questo approccio è minimamente invasivo e offre una visione grandangolare più ravvicinata delle strutture anatomiche. Inoltre, un approccio endoscopico offre una visione angolata di 45° o 70°, che è preziosa per la rimozione di colesteatomi nel retrotimpano²⁴, nella regione attica 25 o per perforazioni anteriori²³. Nella chirurgia del colesteatoma, analogamente alla tecnica inside-out sopra menzionata, viene eseguita una rimozione endoscopica transcanalare del colesteatoma, seguita dalla clearance della malattia dalla mastoide, se necessario. In questo contesto, sono state recentemente descritte nuove tecniche endoscopiche esclusive che utilizzano una tecnica di perforazione ossea ad aspirazione costante²⁶. La chirurgia endoscopica, tuttavia, è una tecnica con una sola mano e impegnativa in condizioni infiammate con sanguinamento associato. Pertanto, la gestione del sanguinamento svolge un ruolo chiave nell'approccio endoscopico all'orecchio medio²⁷. Inoltre, l'endoscopia fornisce una profondità di campo limitata poiché non offre una vista binoculare. Nuovi endoscopi 3D potrebbero migliorare la profondità di campo²⁸; Tuttavia, tali endoscopi hanno un diametro maggiore di 4 mm.

Rispetto all'approccio retroauricolare, l'approccio microscopico transcanale è minimamente invasivo e presenta diversi vantaggi come evitare il dolore retroauricolare, complicanze del tessuto cicatriziale, ipoestesia del padiglione auricolare e sporgenza dell'orecchio.

Anche l'approccio transcanale presenta dei limiti. La limitazione principale è il diametro del condotto uditivo, che dovrebbe essere di almeno 5 mm. Qualsiasi malattia senza accesso diretto o limitato attraverso il meato non è adatta per un approccio transcanale da solo. L'approccio può essere esteso utilizzando un endoscopio o un accesso transmastoideico combinato.

L'approccio microscopico transcanale/transmeatale è una tecnica collaudata da oltre 70 anni; Tuttavia, questo metodo non viene ancora eseguito di routine dagli otologi, nonostante i vantaggi di questo approccio minimamente invasivo. Poiché le prestazioni di questa tecnica minimamente invasiva sono più difficili e impegnative, è necessaria una formazione approfondita al fine di promuoverne l'uso da parte dei chirurghi otologici. Questo video didattico illustrativo offre uno strumento aggiuntivo per familiarizzare gli otologi con questa tecnica chirurgica.

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Adrenalin	Sintetica
Belucci microscissors	Olympus (former Richards)	8178100FX
Betadine solution (Povidon iodine)	Mundipharma Medical Company
Carbostesin	Sintetica		Bupivacain 2.5 mg/mL
Cup forceps	Olympus (former Richards)
Curette	Olympus (former Richards)	13-0147
Curved suction tubes	Spiggle & Theis	302007NV und6066500100
Drill	Bienair		2 mm rough diamond drill
FOX laser	A.R.C. Laser GmbH
Gelfoam (absorbable gelatine compressed sponge)	Pfizer Injectables	GS-010DP	absorbable gelatin sponge
Gloves	Sempermed		Appropriate size
Hooks	Olympus (former Richards)	13-0201, 13-0202, 13-0204, 13-0206	0.3–0.6 mm
Hydrocortison/neomycin/polymyxin otic /Cortisporin Otic Solution	Pfizer
Needle	Olympus (former Richards)	13-0207	27 G
Operating Microscope	Leica	E 114637
Otologic dissectors	Olympus (former Richards)
Ribbon gauze
Round knifes	Olympus (former Richards)	13-0211 13-0212
Silk dressing	Otosilk
Speculum	Olympus (former Richards)	OK 082R
Surgical Mask	Halyard	48247
Water to rinse	Ringer