Stapes Cerrahisinde Mikroskobik Transkanal Yaklaşımı Yeniden Gözden Geçirildi

Özet

Bu makalede, stapes cerrahisi için mikroskobik transkanal tekniği anlatılmakta ve cerrahların bu yaklaşımla tanışması için adım adım cerrahi talimatlar verilmektedir.

Özet

Mikroskobik transkanal (aka transmeatal) cerrahi yaklaşım ilk olarak 60'lı yıllarda tanımlanmıştır ve dış işitsel kanala, orta kulağa ve epitympanon'a ulaşmak için minimal invaziv bir araç sunmaktadır. Böyle bir yaklaşım retroauriküler veya endaural cilt insizyonunu önler; Bununla birlikte, dar bir alanda çalışmak, açılı mikrocerrahi aletlere ve otolojik cerrahide özel eğitime ihtiyaç duyar. Transkanal yaklaşımı çalışma alanını kısıtlar; ancak genişletilmiş deri kesileri olmadan orta kulağa binoküler mikroskobik bir görüş sunar ve böylece ameliyat sonrası ağrı ve kanamayı azaltır. Ek olarak, bu minimal invaziv yaklaşım, skar dokusu komplikasyonlarını, kulak kepçesinin hipotezini ve pinnanın potansiyel çıkıntısını önler. Çok sayıda avantajına rağmen, bu yöntem hala otolojik cerrahlar tarafından rutin olarak uygulanmamaktadır. Bu minimal invaziv teknik daha zorlu olduğundan, otolojik cerrahlar tarafından yaygın olarak benimsenmesi için kapsamlı bir eğitime ihtiyaç vardır. Bu makalede, stapes cerrahisi için adım adım cerrahi talimatlar sağlanmakta ve bu mikroskobik transkanal tekniğini kullanarak olası endikasyonlar, tuzaklar ve sınırlamalar bildirilmektedir.

Giriş

1951 yılında otolojik cerrahide dürbün ameliyat mikroskobunun ortaya çıkması¹ daha az invaziv mikroskobik transkanal yaklaşımının yolunu açmıştır. Alternatifler, daha invaziv olan endaural insizyonlar veya retroauriküler yaklaşımlardı. İlk transkanal stapes ameliyatı Rosen tarafından 1952'de^2,3 olarak tanımlandı, ancak o zamanlar^, stapes harekete geçirildi ve çıkarılmadı. 1956'da Shea, ilk Teflon protez^4'ü kullanarak stapes cerrahisinde devrim yarattı. Transkanal yaklaşımı, kulak kanalının, timpanik membranın ve orta kulağın arka kısmının iyi 3D görselleştirilmesini sağladığı için bu tekniğe uygun şekilde uyarlandığını kanıtladı. Transkanal mikroskobik yöntem endikasyonu zamanla genişlemiş ve çok sayıda cerrahi otolojik girişimi kapsamaktadır: Timpanotomi⁵, timpanoplasti ^6,7,8, ossiküloplasti⁹, antrotomi 10, kolesteatoma 11,12,13, glomus timpanik 14, labirentektomi 15, nörektomi ^16,17 , transpromontory yaklaşım ile intrameatal akustik nöroma^18,19,20 veya hatta koklea implantasyonu ²¹.

Bu zorlu yaklaşım, transkanal cerrahisi için özel enstrümantasyonun kullanılmasını (başlangıçta 60'lı yıllarda tanımlanmıştır)²² ve spesifik cerrahi eğitimi gerektirir. Çalışma alanını kısıtlar, ancak genişletilmiş bir cilt insizyonuna gerek kalmadan orta kulağa binoküler mikroskobik bir görüş sunar ve böylece ameliyat sonrası ağrı ve kanamayı azaltır. Ek olarak, bu minimal invaziv yaklaşım skar dokusu komplikasyonlarını, kulak kepçesinin hipotezini ve pinna çıkıntısını önler. Bu makalede, stapes cerrahisi için adım adım cerrahi talimatlar sunuyoruz ve bu mikroskobik transkanal tekniğini kullanarak olası endikasyonları, tuzakları ve sınırlamaları rapor ediyoruz.

Protokol

Bern Üniversitesi (Kantonale Ethikkomission Bern) yerel inceleme kurulu bu çalışmayı onayladı, bu tür bir retrospektif çalışma için resmi bir bilgilendirilmiş onam gerekli değildi.

1. Endikasyonlar

1. Kulak kanalının çapı ≥5,5 mm ise transkanal yaklaşımını kullanın.
   NOT: Dış kulak yolunun anatomisi ve şekli çalışma alanını daha da sınırlayabilir.
2. 5 mm çapında bir kulak spekulumu yerleştirerek kanalın çapını değerlendirin. Spekulumun kanalda rahatça oturduğundan emin olun.
3. Transkanal yaklaşımını görünmeyen bir ön kenara sahip ön perforasyonlarda kullanmayın.
4. Yarım daire şeklindeki kanalın ötesinde epitympanona ulaşan kolesteatomlar gibi orta kulak patolojileri için içten dışa teknik^11'i kullanın.

2. Hazırlık

1. Hastanın konumlandırılması: Ameliyat masasını en alçak pozisyona yerleştirin, ters Trendelenburg pozisyonunda (Şekil 1A) eğilmiş olarak koltuk başlığının açısı (α) maksimum yaslanışında (baş asılı olmadan).
   NOT: Bu pozisyon atlantoaksiyel instabilitesi olan hastalarda kontrendikedir. Son olarak, kafayı karşıt tarafa doğru döndürün (β, Şekil 1B).
2. Aletler: Çalışma alanını açık tutmak için bükülmüş aletler kullanın. Aletleri parmaklarınızla doğru bir şekilde tutun, böylece herhangi bir tıkanmış görmeyi önleyin (Şekil 2 ve Şekil 3).
   NOT: Siyah renkli aletler ışık yansımalarını azaltır.
3. Kulak kanalının dezenfeksiyonu ve temizliği: Herhangi bir intraoperatif enfeksiyonu önlemek için kulak kanalını iyice temizleyin. Kanalı seyreltilmiş Povidon İyot ile dezenfekte edin (toksisite nedeniyle% 2.5 -% 5).

3. Lokal anestezi

1. Lokal anesteziyi iki adımda gerçekleştirin:
   1. Dört kadrana (23 G iğne) Adrenalin 1 mg / mL (son konsantrasyon 1:200.000 epinefrin) ile karıştırılmış% 0.25 (50 mg / 20 mL) Karbostesin enjekte edin.
   2. Küçük bir bükülmüş 27 G iğne kullanarak kulak kanalına enjekte edin. Yüz parezisini önlemek için anterior-inferior bölgeye enjekte ederken dikkatli olun.

4. Timpanomeatal flep ve spekulum tutucu

1. Orak veya yuvarlak bir bıçakla u şeklinde bir kesi kullanarak timpanomeatal bir flep yapın ve saat 6' pozisyonundan (inferio-anterior) başlayın. Kulak kanalı derisini, inferior annulus jantına ulaşana kadar bir Rosen bıçağı ile ayırın.
2. Spkulum tutucuyu takın (Şekil 4).
3. Mümkün olan en büyük kulak spekulumunu yerleştirin. Yönlendirmenin doğru olduğundan emin olun.
   NOT: spekulumun boyutunu gösteren harfler üstün yerleştirilmelidir.
4. Tulambiyatal u şeklindeki kapağı, üst-arka kısmı Belucci makası ile keserek tamamlayın. Kulak kanalı derisini, üstün anulus jantına ulaşana kadar bir Rosen bıçağı ile ayırın.
5. Bu adım kanamaya neden olabilir.
6. Kanamayı durdurmak için adrenalinle ıslatılmış emilebilir bir jelatin sünger kullanın.
7. Tüm kapağı anulusun kenarına kadar ayırın.

5. Orta kulak diseksiyonu

1. Orta kulağa girmeden önce fasiyal sinir izlemenin çalıştığından emin olun.
   NOT: Hasta, nöromüsküler monitörizasyon ile değerlendirilebilen herhangi bir nöromüsküler bloktan iyileşmiş olmalıdır (4 TOF, dörtlü tren).
2. Orta kulağa anulusun arka-üst kısmında girin, çünkü bu pozisyonda ayrılmak daha kolaydır.
   NOT: Orta kulak kemikçiklerinin etrafındaki büyük kolesteatomlar veya granülasyon dokusu, herhangi bir anatomik dönüm noktasını gizleyebilir. Bu durumda, orta kulağın inferio-posterior girişinin başka yer işaretleri (CAVE: juguler ampul) bulunması önerilebilir.
3. Anatomik orta kulak yapılarını disseke edin ve görselleştirin. Korda timpani, promontor, inküdostapedial eklem, stapedial tendon ve fasiyal siniri (timpanik segment) görselleştirin.
4. Yukarıdaki yapılardan herhangi biri yeterince maruz kalmazsa, kulak kanalının arka-üst kısmını bir kemik küret veya 2 mm kaba elmas matkap (düşük hız) ile genişletin. Kemik tozunun orta kulağa girmesini önlemek için orta kulağa emilebilir bir jelatin sünger koyun.

6. Stapes suprastructure kaldırma

1. İnküdostapedial eklemi küçük bir 0.3-0.6 mm kanca veya orak bıçağı ile ayırın ve ayak plakasının kırılmasını önlemek için ön hareket yapın.
2. Stapesin izole ankilozunu doğrulamak için her bir kemikçiğin bir iğne ile dokunarak üç kemikçiğin hareketliliğini test edin.
3. Mikroskopa entegre edilmiş koruma gözlükleri veya filtreleri kullanın.
4. Stapedial tendonu lazerle diseke edin (örneğin, diyot lazer, CO2-Lazer). Bu işlem sırasında lazerin gücünü test edin. Darbe modunda (30-50 ms) 2,5-3 W enerjili bir FOX lazer kullanın; ancak, bu değer cihaza ve probuna bağlıdır.
5. Ayak plakası çok hareketliyse, ön crus'± ayak plakasının tutturulmasının yakınındaki stape'lerin arka crus'larını disseke edin.
6. Stapes suprastructure'ı çıkarın. Ön crus hala sağlamsa, stape'leri fasiyal sinirden çıkıntıya doğru frenleyin. Ayak plakasını sağlam tutun.
   NOT: Üst yapı kırılırken ayak plakası hareket etmemelidir. Bu işlem sırasında ayak plakasının uzunlamasına kırılma riski vardır.

7. Ayak plakası delinmesi

1. Bir rozet deseni oluşturarak ayak plakasını karbonize etmek/zayıflatmak için FOX lazeri kullanın (2 W, 30 ms darbe modu).
2. Arka üçüncü bölümdeki ayak plakasının son kabuğunu delmek için bir perforatör mikromatkap (skeeter 0,6 mm) kullanın.
3. Ayak plakası çok kalınsa, mavi parıldayan bir yapı görünene kadar (mavi astar olarak da bilinir) ayak plakasını inceltmek için bir elmas mikromatkap kullanın.
4. Ayak plakası açıldıktan sonra emiş plakasını ayak plakası bölgesinde kullanmayın.

8. Stapes protez takılması

1. İncusun uzun prosesi ile ayak plakası arasındaki mesafeyi, 4 mm'lik bir ölçüm işaretine sahip bir ölçüm cihazı kullanarak ölçün. Ölçülenden 0,25 mm daha uzun bir protez kullanın.
2. Protez kancasını, yerleştirmeden önce önceden tanımlanmış bir oryantasyon açısı (~ 20 °) kullanarak küçük bir timsah kulak forseps ile tutun.
3. Stapes kancasını incusun uzun sürecine sıkıştırın.
   NOT: Sıkma aletinin ön çatalı hareket ederken arka çatal inkus üzerinde sabit kalır.
4. Malleus sapını hareket ettirerek protezin hareketini kontrol edin.
5. Protezin çıkıntıya veya fasiyal sinire temas etmesini önleyin.
6. Protez ve inkus işlemi arasında bir etkileşim varsa otolojik çimento kullanmayı düşünün.
7. Uzun vadede inkus nekrozu riski olduğundan aşırı sıkmadan kaçının.
8. Delikli ayak plakasını küçük suya batırılmış emilebilir jelatin süngerle kapatın.

9. Yara kapatma/pansuman

1. Timpanomeatal kapağı yeniden konumlandırın, ipek pansuman ile uyum sağlayın ve bir hidrokortizon çözeltisi 10 mg (% 1) / neomisin 3.5 mg / polimiksin B sülfatları 10.000 Ünite ile ıslatılmış emilebilir jelatin süngerle paketleyin.
2. Kulak kanalı paketlemesi için aynı çözelti ile ıslatılmış 10 cm'lik bir şerit gazlı bez kullanın.

Sonuçlar

Burada stapes cerrahisi (48 standart cerrahi, 18 revizyon, Tablo 1 ve Tablo 2) uygulanan 9-68 yaş arası 66 hastanın (37 erkek, 29 kadın) (ort. 46.3y, SD ±13.4y) retrospektif kesitsel analizi (01/2018-05/ 2021) sunulmuştur. Tüm hastalar aynı cerrah (GM) tarafından ameliyat edildi. Aletler bükülmüş ve siyahtı (Şekil 3). Ortalama spekulum boyutu 6.1 mm (aralık 5-8 mm, n = 51, Şekil 2) idi ve bu da çalışma alanının yeterli bir şekilde görselleştirilmesini sağladı. 66 olgudan sadece 1'inde retroauriküler insizyon gerekiyordu (kanal çapı <5 mm olan 9 yaşında çocuk). 66 hastanın 37'sinde posterior kanaloplasti gerekliydi. Şekil 2 , bükülmüş aletlerin ilk üç parmak ucuyla nasıl tutulacağını gösterirken, kalan iki parmakla spekulum veya hastanın başı üzerindeki eli stabilize eder. Bir spekulum tutucu, ameliyat masasına monte edilmiş bir mobil uzantıdan oluşur (Şekil 4). Işığa maruz kalma sınırlıdır ve mikroskop ve açılı aletlerin konumuna göre ayarlanması gerekir (Şekil 5). Oturma cerrahının ergonometrik pozisyonu ve ellerin optimize edilmiş açısı (Şekil 6) istikrarlı bir mikrocerrahi performans sağlar. Elli sekiz hastaya Richards pistonlu protez, bir hastaya Matrix Slim Line KURZ protezi ve beş hastaya malleo-vestibulo-peksi (MVP) protezi (top eklem protezi) uygulandı. Protezin ortalama boyutu 4.4 mm (dağılım 4-5 mm, SD ± 0.2 mm), ortalama çapı 0.46 mm (aralık 0.4-0.6 mm, SD ± 0.08 mm, Tablo 1) idi. Protez, 66 olgunun 33'ünde otolojik çimento ile sabitlendi. Chorda timpani, 65 vakanın 55'inde korunmuştur.

Şekil 1: Hastanın konumlandırılması . (A) En düşük pozisyondaki ameliyat masası ters Trendelenburg pozisyonunda eğilmiştir. (B) Baş/vücut sağlıklı kulağa doğru yana yatış pozisyonunda dönmesi. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: Aletler nasıl tutulur? Aletler kalem gibi tutulmalıdır; yüzük parmağı spekulumun kenarında desteklenmelidir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: Transkanal mikroskobik yaklaşım için bükülmüş aletler. Şekil, kanca, emme veya kulak spekulumu (soldan sağa) gibi bükülmüş aletleri göstermektedir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Resim 4: Kulak spekulum tutucu. Şekil, spekulum tutucunun tasarımını göstermektedir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 5: Cerrahi alana maruz kalma. Cerrahi alanın maruziyeti, 1) mikroskop ışığının açısı, 2) tanıtılan cihazın açısı ve 3) kulak kanalı / kafa pozisyonunun açısı tarafından etkilenebilir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Resim 6: Ellerin konumlandırılması. Cerrahın bileği (A) nötr pozisyonda olmalı ve (B) uzatılmamalıdır. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Tablo 1: Çalışmanın özeti. Tablo hasta ve operasyon özelliklerini özetlemektedir Bu tabloyu indirmek için lütfen tıklayınız.

Tablo 2: Hasta ve ameliyat özellikleri. Tablo bireysel hasta detaylarını ve operasyon özelliklerini göstermektedir. Bu tabloyu indirmek için lütfen tıklayınız.

Tartışmalar

Bu makalede, stapes cerrahisi için transkanal mikroskobik yaklaşım hakkında ayrıntılı bilgi verilmektedir. Mikrocerrahinin, vakaların çoğunda retroauriküler veya endaural insizyondan kaçınan bir anahtar deliği tekniği kullanarak mümkün olduğunu gösterebiliriz.

Bununla birlikte, başarılı bir ameliyat elde etmek için bazı ön koşulların yerine getirilmesi gerekir. Dissektörler kavisli olmalıdır. Bıçaklar, kancalar ve iğne, bu kadar dar bir alanda görselleştirme ve ışık koşullarını iyileştirmek için açılıdır (Şekil 1)²². Ek olarak, aletler mikroskobik ışık yansımalarından kaçınarak siyah renkli olmalıdır. Kulak kanalı kavisli olduğundan ve mikroskopun ışık demeti kanalın uzunlamasına ekseni ile tamamen hizalanmalıdır (Şekil 2) transkanal yaklaşımı için hasta konumlandırması çok önemlidir. Ek olarak, başarılı bir transkanal cerrahisi için aletleri doğru tutmak (Şekil 3) ve ellerin uygun ergonomik duruşunu korumak (Şekil 5) çok önemlidir.

Bir spekulum tutucu, Şekil 3'te gösterildiği gibi, iki elle bir tekniğe ve timpanik membran / orta kulağa düz bir erişim yoluna izin verir. Spekulum ayrıca bir enstrüman kılavuzu olarak da hizmet edebilir. Son olarak, parmakların / aletlerin açısı ve mikroskop ışığının açısı ayarlanmalı ve optimize edilmelidir. Tüm bu parametreler göz önüne alındığında, cerrahi performansı artırmak için transkanal otolojik cerrahinin kapsamlı eğitimi gereklidir.

Alternatif yaklaşımlar endaural ve retroauriküler insizyon veya endoskopik transkanal yaklaşımını içerir. Retroauriküler insizyon, timpanik membranın erişilemeyen ön perforasyonları veya subtotal perforasyonlar için tavsiye edilir. Bununla birlikte, bu tür vakalar, kulak kanalı çapının yeterince büyük (>5 mm) olması koşuluyla, endoskopik yaklaşım²³ ile hala erişilebilir olabilir. Mastoid boşluğun açılmasına ihtiyaç duyulması durumunda retroauriküler yaklaşım altın standart olmaya devam etmektedir. Kombine kolesteatom ameliyatları için (transmeatal ve retroauriküler transmastoidal yaklaşım), ilk olarak Roth ve Häusler¹¹ tarafından tanımlanan içten dışa tekniği öneriyoruz. Bu teknik, ilk adım olarak, epitympanektomi ile hastalığın (kolesteatom) uzamasını takiben tüm anatomik yapıları tanımlayan orta kulağa transkanal erişimini önermektedir. İkinci adım olarak, kolesteatomun genişlemesine bağlı olarak transmastoidal erişimin endike olduğu durumlarda retroauriküler bir insizyon takip edebilir. Bu iki aşamalı yaklaşımın önemli bir avantajı vardır, çünkü hastalığın sınırlı bir uzantısına bağlı olarak retroauriküler insizyona (ikinci adım) ihtiyaç duymayacak hastaların ihmal edilemez bir oranı vardır.

Transkanal endoskopik yaklaşım aynı erişim yolunu kullanır ve ayrıca >5 mm'lik bir kulak kanalı çapı ile sınırlıdır. Benzer şekilde, bu yaklaşım minimal invazivdir ve anatomik yapıların daha yakından geniş açılı bir görünümünü sunar. Ek olarak, endoskopik bir yaklaşım, retrotimpanum 24, tavan arası bölge 25 veya ön delikler^23'teki kolesteatomların çıkarılması için değerli olan⁴⁵ ° veya 70 ° 'lik açılı bir görünüm sunar. Kolesteatom cerrahisinde, yukarıda bahsedilen içten dışa tekniğine benzer şekilde, transkanal endoskopik kolesteatom çıkarılması gerçekleştirilir, ardından hastalığın gerektiğinde mastoidden temizlenmesi sağlanır. Bu bağlamda, yakın zamanda sürekli bir emme kemiği delme tekniği kullanılarak yeni özel endoskopik teknikler tanımlanmıştır²⁶. Bununla birlikte, endoskopik cerrahi, tek elle kullanılan bir tekniktir ve ilişkili kanama ile iltihaplı durumlarda zordur. Bu nedenle kanamanın yönetimi orta kulağa endoskopik yaklaşımda anahtar rol oynar²⁷. Ek olarak, endoskopi dürbün görüşü sunmadığı için sınırlı bir alan derinliği sağlar. Yeni 3D endoskoplar alan derinliğini artırabilir²⁸; Bununla birlikte, bu tür endoskoplar 4 mm'lik daha büyük bir çapa sahiptir.

Retroauriküler yaklaşımla karşılaştırıldığında, mikroskobik transkanal yaklaşımı minimal invazivdir ve retroauriküler ağrıdan kaçınma, skar dokusu komplikasyonları, kulak kepçesi hipotezi ve kulak çıkıntısı gibi birçok avantaja sahiptir.

Transkanal yaklaşımının da sınırlamaları vardır. Ana sınırlama, en az 5 mm olması gereken kulak kanalının çapıdır. Meatus yoluyla doğrudan veya sınırlı erişimi olan herhangi bir hastalık tek başına bir transkanal yaklaşımı için uygun değildir. Yaklaşım, bir endoskop veya kombine transmastoidal erişim kullanılarak genişletilebilir.

Transkanal/transmeatal mikroskobik yaklaşım 70 yılı aşkın süredir kanıtlanmış bir tekniktir; Bununla birlikte, bu yöntem, bu minimal invaziv yaklaşımın avantajlarına rağmen, otologlar tarafından hala rutin olarak uygulanmamaktadır. Bu minimal invaziv tekniğin performansı daha zor ve zorlayıcı olduğundan, otolojik cerrahlar tarafından kullanımını teşvik etmek için kapsamlı bir eğitime ihtiyaç vardır. Bu açıklayıcı öğretim videosu, otologları bu cerrahi tekniğe alıştırmak için ek bir araç sunmaktadır.

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Adrenalin	Sintetica
Belucci microscissors	Olympus (former Richards)	8178100FX
Betadine solution (Povidon iodine)	Mundipharma Medical Company
Carbostesin	Sintetica		Bupivacain 2.5 mg/mL
Cup forceps	Olympus (former Richards)
Curette	Olympus (former Richards)	13-0147
Curved suction tubes	Spiggle & Theis	302007NV und6066500100
Drill	Bienair		2 mm rough diamond drill
FOX laser	A.R.C. Laser GmbH
Gelfoam (absorbable gelatine compressed sponge)	Pfizer Injectables	GS-010DP	absorbable gelatin sponge
Gloves	Sempermed		Appropriate size
Hooks	Olympus (former Richards)	13-0201, 13-0202, 13-0204, 13-0206	0.3–0.6 mm
Hydrocortison/neomycin/polymyxin otic /Cortisporin Otic Solution	Pfizer
Needle	Olympus (former Richards)	13-0207	27 G
Operating Microscope	Leica	E 114637
Otologic dissectors	Olympus (former Richards)
Ribbon gauze
Round knifes	Olympus (former Richards)	13-0211 13-0212
Silk dressing	Otosilk
Speculum	Olympus (former Richards)	OK 082R
Surgical Mask	Halyard	48247
Water to rinse	Ringer