L’approche transcanalaire microscopique en chirurgie strieuse revisitée

Résumé

Cet article décrit la technique transcanalaire microscopique pour la chirurgie de l’étrier, fournissant des instructions chirurgicales étape par étape pour familiariser les chirurgiens avec cette approche.

Résumé

L’approche chirurgicale microscopique transcanalaire (alias transméat) a été décrite pour la première fois dans les années 60, offrant un moyen peu invasif d’atteindre le conduit auditif externe, l’oreille moyenne et l’epitympanon. Une telle approche évite une incision cutanée rétroauriculaire ou endaurale; Cependant, travailler dans un espace étroit nécessite des instruments microchirurgicaux inclinés et une formation spécifique en chirurgie otologique. L’approche transcanale restreint l’espace de travail; Cependant, il offre une vision microscopique binoculaire dans l’oreille moyenne sans incisions cutanées prolongées et réduisant ainsi la douleur postopératoire et les saignements. De plus, cette approche mini-invasive évite les complications du tissu cicatriciel, l’hypoesthésie de l’oreillette et la saillie potentielle du pavillon du pavé. Malgré ses nombreux avantages, cette méthode n’est toujours pas pratiquée systématiquement par les chirurgiens otologues. Étant donné que cette technique mini-invasive est plus difficile, il est nécessaire de suivre une formation approfondie afin qu’elle soit largement adoptée par les chirurgiens otologues. Cet article fournit des instructions chirurgicales étape par étape pour la chirurgie de l’étrier et rapporte les indications possibles, les pièges et les limites en utilisant cette technique transcanalaire microscopique.

Introduction

L’avènement d’un microscope opératoire binoculaire en chirurgie otologique en 1951¹ a ouvert la voie à une approche transcanalaire microscopique moins invasive. Les alternatives étaient les incisions endaurales ou les approches rétroauriculaires, qui sont plus invasives. La première chirurgie transcanalaire de l’étrier a été décrite par Rosen déjà en 1952^2,3, mais à cette époque^, les étriers ont été mobilisés et non retirés. En 1956, Shea révolutionne la chirurgie de l’étrier avec l’utilisation de la première prothèse en téflon⁴. L’approche transcanalaire s’est avérée adaptée à cette technique puisqu’elle a fourni une bonne visualisation 3D de la partie postérieure du conduit auditif, de la membrane tympanique et de l’oreille moyenne. L’indication d’une méthode microscopique transcanalaire s’est élargie au fil du temps, couvrant un grand nombre d’interventions otologiques chirurgicales: tympanotomie⁵, tympanoplastie ^6,7,8, ossiculoplastie⁹, antrotomie 10, cholestéatome 11,12,13, glomus tympanicum 14, labyrinthectomie 15, neurectomie ^16,17 , neurinome acoustique intraméat par approche transpromontoire^18,19,20 ou encore implantation de cochlée²¹.

Cette approche exigeante nécessite l’utilisation d’instruments spécialisés pour la chirurgie transcanalaire (initialement décrite dans les années 60)²² et une formation chirurgicale spécifique. Il restreint l’espace de travail mais offre cependant une vision microscopique binoculaire dans l’oreille moyenne sans avoir besoin d’une incision cutanée prolongée et réduit ainsi la douleur postopératoire et les saignements. De plus, cette approche mini-invasive évite les complications du tissu cicatriciel, l’hypoesthésie de l’oreillette et la saillie du pavillon du lapin. Dans cet article, nous fournissons des instructions chirurgicales étape par étape pour la chirurgie de l’étrier et rapportons les indications possibles, les pièges et les limites en utilisant cette technique transcanalaire microscopique.

Protocole

Le comité d’examen local de l’Université de Berne (Kantonale Ethikkomission Bern) a approuvé la présente étude, un consentement éclairé formel n’était pas requis pour ce type d’étude rétrospective.

1. Indications

1. Utilisez l’approche transcanalaire si le diamètre du conduit auditif est de ≥5,5 mm.
   REMARQUE: L’anatomie et la forme du conduit auditif externe peuvent limiter davantage l’espace de travail.
2. Évaluez le diamètre du canal en plaçant un spéculum d’oreille de 5 mm de diamètre. Assurez-vous que le spéculum se trouve confortablement dans le canal.
3. Ne pas utiliser l’approche transcanalaire dans les perforations antérieures avec un bord antérieur non visible.
4. Utilisez la technique de l’intérieur vers l’extérieur¹¹ pour les pathologies de l’oreille moyenne telles que les cholestéatomes, qui atteignent l’épitympan au-delà du canal semi-circulaire.

2. Préparation

1. Positionnement du patient: Placer la table d’opération à la position la plus basse, inclinée dans une position Trendelenburg inverse (Figure 1A) avec l’angle (α) de l’appui-tête à sa inclinaison maximale (sans pendaison de tête).
   REMARQUE: Cette position est contre-indiquée chez les patients présentant une instabilité atlanto-axiale. Enfin, tournez la tête vers le côté controlatéral (β, figure 1B).
2. Instruments: Utilisez des instruments pliés pour garder le champ de travail ouvert. Tenez correctement les instruments avec les doigts, empêchant ainsi toute vision bloquée (Figure 2 et Figure 3).
   REMARQUE: Les instruments de couleur noire réduisent les reflets lumineux.
3. Désinfection et nettoyage du conduit auditif: Nettoyez soigneusement le conduit auditif pour éviter toute infection peropératoire. Désinfectez le canal avec de la povidone iodée diluée (2,5% -5% en raison de la toxicité).

3. Anesthésie locale

1. Effectuer une anesthésie locale en deux étapes:
   1. Injecter les quatre quadrants (aiguille de 23 g) avec de la carbostésine à 0,25 % (50 mg/20 mL) mélangée à de l’adrénaline 1 mg/mL (concentration finale 1:200 000 épinéphrine).
   2. Injecter dans le conduit auditif à l’aide d’une petite aiguille pliée de 27 G. Soyez prudent lors de l’injection dans la zone antérieure-inférieure pour éviter la parésie faciale.

4. Volet tympanoméatal et porte-spéculum

1. Effectuer un lambeau tympano-métal à l’aide d’une incision en forme de U avec une faucille ou un couteau rond à partir de la position 6' o horloge (infério-antérieure). Détachez la peau du conduit auditif avec un couteau Rosen jusqu’à ce que le bord inférieur de l’anneau soit atteint.
2. Installez le porte-spéculum (Figure 4).
3. Insérez le plus grand spéculum d’oreille possible. Assurez-vous que l’orientation est correcte.
   NOTE: Les lettres indiquant la taille du spéculum doivent être placées en supériorité.
4. Complétez le rabat tympanométal en forme de U en coupant la partie supérieure-postérieure avec le ciseau Belucci. Détachez la peau du conduit auditif avec un couteau Rosen jusqu’à ce que le bord supérieur de l’anneau soit atteint.
5. Cette étape peut provoquer des saignements.
6. Utilisez une éponge de gélatine absorbable imbibée d’adrénaline pour arrêter le saignement.
7. Détacher le volet entier jusqu’au bord de l’anneau.

5. Dissection de l’oreille moyenne

1. Assurez-vous que la surveillance du nerf facial fonctionne avant d’entrer dans l’oreille moyenne.
   REMARQUE: Le patient doit avoir récupéré de tout bloc neuromusculaire, qui peut être évalué par surveillance neuromusculaire (4 TOF, train de quatre).
2. Entrez dans l’oreille moyenne à la partie postérieure-supérieure de l’anneau car il est plus facile de se détacher à cette position.
   REMARQUE: Les grands cholestéatomes ou le tissu de granulation autour des osselets de l’oreille moyenne peuvent cacher tout point de repère anatomique. Dans ce cas, l’entrée infério-postérieure de l’oreille moyenne peut être conseillée pour trouver d’autres repères (CAVE: bulbe jugulaire).
3. Disséquer et visualiser les structures anatomiques de l’oreille moyenne. Visualisez la chorde tympanique, le promontoire, l’articulation incudostapedienne, le tendon stapédial et le nerf facial (segment tympanique).
4. Élargir la partie postérieure-supérieure du conduit auditif à l’aide d’une curette osseuse ou d’une perceuse diamantée brute de 2 mm (basse vitesse) si l’une des structures ci-dessus n’est pas suffisamment exposée. Placez une éponge de gélatine résorbable dans l’oreille moyenne pour empêcher l’entrée de poussière osseuse dans l’oreille moyenne.

6. Enlèvement de la suprastructure de Stapes

1. Débranchez l’articulation incudostapedial avec un petit crochet de 0,3 à 0,6 mm ou un couteau falciforme et faites un mouvement antérieur pour éviter la rupture du repose-pieds.
2. Testez la mobilité des trois osselets en touchant chaque osselet avec une aiguille pour confirmer l’ankylose isolée des étriers.
3. Utilisez des lunettes de protection ou des filtres intégrés au microscope.
4. Disséquer le tendon stapédial avec le laser (p. ex., laser à diode, laser CO2). Testez la force du laser au cours de cette procédure. Utilisez un laser FOX avec une énergie de 2,5-3 W en mode impulsion (30-50 ms); Cependant, cette valeur dépend de l’appareil et de sa sonde.
5. Disséquer les crus postérieurs des étriers près de la fixation du repose-pieds ± crus antérieurs si le repose-pieds est trop mobile.
6. Retirez la suprastructure de l’étrier. Freiner les étriers loin du nerf facial vers le promontoire si le crus antérieur est encore intact. Gardez le repose-pieds intact.
   REMARQUE: La plaque de pied ne doit pas bouger lors de la rupture de la suprastructure. Il existe un risque de fracture longitudinale de la plaque plantaire au cours de cette procédure.

7. Perforation de la plaque plantaire

1. Utilisez le laser FOX pour carboniser/affaiblir la plaque plantaire (mode impulsion 2 W, 30 ms) en créant un motif de rosette.
2. Utilisez un microperceur perforateur (skeeter 0,6 mm) pour perforer la dernière coquille du repose-pied dans la troisième section postérieure.
3. Si la plaque de pied est trop épaisse, utilisez une microperceuse au diamant pour éclaircir la plaque de pied jusqu’à ce qu’une structure bleue scintillante soit visible (également appelée doublure bleue).
4. N’utilisez pas l’aspiration dans la zone du repose-pieds une fois que le repose-pieds est ouvert.

8. Insertion de prothèse Stapes

1. Mesurer la distance entre le long processus de l’incus et le repose-pieds à l’aide d’un instrument de mesure avec une marque de mesure de 4 mm. Utilisez une prothèse plus longue de 0,25 mm que celle mesurée.
2. Tenez le crochet de la prothèse avec une petite pince auriculaire en utilisant un angle d’orientation prédéfini (~20°) avant l’insertion.
3. Sertir les étriers accrochent au long processus de l’incus.
   REMARQUE: La dent avant de l’instrument de sertissage se déplace tandis que la dent arrière reste stable sur l’incus.
4. Vérifiez le mouvement de la prothèse en déplaçant la poignée du malleus.
5. Évitez que la prothèse ne touche le promontoire ou le nerf facial.
6. Envisagez d’utiliser du ciment otologique s’il existe une interaction entre la prothèse et le processus incus.
7. Évitez le sertissage excessif car il existe un risque d’incus nécrose à long terme.
8. Scellez la plaque de pied perforée avec une petite éponge de gélatine absorbable imbibée d’eau.

9. Fermeture/pansement de la plaie

1. Repositionner le lambeau tympanométal, l’adapter avec un pansement en soie et l’emballer avec une éponge de gélatine absorbable imbibée d’une solution d’hydrocortisone 10 mg (1%) / néomycine 3,5 mg / sulfates de polymyxine B 10 000 unités.
2. Utilisez une gaze à ruban de 10 cm imbibée de la même solution pour l’emballage du conduit auditif.

Résultats

Nous présentons ici une analyse transversale rétrospective (01/2018 à 05/2021) de 66 patients (37 hommes, 29 femmes) âgés de 9 à 68 ans (moyenne 46,3 ans, ET ±13,4 ans), ayant subi une chirurgie de l’étrier (48 chirurgies standard, 18 révisions, Tableau 1 et Tableau 2). Tous les patients ont été opérés par le même chirurgien (GM). Les instruments étaient pliés et noirs (figure 3). La taille moyenne du spéculum était de 6,1 mm (plage 5-8 mm, n = 51, figure 2), ce qui a permis une visualisation adéquate du champ opératoire. Seulement 1 cas sur 66 a nécessité une incision rétroauriculaire (enfant de 9 ans avec un diamètre de canal <5 mm). Une canaloplastie postérieure a été nécessaire pour 37 des 66 patients. La figure 2 illustre comment tenir les instruments pliés du bout des trois premiers doigts tout en stabilisant la main sur le spéculum ou la tête du patient avec les deux doigts restants. Un porte-spéculum est constitué d’une rallonge mobile montée sur la table d’opération (Figure 4). L’exposition à la lumière est limitée et doit être ajustée par la position du microscope et des instruments inclinés (Figure 5). La position ergonométrique du chirurgien assis et l’angle optimisé des mains (Figure 6) permettent une performance microchirurgicale stable. Cinquante-huit patients ont reçu une prothèse piston de Richards, un patient une prothèse Matrix Slim Line KURZ et cinq patients une prothèse malleo-vestibulo-pexy (MVP) (prothèse de rotule articulaire). La taille moyenne de la prothèse était de 4,4 mm (plage de 4 à 5 mm, écart-type ± 0,2 mm), le diamètre moyen de 0,46 mm (plage de 0,4 à 0,6 mm, écart-type ± 0,08 mm, tableau 1). La prothèse a également été fixée avec du ciment otologique dans 33 des 66 cas. Le Chorda tympani a été conservé dans 55 cas sur 65.

Figure 1 : Positionnement du patient. (A) La table d’opération à la position la plus basse inclinée dans la position inverse de Trendelenburg. (B) La rotation tête/corps en position couchée latéralement vers l’oreille saine. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 2 : Comment tenir les instruments. Les instruments doivent être tenus comme un crayon; L’annulaire doit être soutenu au bord du spéculum. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 3 : Instruments courbés pour approche microscopique transcanale. La figure illustre des instruments courbés tels qu’un crochet, une aspiration ou un spéculum d’oreille (de gauche à droite). Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 4 : Porte-spéculum auriculaire. La figure illustre la conception du porte-spéculum. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 5 : Exposition au champ chirurgical. L’exposition du champ chirurgical peut être influencée par 1) l’angle de la lumière du microscope, 2) l’angle de l’instrument introduit et 3) l’angle de la position du conduit auditif / tête. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 6 : Positionnement des mains. Le poignet du chirurgien doit être en position (A) neutre et (B) non étendue. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Tableau 1 : Résumé de l’étude. Le tableau résume les caractéristiques du patient et de l’opération Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.

Tableau 2 : Caractéristiques du patient et de l’opération. Le tableau présente les détails individuels du patient et les caractéristiques de l’opération. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.

Discussion

Le présent article fournit des informations détaillées sur l’approche microscopique transcanale pour la chirurgie de l’étrier. Nous avons pu démontrer que la microchirurgie est réalisable en utilisant une technique de trou de serrure évitant une incision rétroauriculaire ou endaurale dans la majorité des cas.

Certaines conditions préalables, cependant, doivent être remplies pour réussir une intervention chirurgicale. Les dissecteurs doivent être courbés. Les couteaux, les crochets et l’aiguille sont inclinés (Figure 1) pour améliorer la visualisation et les conditions de lumière dans un espace aussi étroit²². De plus, les instruments doivent être de couleur noire, en évitant toute réflexion microscopique de la lumière. Le positionnement du patient est crucial pour l’approche transcanalaire puisque le conduit auditif est incurvé et que le faisceau lumineux du microscope doit être complètement aligné avec l’axe longitudinal du canal (Figure 2). De plus, il est crucial de tenir correctement les instruments (Figure 3) et de garder une posture ergonomique appropriée des mains (Figure 5) pour une chirurgie transcanalaire réussie.

Un porte-spéculum, comme le montre la figure 3, permet une technique à deux mains et une voie d’accès directe à la membrane tympanique / oreille moyenne. Le spéculum pourrait également servir de guide aux instruments. Enfin, l’angle des doigts / instruments et l’angle de la lumière du microscope doivent être ajustés et optimisés. Compte tenu de tous ces paramètres, une formation approfondie en chirurgie otologique transcanale est nécessaire pour améliorer les performances chirurgicales.

Les approches alternatives comprennent l’incision endaurale et rétroauriculaire ou l’approche endoscopique transcanalaire. L’incision rétroauriculaire est conseillée pour les perforations antérieures inaccessibles de la membrane tympanique ou les perforations subtotales. De tels cas peuvent toutefois être accessibles par voie endoscopique²³, à condition que le diamètre du conduit auditif soit suffisamment grand (>5 mm). L’approche rétroauriculaire reste l’étalon-or s’il est nécessaire d’ouvrir la cavité mastoïdienne. Pour les chirurgies combinées du cholestéatome (approche transmastoïdale et rétroauriculaire), nous recommandons la technique de l’intérieur vers l’extérieur, qui a été décrite pour la première fois par Roth et Häusler¹¹. Cette technique suggère dans un premier temps un accès transcanal à l’oreille moyenne identifiant toutes les structures anatomiques suite à l’extension de la maladie (cholestéatome) par épitympanectomie. Dans un deuxième temps, une incision rétroauriculaire pourrait suivre dans les cas où l’accès transmastoïdien est indiqué en fonction de l’extension du cholestéatome. Il y a un avantage considérable de cette approche en deux étapes puisqu’il y a une proportion non négligeable de patients qui n’auront pas besoin d’une incision rétroauriculaire (deuxième étape) basée sur une extension limitée de la maladie.

L’approche endoscopique transcanale utilise la même voie d’accès et est également limitée à un diamètre de conduit auditif de >5 mm. De même, cette approche est mini-invasive et offre une vue grand-angle plus rapprochée des structures anatomiques. De plus, une approche endoscopique offre une vue inclinée de 45° ou 70°, ce qui est précieux pour l’élimination des cholestéatomes dans le rétrotympan²⁴, la région attique 25 ou pour les perforations antérieures²³. Dans la chirurgie du cholestéatome, de manière similaire à la technique de l’intérieur mentionnée ci-dessus, une ablation endoscopique transcanale du cholestéatome est effectuée, suivie d’une élimination de la maladie de la mastoïde si nécessaire. Dans ce contexte, de nouvelles techniques endoscopiques exclusives ont récemment été décrites à l’aide d’une technique de forage osseux à aspiration constante²⁶. La chirurgie endoscopique, cependant, est une technique à une main et difficile dans des conditions enflammées avec saignement associé. Par conséquent, la prise en charge des saignements joue un rôle clé dans l’approche endoscopique de l’oreille moyenne²⁷. De plus, l’endoscopie offre une profondeur de champ limitée puisqu’elle n’offre pas de vue binoculaire. De nouveaux endoscopes 3D pourraient améliorer la profondeur de champ²⁸; Cependant, ces endoscopes ont un diamètre plus grand de 4 mm.

Par rapport à l’approche rétroauriculaire, l’approche transcanalaire microscopique est mini-invasive et présente plusieurs avantages tels que l’évitement de la douleur rétroauriculaire, des complications du tissu cicatriciel, de l’hypoesthésie de l’oreillette et de la saillie de l’oreille.

L’approche transcanale a également des limites. La principale limitation est le diamètre du conduit auditif, qui doit être d’au moins 5 mm. Toute maladie sans accès direct ou limité par le méat ne convient pas à une approche transcanale seule. L’approche peut être étendue à l’aide d’un endoscope ou d’un accès transmastoïdien combiné.

L’approche microscopique transcanal/transmématisée est une technique éprouvée depuis plus de 70 ans ; Cependant, cette méthode n’est toujours pas systématiquement pratiquée par les otologistes malgré les avantages de cette approche mini-invasive. Étant donné que l’exécution de cette technique mini-invasive est plus difficile et stimulante, il est nécessaire de suivre une formation approfondie afin de promouvoir son utilisation par les chirurgiens otologues. Cette vidéo d’enseignement illustrative offre un outil supplémentaire pour familiariser les otologistes avec cette technique chirurgicale.

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Adrenalin	Sintetica
Belucci microscissors	Olympus (former Richards)	8178100FX
Betadine solution (Povidon iodine)	Mundipharma Medical Company
Carbostesin	Sintetica		Bupivacain 2.5 mg/mL
Cup forceps	Olympus (former Richards)
Curette	Olympus (former Richards)	13-0147
Curved suction tubes	Spiggle & Theis	302007NV und6066500100
Drill	Bienair		2 mm rough diamond drill
FOX laser	A.R.C. Laser GmbH
Gelfoam (absorbable gelatine compressed sponge)	Pfizer Injectables	GS-010DP	absorbable gelatin sponge
Gloves	Sempermed		Appropriate size
Hooks	Olympus (former Richards)	13-0201, 13-0202, 13-0204, 13-0206	0.3–0.6 mm
Hydrocortison/neomycin/polymyxin otic /Cortisporin Otic Solution	Pfizer
Needle	Olympus (former Richards)	13-0207	27 G
Operating Microscope	Leica	E 114637
Otologic dissectors	Olympus (former Richards)
Ribbon gauze
Round knifes	Olympus (former Richards)	13-0211 13-0212
Silk dressing	Otosilk
Speculum	Olympus (former Richards)	OK 082R
Surgical Mask	Halyard	48247
Water to rinse	Ringer