بروتوكول المسح بالموجات فوق الصوتية في تقييم الاعتلال العصبي الزندي في الكوع

Summary

هذا بروتوكول موحد لتقييم العصب الزندي في الكوع باستخدام الموجات فوق الصوتية.

Abstract

عادة ما يتم مواجهة الاعتلال العصبي الزندي في الكوع في الممارسة السريرية وهو ثاني أكثر أنواع الاعتلال العصبي الانحباس شيوعا. إذا ترك الاعتلال العصبي الزندي في الكوع دون علاج ، يمكن أن يؤدي إلى إعاقة كبيرة بسبب فقدان البراعة وقوة القبضة الثانوية لضعف عضلات اليد الجوهرية. يمكن أن يكون تحديد موقع الآفة بدقة في الاعتلال العصبي الزندي أمرا صعبا مع اختبار التشخيص الكهربائي وحده. الموجات فوق الصوتية هي طريقة تشخيصية مساعدة سريعة ومفيدة نسبيا للتغلب على هذا القيد ، حيث أن الزيادة في مساحة المقطع العرضي (CSA) للعصب هي نتيجة شائعة ومثبتة في اعتلالات الأعصاب الزندية في الكوع. يمكن أن يوفر التقييم بالموجات فوق الصوتية لنسيج صدى العصب والأوعية الدموية أدلة تشخيصية إضافية. توفر الموجات فوق الصوتية أيضا فائدة فريدة تتمثل في الكشف عن خلع العصب الزندي أو خلعه خارج الأخدود خلف اللقمة أثناء التقييم الديناميكي ، على الرغم من أن الأهمية السريرية لهذا أمر مثير للجدل. أخيرا ، يمكن للموجات فوق الصوتية أيضا تحديد التشوهات الهيكلية التي تؤدي إلى ضغط الأعصاب ، مثل وجود تشوهات عظمية وأنسجة ندبية وآفات تشغل المساحة. قد تؤثر هذه النتائج على استراتيجيات الإدارة والتخطيط الجراحي. يهدف هذا البروتوكول إلى توضيح تقنية التصوير بالموجات فوق الصوتية الثابتة والديناميكية للعصب الزندي حول الكوع كمكمل لاختبار التشخيص الكهربائي في تقييم الاعتلال العصبي الزندي في الكوع.

Introduction

الاعتلال العصبي الزندي عند الكوع (UNE) هو ثاني أكثر أنواع الاعتلال العصبي الانحباس شيوعا¹. يعد اختبار التشخيص الكهربائي طريقة تشخيصية مهمة ولكنه يتمتع بحساسية وخصوصية منخفضة في تشخيص UNE في وضع الأمراض الخفيفة والإصابة المحورية النقية². هناك العديد من مواقع الفخ المختلفة التي قد تحدث عند الكوع أو بالقرب منه. المواقع الأكثر شيوعا للانحباس حول الكوع هي في الأخدود خلف اللقمة وتحت الممر العضدي الزندي (في النفق المرفقي الحقيقي). ومع ذلك ، فإن المزيد من المواقع القريبة ، مثل Arcade of Struthers والحاجز العضلي الإنسي ، ممكنة^{أيضا 3}. في السنوات العديدة الماضية ، ظهرت الموجات فوق الصوتية كأداة مفيدة في تحديد موقع آفات العصب الزندي في وضع نتائج التشخيص الكهربائي غير الطبيعية ولكن غير^{الموضعية 4}. في الواقع ، أوصى إجماع الخبراء المنشور في الفيزيولوجيا العصبية السريرية في عام 2021 باستخدام كل من الموجات فوق الصوتية والتشخيص الكهربائي في تقييم UNE⁵. لذلك يهدف هذا البروتوكول إلى استخدامه كطريقة تشخيصية مساعدة لدراسات التشخيص الكهربائي بدلا من بديل.

نجد أنه من الأسهل إجراء الموجات فوق الصوتية والتشخيص الكهربائي معا لأن نتائج كلتا الطريقتين توفر معلومات أكثر من أي من الطريقتين وحدهما. علاوة على ذلك ، يمكن إجراء الموجات فوق الصوتية في غضون دقائق بواسطة أخصائي الموجات فوق الصوتية الماهر. لذلك من الممكن للمرضى إكمال كلا النوعين من الاختبارات في نفس اللقاء. بالنظر إلى ذلك ، قد يجد أخصائيو التشخيص الكهربائي أكبر فائدة في هذه التقنية. ومع ذلك ، قد يكون مفيدا أيضا في أماكن أخرى ، مثل عيادات الطب الرياضي للمرضى الخارجيين ، أثناء التقييم العضلي الهيكلي الشامل لشكاوى الكوع. يحدد هذا البروتوكول خطوات التقييم بالموجات فوق الصوتية للعصب الزندي مع وضع المريض عند 90 درجة من ثني الكوع. يتم وصف تقنيات مختلفة في الأدبيات حول المسح ووضع المريض. يختار بعض أخصائيي الموجات فوق الصوتية فحص المريض بالكوع في الامتداد^{الكامل 1}. ترتبط ميزة التقنية الموضحة في هذا البروتوكول بالتغيرات في منطقة المقطع العرضي (CSA) للعصب الزندي في الكوع في وضع مرن مقابل ممتد. أظهرت المراجعة المنهجية والتحليل التلوي للقيم الطبيعية بالموجات فوق الصوتية للعصب الزندي أن معظم الدراسات حصلت على قياساتها بالكوع في 90 درجة من الانثناء⁶.

الهدف من هذه الطريقة هو (1) توفير موقع دقيق ومحدد: آفات العصب الزندي عند الكوع أو بالقرب منه ، إن أمكن ؛ (2) تحديد الاختلافات الهيكلية أو التشوهات مثل الكتل التي تشغل المساحة أو العضلات الملحقة أو الأنسجة الندبية أو التغيرات العظمية التي قد تساهم في ضغط العصب الزندي ؛ و (3) تحديد فرط الحركة العصبية في شكل خلع جزئي أو خلع خارج أخدود retroepicondylar أثناء التقييم الديناميكي. يرجى ملاحظة أنه بينما يركز هذا البروتوكول على موقع الكوع ، فإننا ندرج تعليمات لمسح طول العصب بالكامل وفقا لإرشادات إجماع الخبراء⁵. قد يؤدي الإبلاغ عن هذه النتائج إلى توجيه الإدارة والمساعدة في التخطيط الجراحي. بشكل عام ، الموجات فوق الصوتية غير جراحية ، وجيدة التحمل ، وأقل تكلفة من طرق التصوير الأخرى ، مثل التصوير بالرنين المغناطيسي.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protocol

يتبع البروتوكول إرشادات لجنة أبحاث وأخلاقيات كلية ويك فورست للطب ، وتم الحصول على موافقة خطية مستنيرة من المرضى قبل إلغاء تحديد هوية صور الموجات فوق الصوتية وإدراجها في هذه الوثيقة.

1. وضع المريض ، وعلم المفاصل ، وأدوات التقييم الأساسية (الشكل 1)

1. وضع المريض
   1. اطلب من المريض الاستلقاء مع اختطاف الذراع المصابة وتدويرها خارجيا عند الكتف والكوع عند 70 درجة -90 درجة (الشكل 1 أ). بالنسبة للمرضى الذين يعانون من أمراض الكتف ونطاق حركة محدود ، ضع وسادة تحت ذراع المريض للحد من درجة الدوران الخارجي عند الكتف.
2. إعداد الموجات فوق الصوتية
   1. قم بتشغيل جهاز الموجات فوق الصوتية وأدخل معلومات المريض.
   2. اضغط على الزر المسمى الفحص (الشكل 2) على لوحة مفاتيح جهاز الموجات فوق الصوتية.
   3. استخدم المؤشر للتنقل في الشاشة ، وانقر فوق Upper Extremity لاختيار الإعداد المسبق المناسب ، وانقر فوق محول خطي 12 ميجاهرتز لاختيار المسبار الموصى به.
3. تحسين الصورة
   1. ضع كمية وفيرة من هلام الموجات فوق الصوتية على محول الطاقة وضع المسبار على ذراع المريض.
   2. حاول تصور العصب الزندي في منطقة الاهتمام (انظر القسم التالي للتقييمات الإقليمية).
   3. اضبط العمق الأولي بين 2-3 سم باستخدام مقبض العمق (الشكل 2). اضبط وفقا لذلك لتحسين تصور العصب الزندي.
   4. استخدم مقبض التركيز البؤري (الشكل 2) للتأكد من أن العصب الزندي مرئي داخل المنطقة البؤرية في الجزء العلوي من الشاشة.
   5. استخدم مقبض الكسب (الشكل 2) لزيادة أو تقليل سطوع الإشارة لتحسين تصور العصب الزندي.
4. قياس مساحة المقطع العرضي وتخزين الصور
   1. اضغط على زر التجميد (الشكل 2) في موقع الآفة المشتبه بها كما يتضح من تغيير مفاجئ في CSA أو نسيج الصدى.
   2. انقر نقرا مزدوجا فوق الزر "قياس " (الشكل 2) لاختيار أداة منطقة المقطع العرضي.
      ملاحظة: سيظهر المؤشر كدائرة صغيرة مع وجود نقطة في المنتصف بعد النقر المزدوج.
   3. اسحب المؤشر حول محيط العصب داخل حافة فرط الصدى للعصب واضغط على Enter عند الانتهاء. تأكد من ظهور CSA المقاس في الزاوية السفلية اليمنى من الشاشة.
   4. اضغط على الزر P1 (الشكل 2) لتخزين الصورة.
5. تقييم الأوعية الدموية
   1. اضغط على زر اللون (الشكل 2) لاستخدام أداة دوبلر وحرك الصندوق فوق العصب.
   2. قم بتوثيق دليل تدفق الدم داخل العصب عن طريق تجميد الشاشة وحفظ الصورة.
   3. اضغط على زر اللون مرة أخرى لإزالة أداة Doppler.
6. تصور طويل المحور للعصب
   1. مع تركيز العصب الزندي على الشاشة في منطقة الاهتمام ، قم بتدوير محول الطاقة ببطء 90 درجة.
   2. ابحث عن الانقباضات البؤرية أو تضخم المغزل في هذا العرض. قم بتجميد الشاشة وتخزين الصور في مجالات الاهتمام.

2. التقييم الإقليمي للعصب الزندي طوال مساره

1. تقييم جزء العصب الزندي البعيد (من الرسغ إلى الكوع)
   1. حدد العصب الزندي في الرسغ حيث يقع بجوار الشريان الزندي مباشرة.
   2. من هذا الموقع ، اتبع العصب الزندي بالقرب من الساعد ، حيث يمتد بين المثنية الزنية الزندية والمثنية الإصمامية العميقة ، واستمر في مستوى اللقيمة الإنسية. اضبط العمق وفقا لذلك لإبقاء العصب الزندي في الأفق.
   3. تحديد وتوثيق وصف لأي تغييرات مرئية في نسيج صدى العصب أو CSA في جزء الرسغ والساعد. قم بقياس CSA وتقييم الأوعية الدموية وتخزين الصور في أي مجال من مجالات الاهتمام.
      ملاحظة: راجع المقالات المشار إليها لمناقشة المظهر الطبيعي للعصب الزندي ، بما في ذلك نسيج الصدى^1،7.
   4. تحديد وتسجيل وصف لأي تشوهات هيكلية يمكن تحديدها مثل الكتل أو الأجسام الغريبة أو الأنسجة الندبية (انظر المناقشة للحصول على التفاصيل). تخزين الصور ذات الأهمية.
   5. تصور العصب في المحور الطويل (انظر الخطوة 1.6) في أي مكان لزيادة CSA ، أو التغيير في نسيج الصدى ، أو الشذوذ الهيكلي. قم بتجميد الشاشة وتخزين الصور ذات الصلة.
   6. قم بتوثيق الموقع المحدد لأي تشوهات عن طريق قياس المسافة من بروز عظمي مثل الإبرة الزندية (في الجزء البعيد) أو اللقيمة الإنسية (عند الكوع أو الجزء القريب) إلى منطقة الاهتمام باستخدام شريط قياس.
2. تقييم العصب الزندي عند الكوع
   1. ضع الطرف الجانبي لمحول الطاقة في اللقيمة الإنسية والطرف الإنسي لمحول الطاقة في الأولكرانون. يمتد العصب مباشرة بين هذه المعالم في الأخدود retroepiondylar (الشكل 1 ب).
      ملاحظة: يتطلب وجود هذه النتوءات العظمية كمية كبيرة من الجل للحفاظ على التلامس بين محول الطاقة وجلد المريض.
   2. اضبط الكسب والتركيز والعمق للحصول على الصورة المثلى للعصب في هذا الموقع.
   3. امسح الجزء الكامل من العصب الزندي في الكوع ، وحرك محول الطاقة عدة سنتيمترات في كل من الاتجاه القريب (الشكل 1 ب) والبعيد (الشكل 1 ج) من اللقيمة الإنسية مع الحفاظ على العصب.
      ملاحظة: النفق المرفقي الحقيقي هو الموقع البعيد مباشرة عن اللقيمة الإنسية حيث يدخل العصب الزندي إلى الساعد بين الزند ، ورؤوس الزنبق الزندي المثني ، والأروقة العضدية الزندية.
   4. حدد بصريا النقطة القصوى لتضخم العصب في هذه المنطقة وقياس CSA. تأكد من أن محول الطاقة عمودي مباشرة على العصب عند تحديد منطقة التضخم الأقصى ، لأن تتبع العصب من زاوية مائلة يمكن أن يزيد من CSA بشكل مصطنع.
   5. كرر الخطوات 1.3-1.6 في هذه المنطقة. عند تصور العصب الزندي في المحور الطويل عند الكوع ، أعد وضع الكوع في امتداد لالتقاط الجزء العصبي بأكمله محل الاهتمام.
3. التقييم الديناميكي للعصب الزندي عند الكوع
   1. ضع محول الطاقة في الموضع بين اللقيمة الإنسية والأوليكرنون كما هو موضح سابقا. حافظ على ثبات محول الطاقة عند اللقيمة الإنسية لإبقاء العصب الزندي في الأفق.
   2. ثني الكوع (135 درجة) مع الحفاظ على وضع محول الطاقة هذا وتقييم حركة العصب الزندي.
      ملاحظة: غالبا ما يتحرك olecranon بعيدا عن الأنظار أثناء ثني الكوع العميق ، وقد يظهر الجانب البعيد للرأس الإنسي للعضلة ثلاثية الرؤوس.
   3. سجل مقطع فيديو للتقييم الديناميكي ولكن اضغط على الزر P1 ، والذي سيتم تسجيله بعد ذلك لمدة 3 ثوان من وقت الضغط على الزر.
   4. توثيق أي دليل على خلع جزئي (هجرة العصب الزندي فوق جزء من اللقيمة الإنسية) أو الخلع (الهجرة الكاملة للعصب الزندي على اللقيمة الإنسية بأكملها).
4. تقييم العصب الزندي القريب (من الكوع إلى الإبط)
   1. من اللقيمة الإنسية ، قم بمسح العصب الزندي بشكل قريب من خلال Arcade of Struthers والحاجز العضلي الإنسي للذراع حتى مستوى الإبط ، حيث يقع بجوار الشريان الإبطي.
      ملاحظة: يظل العصب الزندي سطحيا في الذراع القريبة وعادة ما يتم تصويره في الجزء الإنسي للشريان العضدي في هذا الجزء.
   2. كرر الخطوات 1.3-1.6 في هذه المنطقة.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

النتائج

المظهر الطبيعي للعصب الزندي عند الكوع
توصف الأعصاب بشكل كلاسيكي بأنها ذات مظهر "قرص العسل" في الموجات فوق الصوتية في المحور القصير. يرجع هذا المظهر إلى حقيقة أن كل حزمة فردية ناقصة الصدى (مظلمة) تظهر ومحيط العصبون المحيط بفرط الصدى (الضوء) يظهر. والنتيجة هي هيكل...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Discussion

عادة ما يتم مواجهة الاعتلال العصبي الزندي على أنه اعتلال عصبي محاصر في الممارسة السريرية. يساعد التشخيص الصحيح وتوطين التخطيط الجراحي ونتائج العلاج¹⁰. من المسلم به من خلال إجماع الخبراء أن الموجات فوق الصوتية والتشخيص الكهربائي معا أكثر إفادة من أي من الطري...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Transducer	GE	H48062AB	L4-12T
Ultrasound	GE	H8041EG	LOGIQ e
Ultrasound gel	Aquasonic	E8365BA	250 mL bottles