肘の尺骨神経障害の評価における超音波スキャンプロトコル

要約

これは、超音波を使用して肘の尺骨神経を評価するための標準化されたプロトコルです。

要約

肘の尺骨ニューロパチーは、臨床診療でよく遭遇し、2番目に多い閉じ込めニューロパチーです。治療せずに放置すると、肘の尺骨ニューロパチーは、内因性の手の筋肉の衰弱に続発する器用さと握力の喪失により、重大な障害を引き起こす可能性があります。尺骨神経障害の病変を正確に特定することは、電気診断検査だけでは困難な場合があります。超音波は、神経の断面積 (CSA) の増加が肘の尺骨神経障害における一般的で検証済みの所見であるため、この制限を克服するための比較的迅速で有用な補助診断法です。神経のエコーテクスチャと血管性の超音波検査評価は、追加の診断の手がかりを提供することができます。超音波は、動的評価中に尺骨神経の亜脱臼または後上顆溝からの脱臼を検出するという独自の利点も提供しますが、これの臨床的意義については議論の余地があります。最後に、超音波は、骨の異常、瘢痕組織、空間を占有する病変の存在など、神経圧迫につながる構造的異常も特定できます。これらの知見は、管理戦略や手術計画に影響を与える可能性がある。このプロトコルは、肘の尺骨神経障害の評価における電気診断テストを補完するものとして、肘の周りの尺骨神経の静的および動的超音波イメージングの技術を説明することを目的としています。

概要

肘の尺骨ニューロパチー(UNE)は、2番目に多い閉じ込めニューロパチー^です1。電気診断検査は重要な診断法ですが、軽度の病状と純粋な軸索損傷² の設定で UNE を診断する感度と特異性は低いです。肘またはその近くに発生する可能性のある閉じ込めのいくつかの異なる部位があります。肘の周りの閉じ込めの最も一般的な場所は、後上顆の溝と上腕骨腱膜アーケードの下(真の肘管内)です。ただし、ストラザーズのアーケードや内側の筋肉間中隔など、より近位の場所も可能です³。ここ数年で、超音波は、異常ではあるが局在しない電気診断所見⁴ の設定で尺骨神経病変の位置を特定するための有用なツールとして浮上してきました。実際、2021年にClinical Neurophysiology誌に掲載された専門家のコンセンサスでは、UNE⁵の評価に超音波と電気診断の両方を使用することを推奨しています。したがって、このプロトコルは、電気診断研究の補助的な診断モダリティとして使用されることを意図しています 代替ではなく。

超音波診断と電気診断を一緒に行うのが最も簡単であることがわかります。なぜなら、両方のモダリティの結果は、どちらかのモダリティだけの場合よりも多くの情報を提供するためです。さらに、超音波検査は、熟練した超音波検査技師によって数分で行うことができます。したがって、患者は同じ診察で両方のタイプの検査を完了することが可能です。これを考えると、電気診断医はこの技術に最も多くの利点を見つけるかもしれません。ただし、肘の愁訴の包括的な筋骨格評価中に、外来のスポーツ医学クリニックなどの他の設定でも役立つ場合があります。このプロトコルは、患者が肘の屈曲の 90° に位置する尺骨神経の超音波評価の手順を概説しています。スキャンと患者の位置に関する文献には、さまざまな手法が説明されています。一部の超音波検査技師は、肘を完全に伸展して患者を診察することを選択します¹。このプロトコルで説明されている技術の利点は、肘の尺骨神経の断面積 (CSA) の変化に関連しています 屈曲位置と伸展位置での位置。尺骨神経の超音波検査の正常値の系統的レビューとメタアナリシスは、ほとんどの研究が肘を屈曲の90°で測定したことを示しました⁶。

この方法の目標は、(1)可能であれば、肘またはその近くの尺骨神経病変の正確で特定の位置を提供することです。(2)尺骨神経圧迫に寄与している可能性のある、空間を占める腫瘤、副筋肉、瘢痕組織、または骨の変化などの構造的変化または異常を特定します。(3)動的評価中に、後上顆溝からの亜脱臼または脱臼の形で神経の過可動性を特定します。このプロトコルは肘の位置に焦点を当てていますが、専門家のコンセンサスガイドライン⁵に従って神経の全長をスキャンする手順が含まれていることに注意してください。これらの所見を報告することは、管理を導き、手術計画を支援する可能性があります。全体として、超音波は非侵襲的で忍容性が高く、磁気共鳴画像法などの他の画像診断法よりも安価です。

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プロトコル

このプロトコルは、ウェイクフォレスト医科大学の研究および倫理委員会のガイドラインに従っており、超音波画像を匿名化してこのドキュメントに含める前に、患者から書面によるインフォームド コンセントが得られました。

1. 患者のポジショニング、ノブロジー、および評価の基本ツール(図1)

1. 患者のポジショニング
   1. 患者に仰臥位に寝かせ、患部の腕を外転させ、肩と肘を70°〜90°で曲げて仰臥位になるように依頼します(図1A)。肩の病状があり、可動域が制限されている患者様は、患者の腕の下に枕を置いて、肩の外旋の程度を制限します。
2. 超音波のセットアップ
   1. 超音波装置の電源を入れ、患者情報を入力します。
   2. 超音波装置のキーボードにある [Exam](試験 )ボタン(図2)を押します。
   3. カーソルを使用して画面をナビゲートし、[ Upper Extremity ]をクリックして適切なプリセットを選択し、[ 12 Mhz Linear Transducer ]をクリックして推奨プローブを選択します。
3. 画像の最適化
   1. トランスデューサーに超音波ジェルをたっぷりと塗布し、プローブを患者の腕に置きます。
   2. 対象領域の尺骨神経を視覚化してみます (地域評価については、次のセクションを参照してください)。
   3. 深さつまみを使用して、初期深さを2〜3cmに設定します(図2)。尺骨神経の視覚化を最適化するために、それに応じて調整します。
   4. フォーカスノブ(図2)を使用して、尺骨神経が画面上部の焦点ゾーン内に視覚化されていることを確認します。
   5. ゲインノブ(図2)を使用して信号の明るさを増減し、尺骨神経の視覚化を最適化します。
4. 断面積の測定と画像の保存
   1. CSAまたはエコーテクスチャの急激な変化で示される病変が疑われる位置で 、フリーズ ボタン(図2)を押します。
   2. [測定]ボタン(図2)をダブルクリックして、断面積ツールを選択します。
      注意: カーソルは、ダブルクリックすると中央にドットが付いた小さな円として表示されます。
   3. カーソルを神経の高エコー縁内の神経の円周の周りにドラッグし、完了したら Enter キーを押します。測定した CSA が画面の左下隅に表示されていることを確認します。
   4. P1ボタン(図2)を押して、画像を保存します。
5. 血管性の評価
   1. カラーボタン(図2)を押してドップラーツールを使用し、ボックスを神経の上に移動します。
   2. 画面をフリーズして画像を保存することにより、神経内の血流の証拠を文書化します。
   3. カラーボタンをもう一度押して、ドップラーツールを削除します。
6. 神経の長軸可視化
   1. 尺骨神経をスクリーンの中心にある関心のある領域に合わせ、トランスデューサーをゆっくりと90°回します。
   2. このビューで焦点の狭窄または紡錘状の拡大を探します。画面をフリーズし、関心のある領域に画像を保存します。

2.その経過全体にわたる尺骨神経の地域評価

1. 遠位尺骨神経セグメント(手首から肘まで)の評価
   1. 尺骨動脈のすぐ隣にある手首の尺骨神経を特定します。
   2. この位置から、尺骨神経を近位にたどり、尺骨手根屈筋と指深屈筋の間を走り、内側上顆のレベルまで続きます。尺骨神経が見えるように、それに応じて深さを調整します。
   3. 手首と前腕のセグメントの神経エコーテクスチャまたはCSAの視覚的に明らかな変化の説明を特定し、文書化します。CSAを測定し、血管性を評価し、関心のある任意の領域に画像を保存します。
      注:尺骨神経の正常な外観に関する議論については、エコーテクスチャ^1,7を含む参照された記事を参照してください。
   4. 腫瘤、異物、瘢痕組織など、識別可能な構造異常の説明を特定して記録します(詳細については、ディスカッションを参照してください)。関心のある画像を保存します。
   5. CSAの増加、エコーテクスチャの変化、または構造異常の任意の場所で、長軸の神経を視覚化します(ステップ1.6を参照)。画面をフリーズし、関連する画像を保存します。
   6. 尺骨茎状突起(遠位セグメント内)または内側上顆(肘または近位セグメント)などの骨の隆起から巻尺測定器で関心のある領域までの距離を測定することにより、異常の特定の位置を文書化します。
2. 肘の尺骨神経の評価
   1. トランスデューサーの外側端を内側上顆に配置し、トランスデューサーの内側端を肘頭に配置します。神経は、後上顆溝でこれらのランドマーク間を直接走っています(図1B)。
      注:これらの骨の隆起の存在は、トランスデューサーと患者の皮膚との間の接触を維持するためにかなりの量のゲルを必要とします。
   2. ゲイン、フォーカス、深度を調整して、この位置の神経の最適な画像を取得します。
   3. 肘の尺骨神経の全セグメントをスキャンし、神経を中心に保ちながら、トランスデューサーを内側上顆から近位(図1B)と遠位(図1C)の両方の方向に数センチ動かします。
      注:真の肘管は、尺骨神経が尺骨、尺骨手根屈筋の頭部、および上腕骨腱膜アーケードの間の前腕に入るときに、内側上顆のすぐ遠位にある位置です。
   4. この領域の神経の肥大の最大点を視覚的に特定し、CSAを測定します。斜めの角度から神経をトレースするとCSAが人為的に増加する可能性があるため、最大拡大の領域を特定するときは、トランスデューサーが神経に対して直接垂直であることを確認してください。
   5. この領域で手順 1.3 から 1.6 を繰り返します。肘の長軸の尺骨神経を視覚化するときは、肘を伸展に再配置して、関心のある神経セグメント全体をキャプチャします。
3. 肘の尺骨神経の動的評価
   1. 前述のように、トランスデューサーを内側上顆と肘頭の間の位置に置きます。尺骨神経が見えるように、トランスデューサーを内側上顆に固定したままにします。
   2. このトランスデューサーの位置を維持しながら肘を曲げ(135°)、尺骨神経の可動性を評価します。
      注:肘の深い屈曲中に肘頭が視界から消えることが多く、上腕三頭筋の内側頭の遠位面が見えてくる場合があります。
   3. 動的評価のビデオを録画しますが、P1ボタンを押すと、ボタンが押されてから3秒間録画されます。
   4. 亜脱臼(内側上顆の一部に対する尺骨神経の移動)または脱臼(内側上顆全体にわたる尺骨神経の完全な移動)の証拠を文書化します。
4. 近位尺骨神経(肘から腋窩まで)の評価
   1. 内側上顆から、尺骨神経を近位にスキャンします ストラザーズのアーケードと腕の内側筋肉間中隔 腋窩のレベルまで、腋窩動脈に隣接しています。
      注:尺骨神経は近位腕では表在性にとどまり、通常、このセグメントでは上腕動脈のすぐ内側に視覚化されます。
   2. この領域で手順 1.3 から 1.6 を繰り返します。

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結果

肘の尺骨神経の正常な外観
神経は、古典的には、短軸の超音波で「ハニカム」の外観を持つと説明されています。この外観は、個々の束が低エコー(暗い)で、周囲の神経周回厄が高エコー(明るい)で出現しているという事実によるものです。その結果、斑点のある外観の円形構造になります。正常な尺骨神経は、そのアーチ状コースからの異方性によ?...

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ディスカッション

尺骨ニューロパチーは、臨床診療で閉じ込められたニューロパチーとして一般的に遭遇します。正しい診断とローカリゼーションは、外科的計画と治療結果を支援します¹⁰.専門家のコンセンサスにより、超音波診断と電気診断を併用することは、どちらかのモダリティを単独で行うよりも有益であると認識されています。 この専門家のコンセンサ?...

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資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Transducer	GE	H48062AB	L4-12T
Ultrasound	GE	H8041EG	LOGIQ e
Ultrasound gel	Aquasonic	E8365BA	250 mL bottles