Protocolo de Ultrassonografia na Avaliação da Neuropatia Ulnar no Cotovelo

Resumo

Este é um protocolo padronizado para avaliar o nervo ulnar no cotovelo usando ultrassom.

Resumo

A neuropatia ulnar no cotovelo é comumente encontrada na prática clínica e é a segunda neuropatia de encarceramento mais comum. Se não for tratada, a neuropatia ulnar no cotovelo pode resultar em incapacidade significativa devido à perda de destreza e força de preensão secundária à fraqueza dos músculos intrínsecos da mão. Localizar com precisão uma lesão na neuropatia ulnar pode ser um desafio apenas com testes eletrodiagnósticos. A ultrassonografia é uma modalidade diagnóstica adjuvante relativamente rápida e útil para superar essa limitação, pois o aumento da área de secção transversa (AST) do nervo é um achado comum e validado nas neuropatias ulnares do cotovelo. A avaliação ultrassonográfica da ecotextura e vascularização do nervo pode fornecer pistas diagnósticas adicionais. A ultrassonografia também oferece o benefício exclusivo de detectar subluxação ou luxação do nervo ulnar para fora do sulco retroepicondilar durante a avaliação dinâmica, embora o significado clínico disso seja controverso. Finalmente, o ultrassom também pode identificar anormalidades estruturais que levam a compressões nervosas, como a presença de anormalidades ósseas, tecido cicatricial e lesões que ocupam espaço. Esses achados podem influenciar as estratégias de manejo e o planejamento cirúrgico. Este protocolo tem como objetivo ilustrar a técnica de imagem ultrassonográfica estática e dinâmica do nervo ulnar ao redor do cotovelo como complemento ao teste eletrodiagnóstico na avaliação da neuropatia ulnar no cotovelo.

Introdução

A neuropatia ulnar no cotovelo (UNE) é a segunda neuropatia de encarceramento mais comum¹. O teste eletrodiagnóstico é uma modalidade diagnóstica importante, mas tem baixa sensibilidade e especificidade no diagnóstico de UNE no contexto de patologia leve e lesão axonal pura². Existem vários locais diferentes de aprisionamento que podem ocorrer no cotovelo ou próximo a ele. Os locais mais comuns de aprisionamento ao redor do cotovelo são no sulco retroepicondilar e sob a arcada aponeurótica umeroulnar (no túnel cubital verdadeiro). No entanto, localizações mais proximais, como a Arcada de Struthers e o septo intermuscular medial, também são possíveis³. Nos últimos anos, a ultrassonografia emergiu como uma ferramenta útil na identificação da localização de lesões do nervo ulnar no cenário de achados eletrodiagnósticos anormais, mas não^localizados4. De fato, um consenso de especialistas publicado na Clinical Neurophysiology em 2021 recomendou o uso de ultrassom e eletrodiagnóstico na avaliação da UNE⁵. Este protocolo destina-se, portanto, a ser usado como uma modalidade diagnóstica adjuvante aos estudos eletrodiagnósticos, em vez de um substituto.

Achamos mais fácil realizar ultrassom e eletrodiagnóstico juntos porque os resultados de ambas as modalidades fornecem mais informações do que qualquer uma das modalidades sozinha. Além disso, o ultrassom pode ser realizado em questão de minutos por um ultrassonografista proficiente. Portanto, é viável que os pacientes concluam os dois tipos de testes no mesmo encontro. Diante disso, os eletrodiagnosticadores podem encontrar o maior benefício nessa técnica. No entanto, também pode ser útil em outros ambientes, como clínicas ambulatoriais de medicina esportiva, durante a avaliação musculoesquelética abrangente das queixas do cotovelo. Este protocolo descreve as etapas da avaliação ultrassonográfica do nervo ulnar com o paciente posicionado a 90° de flexão do cotovelo. Várias técnicas são descritas na literatura sobre escaneamento e posição do paciente. Alguns ultrassonografistas optam por examinar o paciente com o cotovelo em extensão total¹. A vantagem da técnica descrita neste protocolo está relacionada às alterações na área de secção transversa (AST) do nervo ulnar no cotovelo em uma posição flexionada versus estendida. Uma revisão sistemática e metanálise dos valores normais ultrassonográficos do nervo ulnar demonstrou que a maioria dos estudos obteve suas medidas com o cotovelo em 90° de flexão⁶.

O objetivo deste método é (1) fornecer uma localização precisa e específica das lesões do nervo ulnar no cotovelo ou próximo a ele, se possível; (2) identificar variações estruturais ou anormalidades, como massas que ocupam espaço, músculos acessórios, tecido cicatricial ou alterações ósseas que podem estar contribuindo para a compressão do nervo ulnar; e (3) identificar hipermobilidade nervosa na forma de subluxação ou luxação para fora do sulco retroepicondilar durante a avaliação dinâmica. Observe que, embora este protocolo se concentre na localização do cotovelo, incluímos instruções para escanear todo o comprimento do nervo de acordo com as diretrizes de consenso de especialistas⁵. O relato desses achados pode orientar o manejo e auxiliar no planejamento cirúrgico. No geral, o ultrassom é não invasivo, bem tolerado e mais barato do que outras modalidades de imagem, como ressonância magnética.

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Protocolo

O protocolo segue as diretrizes do Comitê de Ética e Pesquisa da Wake Forest School of Medicine, e o consentimento informado por escrito foi obtido dos pacientes antes de desidentificar e incluir as imagens de ultrassom neste documento.

1. Posicionamento do paciente, knobologia e ferramentas básicas de avaliação (Figura 1)

1. Posicionamento do paciente
   1. Peça ao paciente para deitar em decúbito dorsal com o braço afetado abduzido e girado externamente no ombro e cotovelo flexionado a 70°-90° (Figura 1A). Para pacientes com patologia do ombro e amplitude de movimento limitada, coloque um travesseiro sob o braço do paciente para limitar o grau de rotação externa no ombro.
2. Configuração de ultrassom
   1. Ligue a máquina de ultrassom e insira as informações do paciente.
   2. Pressione o botão Exame (Figura 2) no teclado da máquina de ultrassom.
   3. Use o cursor para navegar na tela, clique em Extremidade superior para escolher a predefinição apropriada e clique em Transdutor linear de 12 Mhz para escolher a sonda recomendada.
3. Otimização de imagem
   1. Aplique uma quantidade generosa de gel de ultrassom no transdutor e coloque a sonda no braço do paciente.
   2. Tente visualizar o nervo ulnar na área de interesse (consulte a próxima seção para avaliações regionais).
   3. Defina a profundidade inicial entre 2-3 cm usando o botão de profundidade (Figura 2). Ajuste de acordo para otimizar a visualização do nervo ulnar.
   4. Use o botão de foco (Figura 2) para garantir que o nervo ulnar seja visualizado dentro da zona focal na parte superior da tela.
   5. Use o botão de ganho (Figura 2) para aumentar ou diminuir o brilho do sinal para otimizar a visualização do nervo ulnar.
4. Medindo a área da seção transversal e armazenando imagens
   1. Pressione o botão Congelar (Figura 2) no local de uma lesão suspeita, conforme indicado por uma mudança abrupta na ACS ou ecotextura.
   2. Clique duas vezes no botão Medir (Figura 2) para escolher a ferramenta de área de seção transversal.
      NOTA: O cursor aparecerá como um pequeno círculo com um ponto no centro após o clique duplo.
   3. Arraste o cursor ao redor da circunferência do nervo dentro da borda hiperecóica do nervo e pressione Enter quando terminar. Certifique-se de que o CSA medido apareça no canto inferior esquerdo da tela.
   4. Pressione o botão P1 (Figura 2) para armazenar a imagem.
5. Avaliação da vascularização
   1. Pressione o botão Cor (Figura 2) para usar a ferramenta Doppler e mova a caixa sobre o nervo.
   2. Documente a evidência de fluxo sanguíneo dentro do nervo congelando a tela e salvando a imagem.
   3. Pressione o botão Cor novamente para remover a ferramenta Doppler.
6. Visualização do nervo no eixo longo
   1. Com o nervo ulnar centralizado na tela na área de interesse, gire lentamente o transdutor 90°.
   2. Procure constrições focais ou aumento fusiforme nesta visualização. Congele a tela e armazene imagens em áreas de interesse.

2. Avaliação regional do nervo ulnar ao longo de seu curso

1. Avaliação do segmento do nervo ulnar distal (punho ao cotovelo)
   1. Identifique o nervo ulnar no pulso, onde ele fica imediatamente adjacente à artéria ulnar.
   2. A partir deste local, siga o nervo ulnar proximalmente através do antebraço, onde ele corre entre o flexor ulnar do carpo e o flexor profundo dos dedos, e continue até o nível do epicôndilo medial. Ajuste a profundidade de acordo para manter o nervo ulnar à vista.
   3. Identifique e documente uma descrição de quaisquer alterações visualmente aparentes na ecotextura do nervo ou CSA no segmento do punho e antebraço. Meça a ACS, avalie a vascularização e armazene imagens em qualquer área de interesse.
      NOTA: Consulte os artigos referenciados para uma discussão sobre a aparência normal do nervo ulnar, incluindo ecotextura ^1,7.
   4. Identifique e registre uma descrição de quaisquer anormalidades estruturais identificáveis, como massas, corpos estranhos ou tecido cicatricial (consulte a discussão para obter detalhes). Armazene imagens de interesse.
   5. Visualize o nervo no eixo longo (consulte a etapa 1.6) em qualquer local de aumento da ACS, alteração na ecotextura ou anormalidade estrutural. Congele a tela e armazene imagens relevantes.
   6. Documente a localização específica de quaisquer anormalidades medindo a distância de uma proeminência óssea, como o estiloide ulnar (no segmento distal) ou epicôndilo medial (no cotovelo ou segmento proximal) até a área de interesse com uma fita métrica.
2. Avaliação do nervo ulnar no cotovelo
   1. Colocar a extremidade lateral do transdutor no epicôndilo medial e a extremidade medial do transdutor no olécrano; o nervo corre diretamente entre esses pontos de referência no sulco retroepicondilar (Figura 1B).
      NOTA: A presença dessas proeminências ósseas requer uma quantidade significativa de gel para manter o contato entre o transdutor e a pele do paciente.
   2. Ajuste o ganho, o foco e a profundidade para obter a imagem ideal do nervo neste local.
   3. Escaneie todo o segmento do nervo ulnar no cotovelo, movendo o transdutor vários centímetros na direção proximal (Figura 1B) e distal (Figura 1C) do epicôndilo medial, mantendo o nervo centralizado.
      NOTA: O túnel cubital verdadeiro é a localização imediatamente distal ao epicôndilo medial quando o nervo ulnar entra no antebraço entre a ulna, as cabeças do flexor ulnar do carpo e a arcada aponeurótica umeroulnar.
   4. Identifique visualmente o ponto máximo do alargamento do nervo nesta região e meça a ACS. Certifique-se de que o transdutor esteja diretamente perpendicular ao nervo ao identificar a área de alargamento máximo, pois traçar o nervo de um ângulo oblíquo pode aumentar artificialmente o CSA.
   5. Repita as etapas 1.3 a 1.6 nesta região. Ao visualizar o nervo ulnar no eixo longo do cotovelo, reposicione o cotovelo em uma extensão para capturar todo o segmento nervoso de interesse.
3. Avaliação dinâmica do nervo ulnar no cotovelo
   1. Coloque o transdutor na posição entre o epicôndilo medial e o olécrano, conforme descrito anteriormente. Mantenha o transdutor fixo no epicôndilo medial para manter o nervo ulnar à vista.
   2. Flexione o cotovelo (135°) enquanto mantém a posição do transdutor e avalie a mobilidade do nervo ulnar.
      NOTA: O olécrano geralmente se move para fora da vista durante a flexão profunda do cotovelo, e o aspecto distal da cabeça medial do tríceps pode aparecer.
   3. Grave um vídeo da avaliação dinâmica, mas pressionando o botão P1, que será gravado por 3 s a partir do momento em que o botão for pressionado.
   4. Documente qualquer evidência de subluxação (migração do nervo ulnar sobre parte do epicôndilo medial) ou luxação (migração completa do nervo ulnar sobre todo o epicôndilo medial).
4. Avaliação do nervo ulnar proximal (cotovelo à axila)
   1. A partir do epicôndilo medial, escaneie o nervo ulnar proximalmente através da Arcada de Struthers e do septo intermuscular medial do braço até o nível da axila, onde fica adjacente à artéria axilar.
      NOTA: O nervo ulnar permanece superficial no braço proximal e é tipicamente visualizado apenas medial à artéria braquial neste segmento.
   2. Repita as etapas 1.3 a 1.6 nesta região.

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Resultados

Aparência normal do nervo ulnar no cotovelo
Os nervos são classicamente descritos como tendo uma aparência de "favo de mel" no ultrassom no eixo curto. Essa aparência se deve ao fato de que cada fascículo individual tem aparência hipoecogênica (escura) e o perineuro circundante tem aparência hiperecogênica (clara). O resultado é uma estrutura circular com aparência salpicada. Observe que o nervo ulnar normal geralmente parece ligeiramente hipoecoico no epic...

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Discussão

A neuropatia ulnar é comumente encontrada como neuropatia de encarceramento na prática clínica. O diagnóstico e a localização corretos auxiliam no planejamento cirúrgico e no resultado do tratamento¹⁰. É reconhecido pelo consenso de especialistas que a ultrassonografia e o eletrodiagnóstico juntos são mais informativos do que qualquer uma das modalidades isoladamente. Esse consenso de especialistas também sustenta que a avaliação ultrassonográfica d...

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Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Transducer	GE	H48062AB	L4-12T
Ultrasound	GE	H8041EG	LOGIQ e
Ultrasound gel	Aquasonic	E8365BA	250 mL bottles