Ultraschall-Untersuchungsprotokoll bei der Beurteilung der ulnaren Neuropathie am Ellenbogen

Zusammenfassung

Hierbei handelt es sich um ein standardisiertes Protokoll zur Beurteilung des Nervus ulnaris am Ellenbogen mittels Ultraschall.

Zusammenfassung

Die ulnare Neuropathie am Ellenbogen ist in der klinischen Praxis häufig anzutreffen und ist die zweithäufigste Einklemmungsneuropathie. Unbehandelt kann eine ulnare Neuropathie am Ellenbogen zu einer erheblichen Behinderung führen, da sie infolge der Schwäche der intrinsischen Handmuskulatur an Geschicklichkeit und Griffkraft verliert. Die genaue Lokalisierung einer Läsion bei ulnarer Neuropathie kann mit elektrodiagnostischen Tests allein eine Herausforderung darstellen. Ultraschall ist eine relativ schnelle und nützliche ergänzende diagnostische Modalität zur Überwindung dieser Einschränkung, da eine Vergrößerung der Querschnittsfläche (CSA) des Nervs ein häufiger und validierter Befund bei ulnaren Neuropathien am Ellenbogen ist. Die sonographische Beurteilung der Echotextur und Vaskularität des Nervs kann zusätzliche diagnostische Hinweise liefern. Ultraschall bietet auch den einzigartigen Vorteil, dass eine Subluxation oder Luxation des Nervus ulnaris aus der Furche des retroepikondylären Tons während der dynamischen Beurteilung erkannt werden kann, obwohl die klinische Bedeutung umstritten ist. Schließlich kann Ultraschall auch strukturelle Anomalien identifizieren, die zu Nervenkompressionen führen, wie z. B. das Vorhandensein von knöchernen Anomalien, Narbengewebe und raumfordernden Läsionen. Diese Befunde können die Behandlungsstrategien und die Operationsplanung beeinflussen. Ziel dieses Protokolls ist es, die Technik der statischen und dynamischen sonographischen Bildgebung des Nervus ulnaris um den Ellenbogen herum als Ergänzung zu den elektrodiagnostischen Tests bei der Beurteilung der Ulnarneuropathie am Ellenbogen zu veranschaulichen.

Einleitung

Die ulnare Neuropathie am Ellenbogen (UNE) ist die zweithäufigste Entrapment-Neuropathie¹. Elektrodiagnostische Tests sind eine wichtige diagnostische Modalität, weisen jedoch eine geringe Sensitivität und Spezifität bei der Diagnose von UNE im Rahmen einer leichten Pathologie und einer reinen axonalen Verletzung^{auf 2}. Es gibt verschiedene Stellen der Einklemmung, die am oder in der Nähe des Ellenbogens auftreten können. Die häufigsten Einklemmungsstellen um den Ellenbogen herum sind an der Furche retroepikondylär und unter der aponeurotischen Passage humeroulnar (im echten Kubitaltunnel). Es sind aber auch proximale Lokalisationen, wie die Struthers-Passage und das mediale intermuskuläre Septum, möglich³. In den letzten Jahren hat sich der Ultraschall als nützliches Instrument zur Identifizierung der Lokalisation von Läsionen des Nervus ulnaris im Rahmen abnormaler, aber nicht lokalisierender elektrodiagnostischer Befunde erwiesen⁴. In der Tat empfahl ein Expertenkonsens, der 2021 in der Fachzeitschrift Clinical Neurophysiology veröffentlicht wurde, bei der Bewertung von UNE⁵ sowohl Ultraschall als auch Elektrodiagnostik zu verwenden. Dieses Protokoll soll daher als ergänzende diagnostische Modalität zu elektrodiagnostischen Studien und nicht als Ersatz verwendet werden.

Wir finden es am einfachsten, Ultraschall und Elektrodiagnostik zusammen durchzuführen, da die Ergebnisse beider Modalitäten mehr Informationen liefern als jede Modalität allein. Darüber hinaus kann Ultraschall in wenigen Minuten von einem kompetenten Sonographen durchgeführt werden. Es ist daher für Patienten möglich, beide Arten von Tests in derselben Begegnung durchzuführen. Vor diesem Hintergrund können Elektrodiagnostiker den größten Nutzen aus dieser Technik ziehen. Es kann aber auch in anderen Umgebungen, wie z.B. in sportmedizinischen Ambulanzen, bei der umfassenden muskuloskelettalen Beurteilung von Ellenbogenbeschwerden nützlich sein. Dieses Protokoll beschreibt die Schritte der sonographischen Beurteilung des Nervus ulnaris, wobei der Patient in einem Winkel von 90° des Ellenbogens positioniert wird. In der Literatur werden verschiedene Techniken zum Thema Scannen und Patientenposition beschrieben. Einige Sonographen entscheiden sich dafür, den Patienten mit dem Ellenbogen in voller Streckung^{zu untersuchen 1}. Der Vorteil der in diesem Protokoll beschriebenen Technik hängt mit Veränderungen der Querschnittsfläche (CSA) des Nervus ulnaris am Ellenbogen in einer gebeugten versus gestreckten Position zusammen. Eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse der sonographischen Normalwerte des Nervus ulnaris zeigte, dass die meisten Studien ihre Messungen mit dem Ellenbogen in 90° der Flexion⁶ erhielten.

Das Ziel dieser Methode ist es, (1) eine genaue und spezifische Lokalisierung von Ulnarnervläsionen am oder in der Nähe des Ellenbogens zu liefern, wenn möglich; (2) strukturelle Variationen oder Anomalien wie raumfordernde Massen, akzessorische Muskeln, Narbengewebe oder knöcherne Veränderungen zu identifizieren, die zur Kompression des Nervus ulnaris beitragen können; und (3) die Hypermobilität des Nervs in Form von Subluxation oder Luxation aus der retroepikondylären Rille während der dynamischen Beurteilung zu identifizieren. Bitte beachten Sie, dass sich dieses Protokoll zwar auf die Lage des Ellenbogens konzentriert, wir jedoch Anweisungen zum Scannen der gesamten Länge des Nervs gemäß den Expertenkonsensrichtlinien⁵ enthalten. Die Berichterstattung über diese Ergebnisse kann das Management leiten und bei der Operationsplanung helfen. Insgesamt ist Ultraschall nichtinvasiv, gut verträglich und kostengünstiger als andere Bildgebungsverfahren, wie z. B. die Magnetresonanztomographie.

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Protokoll

Das Protokoll folgt den Richtlinien der Forschungs- und Ethikkommission der Wake Forest School of Medicine, und es wurde eine schriftliche Einverständniserklärung der Patienten eingeholt, bevor die Ultraschallbilder anonymisiert und in dieses Dokument aufgenommen wurden.

1. Patientenpositionierung, Knobologie und grundlegende Beurteilungsinstrumente (Abbildung 1)

1. Positionierung des Patienten
   1. Bitten Sie den Patienten, sich in Rückenlage zu legen, den betroffenen Arm abduziert und nach außen rotierend an der Schulter und den Ellbogen um 70°-90° gebeugt (Abbildung 1A). Bei Patienten mit Schulterpathologie und eingeschränktem Bewegungsumfang legen Sie ein Kissen unter den Arm des Patienten, um den Grad der Außenrotation an der Schulter zu begrenzen.
2. Aufbau des Ultraschalls
   1. Schalten Sie das Ultraschallgerät ein und geben Sie die Patienteninformationen ein.
   2. Drücken Sie die Taste mit der Bezeichnung Untersuchung (Abbildung 2) auf der Tastatur des Ultraschallgeräts.
   3. Verwenden Sie den Cursor, um auf dem Bildschirm zu navigieren, klicken Sie auf Obere Extremität , um die entsprechende Voreinstellung auszuwählen, und klicken Sie auf 12 MHz Linearwandler , um die empfohlene Sonde auszuwählen.
3. Bildoptimierung
   1. Tragen Sie eine großzügige Menge Ultraschallgel auf den Schallkopf auf und platzieren Sie die Sonde auf dem Arm des Patienten.
   2. Versuchen Sie, den Nervus ulnaris im interessierenden Bereich sichtbar zu machen (siehe nächster Abschnitt für regionale Beurteilungen).
   3. Stellen Sie die Anfangstiefe mit dem Tiefenknopf zwischen 2 und 3 cm ein (Abbildung 2). Passen Sie entsprechend an, um die Visualisierung des Nervus ulnaris zu optimieren.
   4. Verwenden Sie den Fokusknopf (Abbildung 2), um sicherzustellen, dass der Nervus ulnaris innerhalb der Fokuszone am oberen Bildschirmrand sichtbar ist.
   5. Verwenden Sie den Gain-Regler (Abbildung 2), um die Helligkeit des Signals zu erhöhen oder zu verringern und so die Visualisierung des Nervus ulnaris zu optimieren.
4. Messen der Querschnittsfläche und Speichern von Bildern
   1. Drücken Sie die Taste "Einfrieren " (Abbildung 2) an der Stelle einer vermuteten Läsion, die durch eine abrupte Änderung der CSA oder der Echotextur gekennzeichnet ist.
   2. Doppelklicken Sie auf die Schaltfläche Messen (Abbildung 2), um das Werkzeug für die Querschnittsfläche auszuwählen.
      HINWEIS: Der Cursor wird nach dem Doppelklick als kleiner Kreis mit einem Punkt in der Mitte angezeigt.
   3. Ziehen Sie den Cursor um den Umfang des Nervs innerhalb des echoarmen Randes des Nervs, und drücken Sie die Eingabetaste , wenn Sie fertig sind. Stellen Sie sicher, dass der gemessene CSA in der unteren linken Ecke des Bildschirms angezeigt wird.
   4. Drücken Sie die Taste P1 (Abbildung 2), um das Bild zu speichern.
5. Beurteilung der Vaskularität
   1. Drücken Sie die Farbtaste (Abbildung 2), um das Doppler-Werkzeug zu verwenden, und bewegen Sie das Feld über den Nerv.
   2. Dokumentieren Sie den Nachweis des Blutflusses im Nerv, indem Sie den Bildschirm einfrieren und das Bild speichern.
   3. Drücken Sie die Farbtaste erneut, um das Doppler-Werkzeug zu entfernen.
6. Visualisierung des Nervs in der Längsachse
   1. Drehen Sie den Schallkopf mit dem Nervus ulnaris in der Mitte des Bildschirms im interessierenden Bereich langsam um 90°.
   2. Achten Sie in dieser Ansicht auf fokale Verengungen oder fusiforme Vergrößerungen. Frieren Sie den Bildschirm ein und speichern Sie Bilder in interessanten Bereichen.

2. Regionale Beurteilung des Nervus ulnaris während seines Verlaufs

1. Beurteilung des distalen Ulnarissegmentes (Handgelenk bis Ellenbogen)
   1. Identifizieren Sie den Nervus ulnaris am Handgelenk, wo er unmittelbar neben der Arteria ulnaris liegt.
   2. Von hier aus folgt man dem Nervus ulnaris proximal durch den Unterarm, wo er zwischen dem Flexor carpi ulnaris und dem Flexor digitorum profundus verläuft, und weiter bis auf Höhe des Epicondylus medialis. Passen Sie die Tiefe entsprechend an, um den Nervus ulnaris im Blick zu behalten.
   3. Identifizieren und dokumentieren Sie eine Beschreibung aller visuell sichtbaren Veränderungen der Nervenechotextur oder CSA im Handgelenk- und Unterarmsegment. Messen Sie CSA, beurteilen Sie die Vaskularität und speichern Sie Bilder in einem beliebigen Interessenbereich.
      ANMERKUNG: In den zitierten Artikeln finden Sie eine Diskussion über das normale Erscheinungsbild des Nervus ulnaris, einschließlich der Echotextur ^1,7.
   4. Identifizieren und protokollieren Sie eine Beschreibung aller erkennbaren strukturellen Anomalien wie Massen, Fremdkörper oder Narbengewebe (siehe Diskussion für Details). Speichern Sie interessante Bilder.
   5. Visualisieren Sie den Nerv in der Längsachse (siehe Schritt 1.6) an einer beliebigen Stelle mit erhöhter CSA, Veränderung der Echotextur oder struktureller Anomalie. Frieren Sie den Bildschirm ein und speichern Sie relevante Bilder.
   6. Dokumentieren Sie die genaue Lokalisation von Anomalien, indem Sie den Abstand von einem knöchernen Vorsprung wie dem ulnaren Griffel (im distalen Segment) oder dem medialen Epicondylus (am Ellenbogen oder proximalen Segment) zum interessierenden Bereich mit einem Maßbandmessgerät messen.
2. Beurteilung des Nervus ulnaris am Ellenbogen
   1. Platzieren Sie das laterale Ende des Schallkopfs am medialen Epicondylus und das mediale Ende des Schallkopfs am Olecranon; der Nerv verläuft direkt zwischen diesen Landmarken an der retroepikondylären Furche (Abbildung 1B).
      HINWEIS: Das Vorhandensein dieser knöchernen Protuberanzen erfordert eine erhebliche Menge an Gel, um den Kontakt zwischen dem Schallkopf und der Haut des Patienten aufrechtzuerhalten.
   2. Passen Sie die Verstärkung, den Fokus und die Tiefe an, um das optimale Bild des Nervs an dieser Stelle zu erhalten.
   3. Scannen Sie das gesamte Segment des Nervus ulnaris im Ellenbogen, indem Sie den Schallkopf mehrere Zentimeter sowohl in proximaler (Abbildung 1B) als auch in distaler (Abbildung 1C) Richtung vom medialen Epicondylus bewegen, während Sie den Nervus zentriert halten.
      HINWEIS: Der echte Kubitaltunnel ist die Stelle, die unmittelbar distal des Epicondylus medialis liegt, wenn der Nervus ulnaris in den Unterarm zwischen der Ulna, den Köpfen des Flexor carpi ulnaris und der aponeurotischen Arkade humeroulnar eintritt.
   4. Identifizieren Sie visuell den maximalen Punkt der Vergrößerung des Nervs in diesem Bereich und messen Sie die CSA. Stellen Sie sicher, dass der Schallkopf direkt senkrecht zum Nerv steht, wenn Sie den Bereich der maximalen Vergrößerung identifizieren, da die Verfolgung des Nervs aus einem schrägen Winkel die CSA künstlich erhöhen kann.
   5. Wiederholen Sie die Schritte 1.3 bis 1.6 in diesem Bereich. Wenn Sie den Nervus ulnaris in der Längsachse am Ellenbogen visualisieren, positionieren Sie den Ellenbogen in eine Verlängerung, um das gesamte interessierende Nervensegment zu erfassen.
3. Dynamische Beurteilung des Nervus ulnaris am Ellenbogen
   1. Platzieren Sie den Schallkopf in der Position zwischen dem medialen Epicondylus und dem Olecranon, wie zuvor beschrieben. Halten Sie den Schallkopf am medialen Epicondylus fixiert, um den Nervus ulnaris im Blick zu behalten.
   2. Beugen Sie den Ellenbogen (135°) unter Beibehaltung dieser Schallkopfposition und beurteilen Sie die Beweglichkeit des Nervus ulnaris.
      HINWEIS: Das Olecranon bewegt sich während der tiefen Ellenbogenbeugung oft aus dem Blickfeld, und der distale Aspekt des medialen Kopfes des Trizeps kann sichtbar werden.
   3. Nehmen Sie ein Video der dynamischen Bewertung auf, drücken Sie jedoch die Taste P1, das dann ab dem Drücken der Taste 3 s lang aufgezeichnet wird.
   4. Dokumentieren Sie alle Anzeichen einer Subluxation (Wanderung des Nervus ulnaris über einen Teil des Epicondylus medialis) oder einer Dislokation (vollständige Wanderung des Nervus ulnaris über den gesamten Epicondylus medialis).
4. Beurteilung des Nervus ulnaris proximalis (Ellenbogen bis Achselhöhle)
   1. Vom Epicondylus medialis wird der Nervus ulnaris proximal durch die Struthers-Arkade und das mediale intermuskuläre Septum des Arms bis zur Höhe der Achselhöhle abgetastet, wo er an die Arteria axillaris angrenzt.
      HINWEIS: Der Nervus ulnaris verbleibt im proximalen Arm oberflächlich und ist in diesem Segment typischerweise nur medial der Arteria brachialis sichtbar.
   2. Wiederholen Sie die Schritte 1.3 bis 1.6 in diesem Bereich.

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Ergebnisse

Normales Erscheinungsbild des Nervus ulnaris am Ellenbogen
Nerven werden klassischerweise als "wabenförmig" beschrieben, die im Ultraschall in der kurzen Achse ein "wabenförmiges" Aussehen haben. Dieses Erscheinungsbild ist auf die Tatsache zurückzuführen, dass jedes einzelne Faszikel echoarm (dunkel) erscheint und das umgebende Perineurium echoarm (hell) erscheint. Das Ergebnis ist eine kreisförmige Struktur mit gesprenkelter Optik. Es ist zu beachten, dass der ...

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Diskussion

Die ulnare Neuropathie wird in der klinischen Praxis häufig als Entrapment-Neuropathie angetroffen. Die richtige Diagnose und Lokalisation unterstützen die Operationsplanung und das Behandlungsergebnis¹⁰. Es ist in der Fachwelt einhellig, dass Ultraschall und Elektrodiagnostik zusammen informativer sind als jede Modalität allein. Dieser Expertenkonsens besagt auch, dass die Ultraschallbeurteilung die Messung der CSA in Regionen, in denen eine Läsion vermutet ...

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Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Transducer	GE	H48062AB	L4-12T
Ultrasound	GE	H8041EG	LOGIQ e
Ultrasound gel	Aquasonic	E8365BA	250 mL bottles