Dirsekte Ulnar Nöropatinin Değerlendirilmesinde Ultrason Tarama Protokolü

Özet

Bu, ultrason kullanılarak dirsekteki ulnar siniri değerlendirmek için standart bir protokoldür.

Özet

Dirsekte ulnar nöropati klinik pratikte sık karşılaşılan ve en sık görülen ikinci tuzak nöropatisidir. Tedavi edilmediği takdirde, dirsekteki ulnar nöropati, intrinsik el kaslarının zayıflığına bağlı olarak el becerisi ve kavrama gücü kaybına bağlı olarak önemli sakatlıklara neden olabilir. Ulnar nöropatide bir lezyonu kesin olarak lokalize etmek, tek başına elektrodiagnostik testlerle zor olabilir. Dirsekteki ulnar nöropatilerde sinirin kesit alanında (CSA) artış yaygın ve doğrulanmış bir bulgu olduğundan, ultrasonografi bu kısıtlılığın üstesinden gelmede nispeten hızlı ve yararlı bir yardımcı tanı yöntemidir. Sinirin eko dokusu ve vaskülaritesinin sonografik olarak değerlendirilmesi ek tanısal ipuçları sağlayabilir. Ultrason ayrıca, dinamik değerlendirme sırasında ulnar sinir subluksasyonunu veya retroepikondiler oluktan çıkığı tespit etmenin benzersiz bir yararını sunar, ancak bunun klinik önemi tartışmalıdır. Son olarak, ultrason, kemik anormallikleri, skar dokusu ve yer kaplayan lezyonların varlığı gibi sinir sıkışmalarına yol açan yapısal anormallikleri de tanımlayabilir. Bu bulgular tedavi stratejilerini ve cerrahi planlamayı etkileyebilir. Bu protokol, dirsekte ulnar nöropatinin değerlendirilmesinde elektrodiagnostik testin bir tamamlayıcısı olarak dirsek çevresindeki ulnar sinirin statik ve dinamik sonografik görüntüleme tekniğini göstermeyi amaçlamaktadır.

Giriş

Dirsekte ulnar nöropati (UNE) ikinci en sık görülen tuzak nöropatisidir¹. Elektrodiagnostik testler önemli bir tanı yöntemidir, ancak hafif patoloji ve saf aksonal yaralanma durumunda UNE tanısında düşük duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir². Dirsekte veya dirsek yakınında meydana gelebilecek birkaç farklı sıkışma bölgesi vardır. Dirsek etrafındaki en yaygın sıkışma yerleri retroepikondiler olukta ve humeroulnar aponevrotik arcade'nin altındadır (gerçek kübital tünelde). Bununla birlikte, Arcade of Struthers ve medial intermüsküler septum gibi daha proksimal lokasyonlar da mümkündür³. Son birkaç yılda, ultrasonografi, anormal ancak lokalize olmayan elektrodiagnostik bulgular ortamında ulnar sinir lezyonlarının yerini belirlemede yararlı bir araç olarak ortaya çıkmıştır⁴. Aslında, 2021'de Clinical Neurophysiology'de yayınlanan bir uzman fikir birliği, UNE^5'in değerlendirilmesinde hem ultrason hem de elektrodiagnostiğin kullanılmasını önerdi. Bu nedenle bu protokolün, bir replasmandan ziyade elektrodiagnostik çalışmalara yardımcı bir tanı yöntemi olarak kullanılması amaçlanmıştır.

Ultrason ve elektrodiagnostiği birlikte gerçekleştirmenin en kolay yolunu buluyoruz çünkü her iki modalitenin sonuçları tek başına her iki modaliteden daha fazla bilgi sağlıyor. Ayrıca, ultrason uzman bir sonografi uzmanı tarafından birkaç dakika içinde gerçekleştirilebilir. Bu nedenle, hastaların aynı karşılaşmada her iki test türünü de tamamlaması mümkündür. Bu göz önüne alındığında, elektrodiagnostikler bu teknikte en fazla faydayı bulabilirler. Bununla birlikte, dirsek şikayetlerinin kapsamlı kas-iskelet sistemi değerlendirmesi sırasında ayakta tedavi gören spor hekimliği klinikleri gibi diğer ortamlarda da yararlı olabilir. Bu protokol, hasta dirsek fleksiyonunun 90°'sinde konumlandırılmış durumdayken ulnar sinirin sonografik değerlendirmesinin adımlarını ana hatlarıyla belirtir. Literatürde tarama ve hasta pozisyonu ile ilgili çeşitli teknikler tanımlanmıştır. Bazı sonografi uzmanları, hastayı dirsek tam ekstansiyon¹ ile muayene etmeyi tercih eder. Bu protokolde tarif edilen tekniğin avantajı, dirsekteki ulnar sinirin kesit alanındaki (CSA) fleksiyon ve uzamış pozisyondaki değişikliklerle ilgilidir. Ulnar sinirin sonografik normal değerlerinin sistematik bir incelemesi ve meta-analizi, çoğu çalışmanın ölçümlerini dirsek ile 90° fleksiyon^6'da elde ettiğini göstermiştir.

Bu yöntemin amacı (1) mümkünse dirsekte veya dirsek yakınında ulnar sinir lezyonlarının doğru ve spesifik bir yerini sağlamak; (2) yer kaplayan kitleler, aksesuar kaslar, skar dokusu veya ulnar sinir sıkışmasına katkıda bulunabilecek kemik değişiklikleri gibi yapısal varyasyonları veya anormallikleri tanımlamak; ve (3) dinamik değerlendirme sırasında retroepikondiler oluktan subluksasyon veya çıkık şeklinde sinir hipermobilitesini tanımlayın. Bu protokol dirseğin konumuna odaklanırken, uzman konsensüs yönergelerine göre sinirin tüm uzunluğunu taramak için talimatlar içerdiğimizi lütfen^{unutmayın 5}. Bu bulguların raporlanması yönetime rehberlik edebilir ve cerrahi planlamaya yardımcı olabilir. Genel olarak, ultrason noninvazivdir, iyi tolere edilir ve manyetik rezonans görüntüleme gibi diğer görüntüleme yöntemlerinden daha ucuzdur.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protokol

Protokol, Wake Forest Tıp Fakültesi Araştırma ve Etik Komitesi'nin yönergelerini takip eder ve ultrason görüntülerinin kimliğini gizlemeden ve bu belgeye dahil etmeden önce hastalardan bilgilendirilmiş yazılı onay alınmıştır.

1. Hasta konumlandırma, topuzoloji ve temel değerlendirme araçları (Şekil 1)

1. Hasta konumlandırma
   1. Hastadan, etkilenen kol kaçırılmış ve omuzda dıştan döndürülmüş ve dirsek 70 ° -90 ° bükülmüş olarak sırtüstü yatmasını isteyin (Şekil 1A). Omuz patolojisi ve sınırlı hareket açıklığı olan hastalar için, omuzdaki dış rotasyon derecesini sınırlamak için hastanın kolunun altına bir yastık yerleştirin.
2. Ultrason kurulumu
   1. Ultrason makinesini açın ve hasta bilgilerini girin.
   2. Ultrason makinesinin klavyesindeki Sınav (Şekil 2) etiketli düğmeye basın.
   3. Ekranda gezinmek için imleci kullanın, uygun ön ayarı seçmek için Üst Ekstremite'ye tıklayın ve önerilen probu seçmek için 12 Mhz Doğrusal Dönüştürücü'ye tıklayın.
3. Görüntü optimizasyonu
   1. Dönüştürücüye bol miktarda ultrason jeli uygulayın ve probu hastanın koluna yerleştirin.
   2. İlgilendiğiniz bölgedeki ulnar siniri görselleştirmeye çalışın (bölgesel değerlendirmeler için bir sonraki bölüme bakın).
   3. Derinlik düğmesini kullanarak başlangıç derinliğini 2-3 cm arasında ayarlayın (Şekil 2). Ulnar sinirin görselleştirilmesini optimize etmek için buna göre ayarlayın.
   4. Ulnar sinirin ekranın üst kısmındaki odak bölgesi içinde görüntülendiğinden emin olmak için odak düğmesini (Şekil 2) kullanın.
   5. Ulnar sinirin görselleştirilmesini optimize etmek için sinyalin parlaklığını artırmak veya azaltmak için kazanç düğmesini (Şekil 2) kullanın.
4. Kesit alanının ölçülmesi ve görüntülerin saklanması
   1. CSA veya eko dokusunda ani bir değişiklik ile gösterilen şüpheli bir lezyonun bulunduğu yerde Dondur düğmesine (Şekil 2) basın.
   2. Kesit alanı aracını seçmek için Ölçü düğmesine (Şekil 2) çift tıklayın.
      NOT: İmleç, çift tıklamadan sonra ortasında bir nokta bulunan küçük bir daire olarak görünecektir.
   3. İmleci, sinirin hiperekoik kenarı içindeki sinirin çevresi etrafında sürükleyin ve tamamlandığında Enter tuşuna basın. Ölçülen CSA'nın ekranın sol alt köşesinde göründüğünden emin olun.
   4. Görüntüyü kaydetmek için P1 düğmesine (Şekil 2) basın.
5. Vaskülaritenin değerlendirilmesi
   1. Doppler aracını kullanmak için Renk düğmesine (Şekil 2) basın ve kutuyu sinirin üzerinde hareket ettirin.
   2. Ekranı dondurarak ve görüntüyü kaydederek sinir içindeki kan akışının kanıtını belgeleyin.
   3. Doppler aracını kaldırmak için Color (Renk ) düğmesine tekrar basın.
6. Sinirin uzun eksende görüntülenmesi
   1. Ulnar sinir ilgilenilen alanda ekranda ortalanmışken, dönüştürücüyü yavaşça 90° çevirin.
   2. Bu görünümde odak daralmaları veya fusiform genişleme olup olmadığına bakın. Ekranı dondurun ve görüntüleri ilgi alanlarında saklayın.

2. Ulnar sinirin seyri boyunca bölgesel değerlendirmesi

1. Distal ulnar sinir segmentinin değerlendirilmesi (el bileğinden dirseğe kadar)
   1. El bileğindeki ulnar siniri, ulnar arterin hemen yanında bulunduğu yerde tanımlayın.
   2. Bu konumdan, fleksör carpi ulnaris ve fleksör digitorum profundus arasında geçtiği ön kol boyunca proksimalal olarak ulnar siniri takip edin ve medial epikondil seviyesine devam edin. Ulnar siniri görünümde tutmak için derinliği buna göre ayarlayın.
   3. Bilek ve önkol segmentindeki sinir ekodokusu veya CSA'da görsel olarak belirgin değişikliklerin bir tanımını tanımlayın ve belgeleyin. CSA'yı ölçün, vaskülariteyi değerlendirin ve görüntüleri herhangi bir ilgi alanında saklayın.
      NOT: Eko doku ^1,7 de dahil olmak üzere ulnar sinirin normal görünümü ile ilgili bir tartışma için atıfta bulunulan makalelere bakın.
   4. Kitleler, yabancı cisimler veya yara dokusu gibi tanımlanabilir yapısal anormalliklerin bir tanımını tanımlayın ve kaydedin (ayrıntılar için tartışmaya bakın). İlgilendiğiniz görüntüleri saklayın.
   5. Uzun eksendeki siniri (bkz. adım 1.6) artmış CSA'nın, eko dokusundaki değişikliğin veya yapısal anormalliğin herhangi bir yerinde görselleştirin. Ekranı dondurun ve ilgili görüntüleri saklayın.
   6. Ulnar stiloid (distal segmentte) veya medial epikondil (dirsek veya proksimal segmentte) gibi kemikli bir çıkıntıdan bir mezura ile ilgilenilen alana olan mesafeyi ölçerek herhangi bir anormalliğin spesifik konumunu belgeleyin.
2. Dirsekteki ulnar sinirin değerlendirilmesi
   1. Dönüştürücünün yan ucunu medial epikondile ve dönüştürücünün medial ucunu olekranona yerleştirin; sinir, retroepikondiler olukta bu işaretler arasında doğrudan uzanır (Şekil 1B).
      NOT: Bu kemikli çıkıntıların varlığı, dönüştürücü ile hasta cildi arasındaki teması sürdürmek için önemli miktarda jel gerektirir.
   2. Bu konumdaki sinirin en iyi görüntüsünü elde etmek için kazancı, odağı ve derinliği ayarlayın.
   3. Dirsekteki ulnar sinirin tüm segmentini tarayın, siniri merkezde tutarken dönüştürücüyü medial epikondilden hem proksimal (Şekil 1B) hem de distal (Şekil 1C) yönde birkaç santimetre hareket ettirin.
      NOT: Gerçek kübital tünel, ulnar sinir ulna, fleksör carpi ulnaris başları ve humeroulnar aponevrotik arcade arasındaki ön kola girerken medial epikondilin hemen distal konumudur.
   4. Bu bölgedeki sinir genişlemesinin maksimum noktasını görsel olarak belirleyin ve CSA'yı ölçün. Sinirin eğik bir açıdan izlenmesi CSA'yı yapay olarak artırabileceğinden, maksimum genişleme alanını belirlerken dönüştürücünün sinire doğrudan dik olduğundan emin olun.
   5. Bu bölgede 1.3-1.6 adımlarını tekrarlayın. Dirsekteki uzun eksende ulnar siniri görselleştirirken, ilgilenilen tüm sinir segmentini yakalamak için dirseği bir uzantı olarak yeniden konumlandırın.
3. Dirsekteki ulnar sinirin dinamik değerlendirmesi
   1. Dönüştürücüyü, daha önce açıklandığı gibi medial epikondil ve olekranon arasındaki konuma yerleştirin. Ulnar siniri görüş alanında tutmak için dönüştürücüyü medial epikondilde sabit tutun.
   2. Bu dönüştürücü pozisyonunu korurken dirseği (135°) esnetin ve ulnar sinir hareketliliğini değerlendirin.
      NOT: Olekranon, derin dirsek fleksiyonu sırasında sıklıkla görüş alanından çıkar ve trisepslerin medial başının distal yönü görünebilir.
   3. Dinamik değerlendirmenin bir videosunu kaydedin, ancak P1 düğmesine basın, bu daha sonra düğmeye basıldığı andan itibaren 3 saniye boyunca kaydedilecektir.
   4. Herhangi bir subluksasyon (ulnar sinirin medial epikondilin bir kısmı üzerinden göçü) veya çıkık (ulnar sinirin tüm medial epikondil boyunca tam göçü) kanıtlarını belgeleyin.
4. Proksimal ulnar sinirin değerlendirilmesi (dirsekten aksillaya)
   1. Medial epikondilden, ulnar siniri proksimal olarak Struthers Arcade ve kolun medial intermüsküler septumundan aksiller artere bitişik olduğu aksilla seviyesine kadar tarayın.
      NOT: Ulnar sinir proksimal kolda yüzeysel kalır ve tipik olarak bu segmentte brakiyal arterin hemen medialinde görüntülenir.
   2. Bu bölgede 1.3-1.6 adımlarını tekrarlayın.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Sonuçlar

Dirsekte ulnar sinirin normal görünümü
Sinirler klasik olarak ultrasonda kısa eksende "bal peteği" görünümünde olarak tanımlanır. Bu görünüm, her bir fasikülün hipoekoik (koyu) görünmesi ve çevredeki perinöryumun hiperekoik (hafif) görünmesi gerçeğinden kaynaklanmaktadır. Sonuç, benekli görünüme sahip dairesel bir yapıdır. Normal ulnar sinirin, kemerli seyrinden kaynaklanan anizotropiye bağlı olarak medial epikondilde sıklıkla hafif...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Tartışmalar

Ulnar nöropati klinik pratikte sık olarak tuzak nöropatisi olarak karşımıza çıkmaktadır. Doğru tanı ve lokalizasyon, cerrahi planlama ve tedavi sonucuna yardımcı olur¹⁰. Ultrason ve elektrodiagnostiğin birlikte kendi başına her iki modaliteden daha bilgilendirici olduğu uzman fikir birliği ile kabul edilmektedir. Bu uzman fikir birliği ayrıca, ultrason değerlendirmesinin, bir lezyondan şüphelenilen bölgelerde CSA ölçümünü ve medial ep...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Transducer	GE	H48062AB	L4-12T
Ultrasound	GE	H8041EG	LOGIQ e
Ultrasound gel	Aquasonic	E8365BA	250 mL bottles