팔꿈치의 척골 신경병증 평가를 위한 초음파 스캐닝 프로토콜

요약

이것은 초음파를 사용하여 팔꿈치의 척골 신경을 평가하기 위한 표준화된 프로토콜입니다.

초록

팔꿈치의 척골 신경병증은 임상 실습에서 흔히 접하게 되며 두 번째로 흔한 포획 신경병증입니다. 팔꿈치의 척골 신경병증을 치료하지 않고 방치하면 내재적 손 근육의 약화로 인한 민첩성과 악력의 상실로 인해 심각한 장애를 초래할 수 있습니다. 척골 신경병증의 병변을 정확하게 국소화하는 것은 전기 진단 검사만으로는 어려울 수 있습니다. 초음파는 신경의 단면적(CSA)의 증가가 팔꿈치의 척골 신경병증에서 일반적이고 검증된 소견이기 때문에 이러한 한계를 극복하는 데 있어 비교적 빠르고 유용한 보조 진단 방식입니다. 신경의 반향 질감과 혈관에 대한 초음파 검사는 추가적인 진단 단서를 제공할 수 있습니다. 초음파는 또한 동적 평가 중에 척골 신경 아탈구 또는 후방과두 홈에서 탈구를 감지하는 독특한 이점을 제공하지만 이것의 임상적 중요성은 논란의 여지가 있습니다. 마지막으로, 초음파는 뼈 기형, 흉터 조직 및 공간을 차지하는 병변의 존재와 같은 신경 압박으로 이어지는 구조적 이상도 식별할 수 있습니다. 이러한 결과는 관리 전략과 수술 계획에 영향을 미칠 수 있습니다. 이 프로토콜은 팔꿈치의 척골 신경병증 평가에서 전기 진단 테스트를 보완하기 위해 팔꿈치 주위의 척골 신경에 대한 정적 및 동적 초음파 영상 기술을 설명하는 것을 목표로 합니다.

서문

팔꿈치 척골 신경병증(UNE)은 두 번째로 흔한 포획 신경병증¹입니다. 전기진단 검사는 중요한 진단 방식이지만 경증 병리학 및 순수 축삭 손상 환경에서 UNE를 진단하는 데 있어 민감도와 특이도가 낮습니다². 팔꿈치 또는 팔꿈치 근처에서 발생할 수 있는 갇힘 부위는 여러 가지가 있습니다. 팔꿈치 주위의 가장 일반적인 갇힘 위치는 후퇴피과돌 홈과 상완골 아포뉴로틱 아케이드(humeroulnar aponeurotic arcade) 아래(실제 큐비탈 터널)입니다. 그러나 Struthers의 아케이드(Arcade of Struthers)와 내측 근육간 중격(medial intermuscular septum)과 같은 더 가까운 위치도 가능합니다³. 지난 몇 년 동안 초음파는 비정상적이지만 국소적이지 않은 전기 진단 소견⁴에서 척골 신경 병변의 위치를 확인하는 데 유용한 도구로 부상했습니다. 실제로 2021년 임상 신경생리학(Clinical Neurophysiology)에 발표된 전문가 합의문에서는 UNE⁵를 평가할 때 초음파와 전기 진단을 모두 사용할 것을 권장했습니다. 따라서 이 프로토콜은 대체품이 아닌 전기 진단 연구에 대한 보조 진단 양식으로 사용하기 위한 것입니다.

초음파와 전기진단을 함께 수행하는 것이 가장 쉽다는 것을 알게 되었는데, 그 이유는 두 가지 방식의 결과가 두 가지 방식 중 하나만 수행하는 것보다 더 많은 정보를 제공하기 때문입니다. 또한, 초음파는 능숙한 초음파 검사자에 의해 몇 분 만에 수행될 수 있습니다. 따라서 환자가 동일한 만남에서 두 가지 유형의 테스트를 모두 완료하는 것이 가능합니다. 이를 감안할 때 전기 진단사는 이 기술에서 가장 큰 이점을 찾을 수 있습니다. 그러나 외래 환자 스포츠 의학 클리닉과 같은 다른 환경에서도 팔꿈치 통증에 대한 포괄적인 근골격계 평가 중에 유용할 수 있습니다. 이 프로토콜은 환자가 팔꿈치 굴곡의 90°에 위치하여 척골 신경의 초음파 검사 단계를 간략하게 설명합니다. 스캐닝 및 환자 위치에 대한 문헌에는 다양한 기술이 설명되어 있습니다. 일부 초음파 검사자는 팔꿈치를 완전히 확장한 상태에서 환자를 검사합니다¹. 이 프로토콜에 설명된 기술의 장점은 구부러진 자세와 확장된 자세에서 팔꿈치에 있는 척골 신경의 단면적(CSA)의 변화와 관련이 있습니다. 척골 신경의 초음파 정상 값에 대한 체계적 고찰 및 메타 분석에 따르면 대부분의 연구에서 팔꿈치가 90° 굴곡으로 측정된 것으로 나타났습니다⁶.

이 방법의 목표는 (1) 가능한 경우 팔꿈치 또는 팔꿈치 근처의 척골 신경 병변의 정확하고 구체적인 위치를 제공하는 것입니다. (2) 척골 신경 압박에 기여할 수 있는 공간을 점유하는 덩어리, 부속 근육, 흉터 조직 또는 골 변화와 같은 구조적 변화 또는 이상을 식별합니다. (3) 동적 평가 중에 후방과두홈(retroepicondylar groove)에서 아탈구 또는 탈구의 형태로 신경 과운동성을 식별합니다. 이 프로토콜은 팔꿈치의 위치에 초점을 맞추고 있지만, 전문가 합의 지침⁵에 따라 신경의 전체 길이를 스캔하는 지침이 포함되어 있습니다. 이러한 결과를 보고하면 관리에 도움이 되고 수술 계획에 도움이 될 수 있습니다. 전반적으로 초음파는 비침습적이고 내약성이 우수하며 자기 공명 영상과 같은 다른 영상 방식보다 저렴합니다.

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프로토콜

이 프로토콜은 웨이크 포레스트 의과대학 연구 및 윤리 위원회(Wake Forest School of Medicine Research and Ethics Committee)의 지침을 따르며, 초음파 이미지를 비식별화하고 이 문서에 포함시키기 전에 환자로부터 정보에 입각한 서면 동의를 얻었습니다.

1. 환자 위치, 손잡이 및 기본 평가 도구(그림 1)

1. 환자 포지셔닝
   1. 환자에게 영향을 받은 팔을 내전하고 어깨에서 바깥쪽으로 회전시키고 팔꿈치를 70°-90°로 구부린 상태에서 누운 자세로 눕도록 요청합니다(그림 1A). 어깨 병리가 있고 운동 범위가 제한된 환자의 경우 환자의 팔 아래에 베개를 놓아 어깨의 외부 회전 정도를 제한합니다.
2. 초음파 설정
   1. 초음파 기계를 켜고 환자 정보를 입력합니다.
   2. 초음파 기계의 키보드에서 Exam (그림 2)이라고 표시된 버튼을 누릅니다.
   3. 커서를 사용하여 화면을 탐색하고, Upper Extremity 를 클릭하여 적절한 사전 설정을 선택하고, 12Mhz 선형 변환기 를 클릭하여 권장 프로브를 선택합니다.
3. 이미지 최적화
   1. 변환기에 충분한 양의 초음파 젤을 바르고 프로브를 환자의 팔에 놓습니다.
   2. 관심 영역에서 척골 신경을 시각화하려고 시도합니다(지역 평가는 다음 섹션 참조).
   3. 깊이 손잡이를 사용하여 초기 깊이를 2-3cm 사이로 설정합니다(그림 2). 척골 신경의 시각화를 최적화하기 위해 적절하게 조정합니다.
   4. 초점 노브(그림 2)를 사용하여 척골 신경이 화면 상단의 초점 영역 내에서 시각화되는지 확인합니다.
   5. 게인 노브(그림 2)를 사용하여 신호의 밝기를 높이거나 낮추어 척골 신경의 시각화를 최적화합니다.
4. 단면적 측정 및 이미지 저장
   1. CSA 또는 echotexture의 갑작스러운 변화로 의심되는 병변이 있는 위치에서 Freeze 버튼(그림 2)을 누릅니다.
   2. Measure(측정) 버튼(그림 2)을 두 번 클릭하여 횡단면적 도구를 선택합니다.
      참고: 커서는 두 번 클릭한 후 중앙에 점이 있는 작은 원으로 나타납니다.
   3. 신경의 hyperechoic rim 내에 있는 신경 둘레 주위로 커서를 드래그하고 완료되면 Enter 키를 누릅니다. 측정된 CSA가 화면의 왼쪽 아래 모서리에 나타나는지 확인합니다.
   4. P1 버튼(그림 2)을 눌러 이미지를 저장합니다.
5. 혈관성 평가
   1. 색상 버튼(그림 2)을 눌러 도플러 도구를 사용하고 상자를 신경 위로 움직입니다.
   2. 화면을 고정하고 이미지를 저장하여 신경 내 혈류의 증거를 문서화합니다.
   3. 색상 버튼을 다시 눌러 도플러 도구를 제거합니다.
6. 신경의 장축 시각화
   1. 척골 신경을 관심 영역의 화면 중앙에 놓고 변환기를 천천히 90° 돌립니다.
   2. 이 보기에서 국소 수축 또는 방추형 확대를 찾으십시오. 화면을 고정하고 관심 영역에 이미지를 저장합니다.

2. 척골 신경의 경과에 따른 지역 평가

1. 원위 척골 신경 분절(손목에서 팔꿈치까지) 평가
   1. 척골 동맥에 바로 인접한 손목의 척골 신경을 확인합니다.
   2. 이 위치에서 팔뚝을 통해 척골 신경을 근위적으로 따라가며 굴곡근 척골과 굴근 골수 사이를 달리고 내측 상과체 수준까지 계속합니다. 척골 신경이 시야에 유지되도록 그에 따라 깊이를 조정하십시오.
   3. 손목과 팔뚝 분절의 신경 반향 질감 또는 CSA에서 시각적으로 명백한 변화에 대한 설명을 식별하고 문서화합니다. CSA를 측정하고, 모호성을 평가하고, 관심 영역에 이미지를 저장합니다.
      참고: echotexture ^1,7을 포함한 척골 신경의 정상적인 모습에 대한 논의는 참조된 기사를 참조하십시오.
   4. 종괴, 이물질 또는 흉터 조직과 같은 식별 가능한 구조적 이상에 대한 설명을 식별하고 기록합니다(자세한 내용은 논의 참조). 관심 있는 이미지를 저장합니다.
   5. CSA 증가, 반향 질감의 변화 또는 구조적 이상이 있는 모든 위치에서 장축(1.6단계 참조)의 신경을 시각화합니다. 화면을 고정하고 관련 이미지를 저장합니다.
   6. 척골 경골(원위 분절) 또는 내측 상과(팔꿈치 또는 근위 분절)와 같은 뼈 돌출부에서 관심 영역까지의 거리를 테이프 측정기로 측정하여 이상의 구체적인 위치를 문서화합니다.
2. 팔꿈치의 척골 신경 평가
   1. 변환기의 측면 끝을 내측 상과에 놓고 변환기의 내측 끝을 주두개에 놓습니다. 신경은 후방과두홈(retroepicondylar groove)에서 이러한 경계표 사이를 직접 연결합니다(그림 1B).
      참고: 이러한 뼈 돌출부가 존재하려면 변환기와 환자 피부 사이의 접촉을 유지하기 위해 상당한 양의 젤이 필요합니다.
   2. 게인, 초점 및 깊이를 조정하여 이 위치에서 최적의 신경 이미지를 얻습니다.
   3. 신경을 중심에 둔 상태에서 내측 상과에서 근위(그림 1B) 및 원위(그림 1C) 방향으로 변환기를 몇 센티미터 이동하여 팔꿈치에 있는 척골 신경의 전체 부분을 스캔합니다.
      참고: 진정한 큐비탈 터널(cubital tunnel)은 척골 신경이 척골 사이의 팔뚝, 굴곡근 척골(flexor carpi ulnaris) 및 상완골 아포뉴로틱 아케이드(humeroulnar aponeurotic arcade) 사이의 팔뚝으로 들어갈 때 내측 상과에서 바로 원위부에 있는 위치입니다.
   4. 이 부위의 신경 비대가 크게 되는 최대 지점을 육안으로 확인하고 CSA를 측정합니다. 비스듬한 각도에서 신경을 추적하면 CSA를 인위적으로 증가시킬 수 있으므로 최대 확대 영역을 식별할 때 변환기가 신경에 직접 수직인지 확인하십시오.
   5. 이 영역에서 1.3-1.6단계를 반복합니다. 팔꿈치의 긴 축에 있는 척골 신경을 시각화할 때 관심 있는 전체 신경 부분을 캡처하기 위해 팔꿈치를 확장 위치로 재배치합니다.
3. 팔꿈치의 척골 신경에 대한 동적 평가
   1. 앞에서 설명한 대로 변환기를 내측 상과와 주두골 사이의 위치에 놓습니다. 척골 신경이 시야에 있도록 변환기를 내측 상과에 고정하십시오.
   2. 이 변환기 위치를 유지하면서 팔꿈치를 구부리고(135°) 척골 신경의 이동성을 평가합니다.
      참고: 팔꿈치가 깊게 굴곡되는 동안 주두개골이 종종 시야에서 벗어나고 삼두근의 내측 머리의 원위부가 보일 수 있습니다.
   3. P1 버튼을 누르면서 동적 평가의 비디오를 녹화하면 버튼을 누른 시점부터 3초 동안 녹화됩니다.
   4. 아탈구(subluxation, 내측 상과(medial epicondyle)의 일부에 걸친 척골 신경의 이동) 또는 탈구(dislocation, 내측 상과에 걸친 척골 신경의 완전한 이동)의 증거를 문서화합니다.
4. 근위 척골 신경(팔꿈치에서 겨드랑이까지) 평가
   1. 내측 상과에서 Struthers 아케이드와 팔의 내측 근육간 중격을 통해 척골 신경을 겨드랑이 동맥에 인접한 겨드랑이 수준까지 근접하게 스캔합니다.
      참고: 척골 신경은 근위부에서 표재성 상태로 남아 있으며 일반적으로 이 분절에서 상완 동맥의 내측으로 시각화됩니다.
   2. 이 영역에서 1.3-1.6단계를 반복합니다.

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결과

팔꿈치에서 척골 신경의 정상적인 모습
신경은 고전적으로 짧은 축에서 초음파에서 "벌집" 모양을 갖는 것으로 묘사됩니다. 이러한 출현은 각 개별 근막이 저에코(어둡다)가 나타나고 주변의 회음부에 과에코(밝음)가 나타나기 때문이다. 그 결과 얼룩덜룩한 모양의 원형 구조가 생성됩니다. 정상 척골 신경은 아치형 경로의 이방성으로 인해 내측 상과에서 ...

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토론

척골 신경병증은 임상 실습에서 일반적으로 포획 신경병증으로 접하게 됩니다. 정확한 진단과 국소화는 수술 계획과 치료 결과에 도움이 된다¹⁰. 초음파와 전기 진단을 함께 사용하는 것이 두 가지 방식 중 하나를 단독으로 사용하는 것보다 더 유익하다는 것은 전문가의 합의에 의해 인정되고 있습니다. 이 전문가들은 또한 초음파 검사에 병변이 의심?...

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자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
Transducer	GE	H48062AB	L4-12T
Ultrasound	GE	H8041EG	LOGIQ e
Ultrasound gel	Aquasonic	E8365BA	250 mL bottles