Protocolo de ecografía en la valoración de la neuropatía cubital del codo

Resumen

Se trata de un protocolo estandarizado para evaluar el nervio cubital a la altura del codo mediante ecografía.

Resumen

La neuropatía cubital en el codo se encuentra comúnmente en la práctica clínica y es la segunda neuropatía de atrapamiento más común. Si no se trata, la neuropatía cubital en el codo puede provocar una discapacidad significativa debido a la pérdida de destreza y fuerza de agarre secundaria a la debilidad de los músculos intrínsecos de la mano. La localización precisa de una lesión en la neuropatía cubital puede ser un desafío solo con las pruebas electrodiagnósticas. La ecografía es una modalidad diagnóstica complementaria relativamente rápida y útil para superar esta limitación, ya que el aumento del área de la sección transversal (CSA) del nervio es un hallazgo común y validado en las neuropatías cubitales del codo. La evaluación ecográfica de la ecotextura y la vascularidad del nervio puede proporcionar pistas diagnósticas adicionales. La ecografía también ofrece el beneficio único de detectar la subluxación o luxación del nervio cubital fuera del surco retroepicondíleo durante la evaluación dinámica, aunque la importancia clínica de esto es controvertida. Por último, la ecografía también puede identificar anomalías estructurales que provoquen compresiones nerviosas, como la presencia de anomalías óseas, tejido cicatricial y lesiones que ocupan espacio. Estos hallazgos pueden influir en las estrategias de tratamiento y en la planificación quirúrgica. Este protocolo tiene como objetivo ilustrar la técnica de imagen ecográfica estática y dinámica del nervio cubital alrededor del codo como complemento a las pruebas electrodiagnósticas en la evaluación de la neuropatía cubital en el codo.

Introducción

La neuropatía cubital del codo (UNE) es la segunda neuropatía por atrapamiento más frecuente¹. La prueba electrodiagnóstica es una modalidad diagnóstica importante, pero tiene baja sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de UNE en el contexto de patología leve y lesión axonal pura². Hay varios sitios diferentes de atrapamiento que pueden ocurrir en o cerca del codo. Las localizaciones más comunes de atrapamiento alrededor del codo son en el surco retroepicondíleo y debajo de la arcada aponeurótica humerocital (en el túnel cubital verdadero). Sin embargo, también son posibles localizaciones más proximales, como la Arcada de Struthers y el tabique intermuscular medial³. En los últimos años, la ecografía se ha convertido en una herramienta útil para identificar la localización de las lesiones del nervio cubital en el contexto de hallazgos electrodiagnósticos anormales pero no localizables⁴. De hecho, un consenso de expertos publicado en Clinical Neurophysiology en 2021 recomendaba utilizar tanto la ecografía como el electrodiagnóstico en la evaluación de la UNE⁵. Por lo tanto, este protocolo está destinado a ser utilizado como una modalidad diagnóstica complementaria a los estudios electrodiagnósticos en lugar de un reemplazo.

Nos resulta más fácil realizar la ecografía y el electrodiagnóstico juntos porque los resultados de ambas modalidades proporcionan más información que cualquiera de las dos modalidades por separado. Además, la ecografía puede ser realizada en cuestión de minutos por un ecografista competente. Por lo tanto, es factible que los pacientes completen ambos tipos de pruebas en el mismo encuentro. Teniendo en cuenta esto, los electrodiagnosticadores pueden encontrar el mayor beneficio en esta técnica. Sin embargo, también puede ser útil en otros entornos, como las clínicas ambulatorias de medicina deportiva, durante la evaluación musculoesquelética integral de las dolencias del codo. Este protocolo describe los pasos de la evaluación ecográfica del nervio cubital con el paciente colocado a 90° de flexión del codo. En la literatura se describen diversas técnicas sobre la exploración y la posición del paciente. Algunos ecografistas optan por examinar al paciente con el codo en extensión completa¹. La ventaja de la técnica descrita en este protocolo está relacionada con los cambios en el área de la sección transversal (CSA) del nervio cubital en el codo en una posición flexionada frente a extendida. Una revisión sistemática y metanálisis de los valores normales ecográficos del nervio cubital demostró que la mayoría de los estudios obtuvieron sus mediciones con el codo en 90° de flexión⁶.

El objetivo de este método es (1) proporcionar una ubicación precisa y específica de las lesiones del nervio cubital en o cerca del codo, si es posible; (2) identificar variaciones estructurales o anormalidades, como masas que ocupan espacio, músculos accesorios, tejido cicatricial o cambios óseos que pueden estar contribuyendo a la compresión del nervio cubital; y (3) identificar la hipermovilidad nerviosa en forma de subluxación o dislocación fuera del surco retroepicondíleo durante la evaluación dinámica. Tenga en cuenta que, si bien este protocolo se centra en la ubicación del codo, incluimos instrucciones para escanear toda la longitud del nervio según las pautas de consenso de expertos⁵. El informe de estos hallazgos puede guiar el tratamiento y ayudar en la planificación quirúrgica. En general, la ecografía no es invasiva, se tolera bien y es menos costosa que otras modalidades de imagen, como la resonancia magnética.

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Protocolo

El protocolo sigue las pautas del Comité de Investigación y Ética de la Facultad de Medicina de Wake Forest, y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los pacientes antes de desidentificar e incluir las imágenes de ultrasonido en este documento.

1. Posicionamiento del paciente, perilología y herramientas básicas de evaluación (Figura 1)

1. Posicionamiento del paciente
   1. Pida al paciente que se acueste en decúbito supino con el brazo afectado abducido y rotado externamente a la altura del hombro y el codo flexionado a 70°-90° (Figura 1A). Para pacientes con patología del hombro y rango de movimiento limitado, coloque una almohada debajo del brazo del paciente para limitar el grado de rotación externa en el hombro.
2. Configuración de ultrasonido
   1. Encienda la máquina de ultrasonido e ingrese la información del paciente.
   2. Presione el botón etiquetado como Examen (Figura 2) en el teclado de la máquina de ultrasonido.
   3. Use el cursor para navegar por la pantalla, haga clic en Extremidad superior para elegir el ajuste preestablecido apropiado y haga clic en Transductor lineal de 12 Mhz para elegir la sonda recomendada.
3. Optimización de imágenes
   1. Aplique una cantidad generosa de gel de ultrasonido al transductor y coloque la sonda en el brazo del paciente.
   2. Intente visualizar el nervio cubital en el área de interés (consulte la siguiente sección para las evaluaciones regionales).
   3. Ajuste la profundidad inicial entre 2-3 cm usando la perilla de profundidad (Figura 2). Ajuste en consecuencia para optimizar la visualización del nervio cubital.
   4. Use la perilla de enfoque (Figura 2) para asegurarse de que el nervio cubital se visualice dentro de la zona focal en la parte superior de la pantalla.
   5. Utilice la perilla de ganancia (Figura 2) para aumentar o disminuir el brillo de la señal para optimizar la visualización del nervio cubital.
4. Medición del área de la sección transversal y almacenamiento de imágenes
   1. Presione el botón Congelar (Figura 2) en la ubicación de una lesión sospechosa como lo indica un cambio brusco en CSA o ecotextura.
   2. Haga doble clic en el botón Medir (Figura 2) para elegir la herramienta de área de sección transversal.
      NOTA: El cursor aparecerá como un pequeño círculo con un punto en el centro después de hacer doble clic.
   3. Arrastre el cursor alrededor de la circunferencia del nervio dentro del borde hiperecogénico del nervio y presione Enter cuando haya terminado. Asegúrese de que el CSA medido aparezca en la esquina inferior izquierda de la pantalla.
   4. Presione el botón P1 (Figura 2) para almacenar la imagen.
5. Evaluación de la vascularización
   1. Presione el botón Color (Figura 2) para usar la herramienta Doppler y mueva la caja sobre el nervio.
   2. Documente la evidencia del flujo sanguíneo dentro del nervio congelando la pantalla y guardando la imagen.
   3. Presione el botón Color nuevamente para eliminar la herramienta Doppler.
6. Visualización del nervio en el eje largo
   1. Con el nervio cubital centrado en la pantalla en el área de interés, gire lentamente el transductor 90°.
   2. Busque constricciones focales o agrandamiento fusiforme en esta vista. Congele la pantalla y almacene las imágenes en las áreas de interés.

2. Valoración regional del nervio cubital a lo largo de su curso

1. Evaluación del segmento del nervio cubital distal (muñeca a codo)
   1. Identifique el nervio cubital en la muñeca, donde se encuentra inmediatamente adyacente a la arteria cubital.
   2. Desde esta ubicación, siga el nervio cubital proximalmente a través del antebrazo, donde corre entre el flexor cubital del carpo y el flexor profundo de los dedos, y continúe hasta el nivel del epicóndilo medial. Ajuste la profundidad en consecuencia para mantener el nervio cubital a la vista.
   3. Identifique y documente una descripción de cualquier cambio visualmente aparente en la ecotextura del nervio o CSA en el segmento de la muñeca y el antebrazo. Mida la CSA, evalúe la vascularización y almacene imágenes en cualquier área de interés.
      NOTA: Consulte los artículos referenciados para una discusión sobre la apariencia normal del nervio cubital, incluida la ecotextura ^1,7.
   4. Identifique y registre una descripción de cualquier anomalía estructural identificable, como masas, cuerpos extraños o tejido cicatricial (consulte la discusión para obtener más detalles). Almacenar imágenes de interés.
   5. Visualice el nervio en el eje largo (ver paso 1.6) en cualquier ubicación de aumento de CSA, cambio en la ecotextura o anormalidad estructural. Congele la pantalla y almacene imágenes relevantes.
   6. Documente la ubicación específica de cualquier anomalía midiendo la distancia desde una prominencia ósea, como la estiloides cubital (en el segmento distal) o el epicóndilo medial (en el codo o el segmento proximal) hasta el área de interés con una cinta métrica.
2. Evaluación del nervio cubital a la altura del codo
   1. Coloque el extremo lateral del transductor en el epicóndilo medial y el extremo medial del transductor en el olécranon; el nervio corre directamente entre estos puntos de referencia en el surco retroepicondíleo (Figura 1B).
      NOTA: La presencia de estas prominencias óseas requiere una cantidad significativa de gel para mantener el contacto entre el transductor y la piel del paciente.
   2. Ajuste la ganancia, el enfoque y la profundidad para obtener la imagen óptima del nervio en esta ubicación.
   3. Explora todo el segmento del nervio cubital en el codo, moviendo el transductor varios centímetros tanto en dirección proximal (Figura 1B) como distal (Figura 1C) desde el epicóndilo medial mientras se mantiene el nervio centrado.
      NOTA: El verdadero túnel cubital es la ubicación inmediatamente distal al epicóndilo medial cuando el nervio cubital ingresa al antebrazo entre el cúbito, las cabezas del flexor cubital del carpo y la arcada aponeurótica humeroulnal.
   4. Identifique visualmente el punto máximo de agrandamiento del nervio en esta región y mida la CSA. Asegúrese de que el transductor esté directamente perpendicular al nervio al identificar el área de máximo agrandamiento, ya que trazar el nervio desde un ángulo oblicuo puede aumentar artificialmente el CSA.
   5. Repita los pasos 1.3 a 1.6 en esta región. Al visualizar el nervio cubital en el eje largo del codo, vuelva a colocar el codo en una extensión para capturar todo el segmento nervioso de interés.
3. Evaluación dinámica del nervio cubital a la altura del codo
   1. Coloque el transductor en la posición entre el epicóndilo medial y el olécranon como se describió anteriormente. Mantenga el transductor fijo en el epicóndilo medial para mantener el nervio cubital a la vista.
   2. Flexionar el codo (135°) mientras se mantiene la posición del transductor y evaluar la movilidad del nervio cubital.
      NOTA: El olécranon a menudo se mueve fuera de la vista durante la flexión profunda del codo, y el aspecto distal de la cabeza medial del tríceps puede quedar a la vista.
   3. Grabe un video de la evaluación dinámica pero presionando el botón P1, que luego se grabará durante 3 segundos desde el momento en que se presiona el botón.
   4. Documente cualquier evidencia de subluxación (migración del nervio cubital sobre parte del epicóndilo medial) o dislocación (migración completa del nervio cubital sobre todo el epicóndilo medial).
4. Evaluación del nervio cubital proximal (del codo a la axila)
   1. Desde el epicóndilo medial, se explora el nervio cubital proximalmente a través de la arcada de Struthers y el tabique intermuscular medial del brazo hasta el nivel de la axila, donde se encuentra adyacente a la arteria axilar.
      NOTA: El nervio cubital permanece superficial en el brazo proximal y, por lo general, se visualiza justo medial a la arteria braquial en este segmento.
   2. Repita los pasos 1.3 a 1.6 en esta región.

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Resultados

Aspecto normal del nervio cubital en el codo
Los nervios se describen clásicamente como con una apariencia de "panal" en la ecografía en el eje corto. Esta apariencia se debe al hecho de que cada fascículo individual es de apariencia hipoecoica (oscura) y el perineuro circundante es de apariencia hiperecoica (luz). El resultado es una estructura circular de aspecto moteado. Nótese que el nervio cubital normal a menudo aparece ligeramente hipoecoico en el epicóndi...

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Discusión

La neuropatía cubital se encuentra comúnmente como neuropatía de atrapamiento en la práctica clínica. El diagnóstico y la localización correctos ayudan a la planificación quirúrgica y al resultado del tratamiento¹⁰. Se reconoce por consenso de expertos que la ecografía y el electrodiagnóstico juntos son más informativos que cualquiera de las dos modalidades por sí solas. Este consenso de expertos también sostiene que la evaluación ecográfica debe ...

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Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Transducer	GE	H48062AB	L4-12T
Ultrasound	GE	H8041EG	LOGIQ e
Ultrasound gel	Aquasonic	E8365BA	250 mL bottles