Протокол ультразвукового сканирования в оценке локтевой нейропатии локтевого сустава

Резюме

Это стандартизированный протокол оценки локтевого нерва в локтевом суставе с помощью ультразвука.

Аннотация

Локтевая невропатия локтевого сустава часто встречается в клинической практике и является второй по распространенности герметной нейропатией. При отсутствии лечения локтевая невропатия локтевого сустава может привести к значительной инвалидности из-за потери ловкости и силы хвата, вторичной по отношению к слабости внутренних мышц кисти. Точная локализация поражения при локтевой нейропатии может быть сложной задачей с помощью только электродиагностического тестирования. Ультразвуковое исследование является относительно быстрым и полезным вспомогательным диагностическим методом для преодоления этого ограничения, поскольку увеличение площади поперечного сечения (СЦА) нерва является распространенным и подтвержденным признаком при локтевых невропатиях локтевого сустава. Сонографическая оценка эхотекстуры и васкуляризации нерва может дать дополнительные диагностические подсказки. Ультразвуковое исследование также обладает уникальным преимуществом, заключающимся в обнаружении подвывиха локтевого нерва или его вывиха из ретроэпикондилярной борозды во время динамической оценки, хотя клиническое значение этого метода является спорным. Наконец, ультразвуковое исследование также может выявить структурные аномалии, приводящие к компрессии нервов, такие как наличие костных аномалий, рубцовой ткани и объемных поражений. Эти результаты могут повлиять на стратегии ведения и планирование хирургического вмешательства. Этот протокол призван проиллюстрировать технику статической и динамической сонографической визуализации локтевого нерва вокруг локтя в качестве дополнения к электродиагностическому тесту при оценке локтевой невропатии локтевого сустава.

Введение

Локтевая невропатия локтевого сустава (UNE) является второй по распространенности нейропатией ущемления¹. Электродиагностическое тестирование является важным диагностическим методом, но имеет низкую чувствительность и специфичность в диагностике UNE в условиях легкой патологии и чистого аксонального повреждения². Существует несколько различных мест защемления, которые могут возникать в области локтя или рядом с ним. Наиболее распространенными местами ущемления вокруг локтя являются ретроэпикондилярная борозда и под плечевой апоневротической аркадой (в истинном кубитальном туннеле). Тем не менее, более близкие места, такие как Аркада Стратерса и медиальная межмышечная перегородка, также возможны³. В последние несколько лет ультразвуковое исследование стало полезным инструментом для определения локализации поражений локтевого нерва на фоне аномальных, но не локализующихся результатов электродиагностики⁴. Фактически, экспертный консенсус, опубликованный в журнале «Клиническая нейрофизиология» в 2021 году, рекомендовал использовать как ультразвук, так и электродиагностику при оценке UNE⁵. Таким образом, данный протокол предназначен для использования в качестве дополнительного диагностического метода к электродиагностическим исследованиям, а не его замены.

Мы считаем, что проще всего проводить ультразвуковое исследование и электродиагностику вместе, потому что результаты обоих методов предоставляют больше информации, чем каждый из них по отдельности. Кроме того, ультразвуковое исследование может быть выполнено за считанные минуты опытным сонографистом. Таким образом, пациенты могут пройти оба типа тестирования в одном и том же контакте. Учитывая это, электродиагносты могут найти наибольшую пользу в этой методике. Тем не менее, он также может быть полезен в других условиях, таких как амбулаторные клиники спортивной медицины, во время комплексной оценки скелетно-мышечной системы при жалобах на локти. В этом протоколе описаны этапы сонографической оценки локтевого нерва с положением пациента под углом 90° сгибания локтя. В литературе описаны различные техники сканирования и положения пациента. Некоторые сонографисты предпочитают обследовать пациента с локтем в полном разгибании¹. Преимущество методики, описанной в данном протоколе, связано с изменениями площади поперечного сечения (СЦА) локтевого нерва в локтевом сгибании по сравнению с разгибанием. Систематический обзор и метаанализ сонографических нормальных значений локтевого нерва показали, что в большинстве исследований их измерения проводились с локтем под углом 90° сгибания⁶.

Цель этого метода состоит в том, чтобы (1) обеспечить точное и конкретное расположение поражений локтевого нерва на локте или рядом с ним, если это возможно; (2) выявить структурные изменения или аномалии, такие как объемные образования, вспомогательные мышцы, рубцовая ткань или костные изменения, которые могут способствовать компрессии локтевого нерва; и (3) выявить гипермобильность нерва в виде подвывиха или вывиха из ретроэпикондилярной борозды во время динамической оценки. Обратите внимание, что, хотя этот протокол фокусируется на расположении локтя, мы включаем инструкции по сканированию всей длины нерва в соответствии с рекомендациями консенсуса экспертов⁵. Сообщение об этих результатах может помочь в лечении и планировании хирургического вмешательства. В целом, ультразвук является неинвазивным, хорошо переносимым и менее дорогим, чем другие методы визуализации, такие как магнитно-резонансная томография.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

протокол

Протокол соответствует рекомендациям Комитета по исследованиям и этике Медицинской школы Уэйк Форест, и перед обезличиванием и включением ультразвуковых изображений в этот документ было получено информированное письменное согласие пациентов.

1. Позиционирование пациента, кнобология и основные инструменты оценки (Рисунок 1)

1. Позиционирование пациента
   1. Попросите пациента лечь лежа на спине, отведя пораженную руку и повернув наружу в плече и согнув локоть под углом 70°-90° (рисунок 1A). Для пациентов с патологией плеча и ограниченным диапазоном движений положите подушку под руку пациента, чтобы ограничить степень внешнего вращения в плече.
2. Настройка ультразвука
   1. Включите ультразвуковой аппарат и введите информацию о пациенте.
   2. Нажмите кнопку с надписью «Обследование » (рисунок 2) на клавиатуре ультразвукового аппарата.
   3. Используйте курсор для навигации по экрану, нажмите на Верхняя конечность , чтобы выбрать подходящий пресет, и нажмите на Линейный преобразователь 12 МГц , чтобы выбрать рекомендуемый датчик.
3. Оптимизация изображений
   1. Нанесите обильное количество геля для ультразвука на датчик и поместите зонд на руку пациента.
   2. Попытайтесь визуализировать локтевой нерв в области интереса (см. следующий раздел для региональных оценок).
   3. Установите начальную глубину в пределах 2-3 см с помощью ручки глубины (Рисунок 2). Отрегулируйте соответствующим образом, чтобы оптимизировать визуализацию локтевого нерва.
   4. С помощью ручки фокусировки (рисунок 2) убедитесь, что локтевой нерв визуализируется в пределах фокальной зоны в верхней части экрана.
   5. Используйте ручку усиления (рис. 2) для увеличения или уменьшения яркости сигнала для оптимизации визуализации локтевого нерва.
4. Измерение площади поперечного сечения и хранение изображений
   1. Нажмите кнопку «Заморозить » (Рисунок 2) в месте предполагаемого поражения, что означает резкое изменение CSA или эхотекстуры.
   2. Дважды щелкните кнопку «Измерить » (Рисунок 2), чтобы выбрать инструмент для измерения площади поперечного сечения.
      ПРИМЕЧАНИЕ: После двойного клика курсор появится в виде маленького круга с точкой в центре.
   3. Перетащите курсор по окружности нерва в гиперэхогенном ободке нерва и нажмите клавишу Enter , когда закончите. Убедитесь, что измеренное СЗД отображается в левом нижнем углу экрана.
   4. Нажмите кнопку P1 (рисунок 2), чтобы сохранить изображение.
5. Оценка васкуляризации
   1. Нажмите кнопку «Цвет» (Рисунок 2), чтобы использовать инструмент «Доплер», и переместите рамку на нерв.
   2. Задокументируйте признаки кровотока в нерве, заморозив экран и сохранив изображение.
   3. Нажмите кнопку «Цвет» еще раз, чтобы удалить инструмент «Доплер».
6. Визуализация нерва по длинной оси
   1. Когда локтевой нерв находится в центре экрана в области интереса, медленно поверните датчик на 90°.
   2. Обратите внимание на фокальные сужения или веретенообразное увеличение на этом снимке. Заморозьте экран и сохраните изображения в интересующих вас областях.

2. Регионарная оценка локтевого нерва на протяжении всего его течения

1. Оценка дистального сегмента локтевого нерва (от запястья до локтя)
   1. Определите локтевой нерв на запястье, где он непосредственно примыкает к локтевой артерии.
   2. Из этого места следуйте по локтевому нерву проксимально через предплечье, где он проходит между сгибателем локтевой кости и сгибателем пальца пальца, и продолжайте до уровня медиального надмыщелка. Отрегулируйте глубину соответствующим образом, чтобы локтевой нерв оставался в поле зрения.
   3. Определите и задокументируйте описание любых визуально видимых изменений эхотекстуры нерва или СЗД в сегменте запястья и предплечья. Измеряйте CSA, оценивайте сосудистость и сохраняйте изображения в любой области интереса.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Смотрите упомянутые статьи для обсуждения нормального вида локтевого нерва, включая эхотекстуру ^1,7.
   4. Определите и запишите описание любых идентифицируемых структурных аномалий, таких как образования, инородные тела или рубцовая ткань (подробнее см. в обсуждении). Храните интересующие изображения.
   5. Визуализируйте нерв по длинной оси (см. шаг 1.6) в любом месте повышенного СЗД, изменения эхотекстуры или структурной аномалии. Заморозьте экран и сохраните соответствующие изображения.
   6. Задокументируйте конкретное местоположение любых аномалий, измерив расстояние от костного выступа, такого как локтевый шиловидный (в дистальном сегменте) или медиальный надмыщелок (в локтевом или проксимальном сегменте) до области интереса с помощью рулетки.
2. Оценка локтевого нерва в локтевом суставе
   1. Расположите латеральный конец датчика в медиальном надмыщелке, а медиальный конец датчика в локтевой кости; нерв проходит непосредственно между этими ориентирами в ретроэпимыщелковой борозде (рис. 1B).
      ПРИМЕЧАНИЕ: Наличие этих костных выступов требует значительного количества геля для поддержания контакта между датчиком и кожей пациента.
   2. Отрегулируйте усиление, фокус и глубину, чтобы получить оптимальное изображение нерва в этом месте.
   3. Просканируйте весь сегмент локтевого нерва в локтевом суставе, перемещая датчик на несколько сантиметров как в проксимальном (Рисунок 1B), так и в дистальном (Рисунок 1C) направлениях от медиального надмыщелка, сохраняя при этом центр нерва.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Истинный кубитальный туннель - это место, расположенное непосредственно дистальнее медиального надмыщелка, когда локтевой нерв входит в предплечье между локтевой кости, головками сгибателя локтевой кости и апоневротической аркадой плечевой кости.
   4. Визуально определить максимальную точку расширения нерва в этой области и измерить СЗД. Убедитесь, что датчик находится прямо перпендикулярно нерву при определении области максимального увеличения, так как отслеживание нерва под косым углом может привести к искусственному увеличению ЦСА.
   5. Повторите шаги 1.3-1.6 в этой области. При визуализации локтевого нерва по длинной оси у локтя переместите локоть в разгибание, чтобы захватить весь интересующий сегмент нерва.
3. Динамическая оценка локтевого нерва локтевого сустава
   1. Поместите датчик в положение между медиальным надмыщелком и локтевым отростком, как описано ранее. Держите датчик неподвижным в медиальном надмыщелке, чтобы держать локтевой нерв в поле зрения.
   2. Согните локоть (135°), сохраняя это положение датчика, и оцените подвижность локтевого нерва.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Локтевой отросток часто выходит из поля зрения во время глубокого сгибания локтя, и дистальный отдел медиальной головки трицепса может оказаться в поле зрения.
   3. Запишите видео динамической оценки, но нажатием кнопки P1, которое затем будет записываться в течение 3 секунд с момента нажатия кнопки.
   4. Задокументируйте любые признаки подвывиха (миграции локтевого нерва над частью медиального надмыщелка) или вывиха (полной миграции локтевого нерва по всему медиальному надмыщелку).
4. Оценка проксимального отдела локтевого нерва (от локтя до подмышечной впадины)
   1. От медиального надмыщелка отсканируйте локтевой нерв проксимально через аркаду Струтерса и медиальную межмышечную перегородку руки до уровня подмышечной впадины, где он прилегает к подмышечной артерии.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Локтевой нерв остается поверхностным в проксимальном отделе руки и обычно визуализируется только медиально по отношению к плечевой артерии в этом сегменте.
   2. Повторите шаги 1.3-1.6 в этой области.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Результаты

Нормальный внешний вид локтевого нерва в области локтя
Нервы классически описываются как имеющие «сотовый» вид на ультразвуке по короткой оси. Такое появление связано с тем, что каждый отдельный пучок имеет гипоэхогенный (темный) вид, а окружающая промежно...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Обсуждение

В клинической практике локтевая нейропатия обычно встречается в клинической практике как компульсивная нейропатия. Правильный диагноз и локализация помогают в планировании хирургического вмешательства и исходе лечения¹⁰. Эксперты сходятся во мнении, ч...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
Transducer	GE	H48062AB	L4-12T
Ultrasound	GE	H8041EG	LOGIQ e
Ultrasound gel	Aquasonic	E8365BA	250 mL bottles