Protocole d’échographie dans l’évaluation de la neuropathie ulnaire au coude

Résumé

Il s’agit d’un protocole standardisé pour l’évaluation du nerf ulnaire au niveau du coude à l’aide d’une échographie.

Résumé

La neuropathie ulnaire au coude est couramment rencontrée dans la pratique clinique et est la deuxième neuropathie de piégeage la plus courante. Si elle n’est pas traitée, la neuropathie ulnaire du coude peut entraîner une invalidité importante en raison d’une perte de dextérité et de force de préhension secondaire à la faiblesse des muscles intrinsèques de la main. La localisation précise d’une lésion dans la neuropathie ulnaire peut être difficile avec les seuls tests d’électrodiagnostic. L’échographie est une modalité de diagnostic d’appoint relativement rapide et utile pour surmonter cette limitation, car une augmentation de la section transversale (CSA) du nerf est une constatation courante et validée dans les neuropathies ulnaires au coude. L’évaluation échographique de l’échotexture et de la vascularisation du nerf peut fournir des indices diagnostiques supplémentaires. L’échographie offre également l’avantage unique de détecter la subluxation ou la luxation du nerf ulnaire hors du sillon rétroépicondylien lors de l’évaluation dynamique, bien que la signification clinique de cela soit controversée. Enfin, l’échographie peut également identifier des anomalies structurelles conduisant à des compressions nerveuses, telles que la présence d’anomalies osseuses, de tissu cicatriciel et de lésions occupant de l’espace. Ces résultats peuvent influencer les stratégies de prise en charge et la planification chirurgicale. Ce protocole vise à illustrer la technique d’imagerie échographique statique et dynamique du nerf ulnaire autour du coude en complément des tests électrodiagnostiques dans l’évaluation de la neuropathie ulnaire au niveau du coude.

Introduction

La neuropathie ulnaire du coude (UNE) est la deuxième neuropathie de piégeage la plus fréquente¹. Le test électrodiagnostique est une modalité de diagnostic importante, mais il présente une sensibilité et une spécificité faibles dans le diagnostic de l’UNE dans le cadre d’une pathologie bénigne et d’une lésion axonale pure². Il existe plusieurs sites différents de piégeage qui peuvent se produire au niveau ou près du coude. Les localisations les plus courantes de piégeage autour du coude sont au niveau du sillon rétroépicondylien et sous l’arcade aponévrotique huméro-ulnaire (dans le véritable tunnel cubital). Cependant, des localisations plus proximales, telles que l’arcade de Struthers et le septum intermusculaire médial, sont également possibles³. Au cours des dernières années, l’échographie est apparue comme un outil utile pour identifier l’emplacement des lésions du nerf ulnaire dans le cadre de résultats électrodiagnostiques anormaux mais non localisants⁴. En fait, un consensus d’experts publié dans Clinical Neurophysiology en 2021 recommande d’utiliser à la fois l’échographie et l’électrodiagnostic dans l’évaluation de l’UNE⁵. Ce protocole est donc destiné à être utilisé comme une modalité de diagnostic d’appoint aux études d’électrodiagnostic plutôt que comme un remplacement.

Nous trouvons qu’il est plus facile d’effectuer l’échographie et l’électrodiagnostic ensemble, car les résultats des deux modalités fournissent plus d’informations que l’une ou l’autre modalité seule. De plus, l’échographie peut être effectuée en quelques minutes par un échographiste compétent. Il est donc possible pour les patients de réaliser les deux types de tests lors de la même rencontre. Compte tenu de cela, les électrodiagnostiqueurs peuvent trouver le plus d’avantages dans cette technique. Cependant, il peut également être utile dans d’autres contextes, tels que les cliniques de médecine sportive ambulatoires, lors de l’évaluation musculo-squelettique complète des plaintes de coude. Ce protocole décrit les étapes de l’évaluation échographique du nerf cubital avec le patient positionné à 90° de flexion du coude. Diverses techniques sont décrites dans la littérature sur le balayage et la position du patient. Certains échographistes choisissent d’examiner le patient avec le coude en extension complète¹. L’avantage de la technique décrite dans ce protocole est lié aux modifications de la section transversale (CSA) du nerf ulnaire au niveau du coude en position fléchie par rapport à la position étendue. Une revue systématique et une méta-analyse des valeurs normales échographiques du nerf cubital ont démontré que la plupart des études ont obtenu leurs mesures avec le coude à 90° de flexion⁶.

L’objectif de cette méthode est de (1) fournir une localisation précise et précise des lésions du nerf ulnaire au niveau ou près du coude, si possible ; (2) identifier les variations ou les anomalies structurelles telles que les masses occupant l’espace, les muscles accessoires, le tissu cicatriciel ou les changements osseux qui peuvent contribuer à la compression du nerf ulnaire ; et (3) identifier l’hypermobilité nerveuse sous forme de subluxation ou de luxation hors du sillon rétroépicondylien lors de l’évaluation dynamique. Veuillez noter que bien que ce protocole se concentre sur l’emplacement du coude, nous incluons des instructions pour scanner toute la longueur du nerf conformément aux directives consensuelles des experts⁵. La communication de ces résultats peut orienter la prise en charge et aider à la planification chirurgicale. Dans l’ensemble, l’échographie est non invasive, bien tolérée et moins coûteuse que d’autres modalités d’imagerie, telles que l’imagerie par résonance magnétique.

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Protocole

Le protocole suit les lignes directrices du comité de recherche et d’éthique de la Wake Forest School of Medicine, et le consentement écrit éclairé a été obtenu des patients avant de désidentifier et d’inclure les images échographiques dans ce document.

1. Positionnement du patient, knobologie et outils d’évaluation de base (Figure 1)

1. Positionnement du patient
   1. Demandez au patient de s’allonger en décubitus dorsal, le bras affecté enlevé et tourné vers l’extérieur au niveau de l’épaule et le coude fléchi à 70°-90° (Figure 1A). Pour les patients atteints d’une pathologie de l’épaule et d’une amplitude de mouvement limitée, placez un oreiller sous le bras du patient pour limiter le degré de rotation externe de l’épaule.
2. Mise en place de l’échographie
   1. Allumez l’échographe et entrez les informations sur le patient.
   2. Appuyez sur le bouton Exam (Figure 2) du clavier de l’échographe.
   3. Utilisez le curseur pour naviguer à l’écran, cliquez sur Membre supérieur pour choisir le préréglage approprié, et cliquez sur Transducteur linéaire 12 Mhz pour choisir la sonde recommandée.
3. Optimisation des images
   1. Appliquez une quantité généreuse de gel à ultrasons sur le transducteur et placez la sonde sur le bras du patient.
   2. Essayez de visualiser le nerf ulnaire dans la zone d’intérêt (voir la section suivante pour les évaluations régionales).
   3. Réglez la profondeur initiale entre 2 et 3 cm à l’aide du bouton de profondeur (Figure 2). Ajustez-le en conséquence pour optimiser la visualisation du nerf cubital.
   4. Utilisez le bouton de mise au point (Figure 2) pour vous assurer que le nerf cubital est visualisé dans la zone focale en haut de l’écran.
   5. Utilisez le bouton de gain (Figure 2) pour augmenter ou diminuer la luminosité du signal afin d’optimiser la visualisation du nerf cubital.
4. Mesure de la section transversale et stockage des images
   1. Appuyez sur le bouton Freeze (Figure 2) à l’emplacement d’une lésion suspecte signifiée par un changement brusque de CSA ou d’échotexture.
   2. Double-cliquez sur le bouton Mesurer (Figure 2) pour choisir l’outil de section transversale.
      REMARQUE : Le curseur apparaîtra sous la forme d’un petit cercle avec un point au centre après le double-clic.
   3. Faites glisser le curseur autour de la circonférence du nerf à l’intérieur du bord hyperéchogène du nerf et appuyez sur Entrée lorsque vous avez terminé. Assurez-vous que l’ASC mesurée apparaît dans le coin inférieur gauche de l’écran.
   4. Appuyez sur le bouton P1 (Figure 2) pour stocker l’image.
5. Évaluation de la vascularisation
   1. Appuyez sur le bouton Couleur (Figure 2) pour utiliser l’outil Doppler et déplacer la boîte sur le nerf.
   2. Documentez les signes de circulation sanguine dans le nerf en congelant l’écran et en enregistrant l’image.
   3. Appuyez à nouveau sur le bouton Couleur pour retirer l’outil Doppler.
6. Visualisation du nerf dans l’axe long
   1. Avec le nerf ulnaire centré sur l’écran dans la zone d’intérêt, tournez lentement le transducteur à 90°.
   2. Recherchez des constrictions focales ou une hypertrophie fusiforme dans cette vue. Figez l’écran et stockez les images dans les zones d’intérêt.

2. Évaluation régionale du nerf cubital tout au long de son évolution

1. Évaluation du segment du nerf ulnaire distal (du poignet au coude)
   1. Identifiez le nerf ulnaire au niveau du poignet où il se trouve immédiatement à côté de l’artère ulnaire.
   2. À partir de cet endroit, suivez le nerf ulnaire proximal à travers l’avant-bras, où il passe entre le fléchisseur du carpe ulnaire et le fléchisseur des doigts profonds, et continuez jusqu’au niveau de l’épicondyle médial. Ajustez la profondeur en conséquence pour garder le nerf ulnaire en vue.
   3. Identifiez et documentez une description de tout changement visuellement apparent dans l’échotexture nerveuse ou l’ACS dans le segment du poignet et de l’avant-bras. Mesurez l’ASC, évaluez la vascularisation et stockez des images dans n’importe quelle zone d’intérêt.
      REMARQUE : Voir les articles référencés pour une discussion concernant l’apparence normale du nerf ulnaire, y compris l’échotexture ^1,7.
   4. Identifiez et consignez une description de toute anomalie structurelle identifiable telle que des masses, des corps étrangers ou du tissu cicatriciel (voir la discussion pour plus de détails). Stockez les images qui vous intéressent.
   5. Visualisez le nerf dans l’axe long (voir étape 1.6) à n’importe quel endroit où l’ASC augmente, modifie l’échotexture ou présente une anomalie structurelle. Figez l’écran et stockez les images pertinentes.
   6. Documentez l’emplacement précis de toute anomalie en mesurant la distance entre une proéminence osseuse telle que le styloïde ulnaire (dans le segment distal) ou l’épicondyle médial (au niveau du coude ou du segment proximal) et la zone d’intérêt à l’aide d’un ruban à mesurer.
2. Évaluation du nerf ulnaire au niveau du coude
   1. Placez l’extrémité latérale du transducteur au niveau de l’épicondyle médial et l’extrémité médiale du transducteur au niveau de l’olécrâne ; le nerf passe directement entre ces repères au niveau du sillon rétroépicondylien (Figure 1B).
      REMARQUE : La présence de ces protubérances osseuses nécessite une quantité importante de gel pour maintenir le contact entre le transducteur et la peau du patient.
   2. Ajustez le gain, la mise au point et la profondeur pour obtenir l’image optimale du nerf à cet endroit.
   3. Scannez tout le segment du nerf ulnaire dans le coude, en déplaçant le transducteur de plusieurs centimètres dans une direction proximale (Figure 1B) et distale (Figure 1C) à partir de l’épicondyle médial tout en gardant le nerf centré.
      REMARQUE : Le véritable tunnel cubital est l’emplacement immédiatement distal de l’épicondyle médial lorsque le nerf ulnaire pénètre dans l’avant-bras entre le cubitus, les têtes du fléchisseur du carpe ulnaire et l’arcade aponévrotique huméro-ulnaire.
   4. Identifiez visuellement le point maximal de l’élargissement du nerf dans cette région et mesurez l’ASC. Assurez-vous que le transducteur est directement perpendiculaire au nerf lors de l’identification de la zone d’élargissement maximal, car le traçage du nerf à partir d’un angle oblique peut augmenter artificiellement l’ASC.
   5. Répétez les étapes 1.3 à 1.6 dans cette région. Lorsque vous visualisez le nerf ulnaire dans le grand axe au niveau du coude, repositionnez le coude dans une extension pour capturer tout le segment nerveux d’intérêt.
3. Évaluation dynamique du nerf cubital au niveau du coude
   1. Placez le transducteur dans la position entre l’épicondyle médial et l’olécrâne comme décrit précédemment. Gardez le transducteur fixé au niveau de l’épicondyle médial pour garder le nerf ulnaire en vue.
   2. Fléchissez le coude (135°) tout en maintenant cette position de transducteur et évaluez la mobilité du nerf cubital.
      REMARQUE : L’olécrâne se déplace souvent hors de vue lors de la flexion profonde du coude, et l’aspect distal de la tête médiale du triceps peut être visible.
   3. Enregistrez une vidéo de l’évaluation dynamique en appuyant sur le bouton P1, qui sera ensuite enregistrée pendant 3 s à partir du moment où le bouton est enfoncé.
   4. Documentez tout signe de subluxation (migration du nerf ulnaire sur une partie de l’épicondyle médial) ou de luxation (migration complète du nerf ulnaire sur l’ensemble de l’épicondyle médial).
4. Évaluation du nerf ulnaire proximal (du coude à l’aisselle)
   1. À partir de l’épicondyle médial, balayez le nerf ulnaire proximal à travers l’arcade de Struthers et le septum intermusculaire médial du bras jusqu’au niveau de l’aisselle, où il se trouve à côté de l’artère axillaire.
      REMARQUE : Le nerf ulnaire reste superficiel dans le bras proximal et est généralement visualisé juste médialement à l’artère brachiale dans ce segment.
   2. Répétez les étapes 1.3 à 1.6 dans cette région.

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Résultats

Aspect normal du nerf cubital au niveau du coude
Les nerfs sont classiquement décrits comme ayant un aspect « nid d’abeille » à l’échographie dans l’axe court. Cette apparence est due au fait que chaque faisceau individuel est d’apparence hypoéchogène (sombre) et que le périneurium environnant est d’apparence hyperéchogène (clair). Le résultat est une structure circulaire à l’aspect moucheté. Notez que le nerf cubital normal apparaît souvent ...

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Discussion

La neuropathie ulnaire est couramment rencontrée sous le nom de neuropathie de piégeage dans la pratique clinique. Un diagnostic et une localisation corrects facilitent la planification chirurgicale et les résultats du traitement¹⁰. Il est reconnu par le consensus des experts que l’échographie et l’électrodiagnostic sont ensemble plus informatifs que l’une ou l’autre modalité seule. Ce consensus d’experts soutient également que l’évaluation é...

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matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Transducer	GE	H48062AB	L4-12T
Ultrasound	GE	H8041EG	LOGIQ e
Ultrasound gel	Aquasonic	E8365BA	250 mL bottles