评估肘部尺神经病变的超声扫描方案

摘要

这是使用超声评估肘部尺神经的标准化方案。

摘要

肘部尺神经病变在临床实践中很常见，是第二常见的卡压性神经病变。如果不及时治疗，肘部尺神经病变可能会因继发于手部内在肌肉无力而丧失灵活性和握力，从而导致严重残疾。仅靠电诊断测试精确定位尺神经病变的病变可能具有挑战性。超声是克服这一限制的一种相对快速且有用的辅助诊断方式，因为神经横截面积 （CSA） 的增加是肘部尺神经病变中常见且经过验证的发现。神经回声质地和血管分布的超声评估可以提供额外的诊断线索。超声还具有在动态评估期间检测尺神经半脱位或脱位从上髁后沟中的独特好处，尽管其临床意义存在争议。最后，超声还可以识别导致神经压迫的结构异常，例如骨骼异常、疤痕组织和占位病变的存在。这些发现可能会影响管理策略和手术计划。该协议旨在说明肘部周围尺神经的静态和动态超声成像技术，作为评估肘部尺神经病变时电诊断测试的补充。

引言

肘部尺神经病变 （UNE） 是第二常见的卡压性神经病变¹。电诊断检测是一种重要的诊断方式，但在轻度病变和纯轴突损伤的情况下诊断 UNE 的敏感性和特异性较低²。肘部或附近可能发生几种不同的卡压部位。肘部周围最常见的卡压部位是在上髁后沟和肱骨腱膜拱下（在真肘管中）。然而，更近端的位置，例如 Arcade of Struthers 和内侧肌间隔，也是可能的³。在过去的几年里，超声已成为在异常但非局部电诊断结果的情况下识别尺神经病变位置的有用工具⁴。事实上，2021 年发表在《临床神经生理学》上的专家共识建议同时使用超声和电诊断来评估 UNE⁵。因此，该方案旨在用作电诊断研究的辅助诊断方式，而不是替代。

我们发现一起进行超声和电诊断最容易，因为两种方式的结果比单独使用任何一种方式提供更多信息。此外，熟练的超声医师可以在几分钟内完成超声检查。因此，患者可以在同一次会面中完成两种类型的测试。鉴于此，电诊断师可能会发现这种技术的最大好处。然而，在其他环境中也可能有用，例如门诊运动医学诊所，在对肘部主诉进行肌肉骨骼综合评估时。该方案概述了患者肘关节屈曲 90° 时尺神经超声评估的步骤。文献中描述了有关扫描和患者体位的各种技术。一些超声医师选择在肘部完全伸展的情况下检查患者¹。本协议中描述的技术的优势与弯曲与伸展位置时肘部尺神经横截面积 （CSA） 的变化有关。对尺神经超声正常值的系统评价和荟萃分析表明，大多数研究是在肘部屈曲 90° 时获得的测量值⁶。

该方法的目标是 （1） 如果可能，提供肘部或附近的尺神经病变的准确和具体位置;（2） 识别可能导致尺神经压迫的结构变化或异常，例如占位肿块、辅助肌肉、瘢痕组织或骨变化;（3） 在动态评估期间以半脱位或脱位的形式识别神经过度活动。请注意，虽然该协议侧重于肘部的位置，但我们根据专家共识指南⁵ 提供了扫描整个神经长度的说明。报告这些发现可能指导管理并有助于手术计划。总体而言，超声是无创的，耐受性良好，并且比其他成像方式（例如磁共振成像）更便宜。

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研究方案

该方案遵循维克森林医学院研究和伦理委员会的指导方针，并在对超声图像进行去标识化并将超声图像纳入本文件之前获得了患者的知情书面同意。

1. 患者体位、旋钮学和基本评估工具（图 1）

1. 患者体位
   1. 让患者仰卧，受影响的手臂外展，肩部外旋，肘部弯曲 70°-90°（图 1A）。对于患有肩部病变和活动范围受限的患者，在患者手臂下方放置一个枕头，以限制肩部外旋的程度。
2. 超声设置
   1. 打开超声机并输入患者信息。
   2. 按下超声机键盘上标有 Exam （图 2）的按钮。
   3. 使用光标导航屏幕，单击 “上肢 ”以选择适当的预设，然后单击“ 12 Mhz 线性传感器 ”以选择推荐的探头。
3. 图像优化
   1. 在换能器上涂抹大量超声凝胶，并将探头放在患者的手臂上。
   2. 尝试在感兴趣区域可视化尺神经（有关区域评估，请参阅下一节）。
   3. 使用深度旋钮将初始深度设置在 2-3 厘米之间（图 2）。相应地调整以优化尺神经的可视化。
   4. 使用聚焦旋钮（图 2）确保在屏幕顶部的焦点区域内可以看到尺神经。
   5. 使用增益旋钮（图 2）增加或减少信号的亮度，以优化尺神经的可视化。
4. 测量横截面积并存储图像
   1. 在可疑病变的位置按下 冻结 按钮（图 2），如 CSA 或回声纹理的突然变化所表示。
   2. 双击 Measure 按钮（图 2）选择横截面积工具。
      注意：双击后，光标将显示为一个小圆圈，中间有一个点。
   3. 在神经的高回声边缘内的神经圆周上拖动光标，完成后按 Enter 。确保测得的 CSA 显示在屏幕的左下角。
   4. 按下 P1 按钮（图 2）存储图像。
5. 评估血管分布
   1. 按下 颜色 按钮（图 2）使用多普勒工具并将框移动到神经上。
   2. 通过冻结屏幕并保存图像来记录神经内血流的证据。
   3. 再次按下 Color 按钮以删除 Doppler 工具。
6. 神经的长轴可视化
   1. 尺神经以感兴趣区域的屏幕为中心，缓慢转动换能器90°。
   2. 在此视图中查找局灶性收缩或梭形增大。冻结屏幕并将图像存储在感兴趣的区域中。

2. 尺神经全程区域评估

1. 尺神经远端节段（手腕到肘部）的评估
   1. 识别手腕处紧邻尺动脉的尺神经。
   2. 从这个位置开始，沿着尺神经向近端穿过前臂，在尺侧腕屈肌和趾深屈肌之间运行，并继续到内上髁水平。相应地调整深度以保持尺神经可见。
   3. 识别并记录手腕和前臂节段神经回声纹理或 CSA 的任何视觉明显变化的描述。测量 CSA，评估血管分布，并将图像存储在任何感兴趣区域。
      注意：有关尺神经正常外观的讨论，包括回声纹理 ^1,7，^请参阅参考文章。
   4. 识别并记录任何可识别的结构异常的描述，例如肿块、异物或瘢痕组织（有关详细信息，请参阅讨论）。存储感兴趣的图像。
   5. 在 CSA 增加、回声纹理变化或结构异常的任何位置可视化长轴上的神经（参见步骤 1.6）。冻结屏幕并存储相关图像。
   6. 通过用卷尺测量从骨突起（如尺骨茎突（在远端段）或内上髁（在肘部或近端段））到感兴趣区域的距离，记录任何异常的具体位置。
2. 评估肘部尺神经
   1. 将换能器的外侧端放在内上髁，将换能器的内侧端放在鹰嘴;神经直接在上髁后沟的这些标志之间运行（图 1B）。
      注意：这些骨突的存在需要大量的凝胶来维持换能器和患者皮肤之间的接触。
   2. 调整增益、焦点和深度以获得该位置神经的最佳图像。
   3. 扫描肘部尺神经的整个段，在保持神经居中的同时，将换能器从内上髁向近端（图 1B）和远端（图 1C）方向移动几厘米。
      注意：真正的肘管是当尺神经进入尺骨、尺侧腕屈肌头和肱骨腱膜弓之间的前臂时，内上髁紧邻内上髁的位置。
   4. 目视识别该区域神经增大的最大点并测量 CSA。在确定最大增大区域时，确保换能器直接垂直于神经，因为从斜角追踪神经会人为地增加 CSA。
   5. 在此区域中重复步骤 1.3-1.6。在肘部的长轴上可视化尺神经时，将肘部重新定位为延长部分以捕获整个感兴趣的神经段。
3. 肘部尺神经的动态评估
   1. 如前所述，将换能器放在内上髁和鹰嘴之间的位置。将换能器固定在内上髁处，以保持尺神经可见。
   2. 在保持该换能器位置的同时弯曲肘部 （135°） 并评估尺神经活动度。
      注意：在肘部深度屈曲期间，鹰嘴经常移出视野，肱三头肌内侧头的远端可能会进入视野。
   3. 录制动态评估的视频，但按下 P1 按钮，然后从按下按钮开始录制 3 秒。
   4. 记录半脱位（尺神经迁移到部分内上髁）或脱位（尺神经完全迁移到整个内上髁）的任何证据。
4. 尺神经近端（肘部至腋窝）的评估
   1. 从内上髁开始，通过 Struthers 弓和手臂的内侧肌间隔向近端扫描尺神经，直至腋窝水平，它位于腋动脉附近。
      注意：尺神经在近端臂保持浅表，通常在该节段的肱动脉内侧可见。
   2. 在此区域中重复步骤 1.3-1.6。

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结果

肘部尺神经外观正常
神经通常被描述为在超声短轴上呈“蜂窝状”外观。这种外观是由于每个单独的束都是低回声（暗）出现的，而周围的神经束膜是高回声（浅）出现的。结果是具有斑点外观的圆形结构。请注意，由于弓形走行的各向异性，正常的尺神经在内上髁处通常表现为轻微低回声。尺神经通常出现在上髁后沟中的圆形、椭圆形或三角形结构，在...

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讨论

尺神经病变在临床实践中通常表现为卡压性神经病变。正确的诊断和定位有助于手术计划和治疗结果¹⁰.专家共识认为，超声和电诊断一起比单独使用任何一种方式都更能提供信息。 该专家共识还认为，超声评估应包括怀疑病变区域的 CSA 测量和内上髁神经活动度的评估⁵。特别是在轻度病变的情况下，超声能够定位尺神经病变，并具有?...

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材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Transducer	GE	H48062AB	L4-12T
Ultrasound	GE	H8041EG	LOGIQ e
Ultrasound gel	Aquasonic	E8365BA	250 mL bottles