نهج لتقييم نقطة الرعاية بالموجات فوق الصوتية للشريان الأورطي البطني

Summary

يستعرض هذا البروتوكول خطوات تصوير الشريان الأورطي البطني باستخدام الموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية. نناقش الحصول على الصور ، واستكشاف أخطاء مزالق التصوير والتحف وإصلاحها ، والتعرف على أمراض الأبهر البطني التي تهدد الحياة.

Abstract

اضطرابات الشريان الأورطي البطني ، بما في ذلك تمدد الأوعية الدموية والتشريح ، لديها معدلات عالية من المراضة والوفيات. في حين أن التصوير المقطعي المحوسب (CT) هو المعيار الذهبي الحالي لتصوير الشريان الأورطي البطني ، فإن عملية الحصول على التصوير المقطعي المحوسب قد تستغرق وقتا طويلا ، وتتطلب استخدام صبغة تباين في الوريد ، وتتضمن التعرض للإشعاع المؤين. يمكن إجراء الموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية (POCUS) بجانب السرير ولديها حساسية وخصوصية ممتازة لتشخيص تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني وخصوصية ممتازة لتشخيص تسلخ الأبهر البطني. بالإضافة إلى ذلك ، فإن POCUS غير جراحي وفعال من حيث التكلفة ويفتقر إلى الإشعاع المؤين ولا يتطلب صبغة تباين في الوريد ويمكن إجراؤه دون أخذ المريض من منطقة العناية المركزة. يمكن إجراء فحص تمدد الأوعية الدموية بالأبهر البطني (AAA) في أماكن الرعاية الأولية أيضا.

هذه المادة سوف تستعرض نهج POCUS من الشريان الأورطي البطني لتقييم مثل هذه الأمراض الحرجة. في هذه الورقة ، سنراجع تشريح الموجات فوق الصوتية للشريان الأورطي البطني بالإضافة إلى اختيار مسبار الموجات فوق الصوتية ، ووصف الحصول على صورة POCUS ، وبعض اللآلئ ومخاطر استخدام POCUS للمساعدة في تشخيص أمراض الأبهر البطني التي قد تهدد الحياة.

Introduction

زاد استخدام الموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية (POCUS) على مدى السنوات العديدة الماضية ويتم دمجها بشكل متزايد في برامج تدريب الإقامة^{المختلفة 1,2}. POCUS له فائدة كبيرة في مجالات الرعاية الحرجة مثل قسم الطوارئ ووحدة العناية المركزة ، وتحديدا للمساعدة في التشخيص السريع لحالات الطوارئ داخل البطن التي تهدد الحياة مثل تسلخ الأبهر الحاد ، وكذلك تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني ، وخاصة أولئك المعرضين لخطر التمزق وتلك التي تمزق في الصفاق.

يرتبط تمزق AAA وتسلخ الأبهر الحاد بارتفاع معدل الوفيات. يتراوح معدل وفيات تمدد الأوعية الدموية الأبهري الممزق من 67٪ إلى 94٪ ^3,4. تزداد الوفيات المرتبطة بتسلخ الأبهر من النوع A بمعدل 1٪ في الساعة بعد التسلخ الحاد وتتراوح وفيات تسلخ الأبهر من النوع B من 10٪ إلى 25٪ في 30 يوما⁵. تسلخ الأبهر البطني في عزلة أمر نادر الحدوث ويمثل 0.2٪ إلى 4٪ فقط من جميع تسلخ الأبهر^{6،7،8،9،10}. نظرا لأن معظم تسلخ الأبهر البطني يحدث كامتداد لتسلخ الأبهر الصدري ، فإن تقييم الشريان الأورطي البطني بحثا عن دليل على التسلخ قد يساعد في تشخيص تسلخ الأبهر الصدري¹¹.

التصوير المقطعي مع تصوير الأوعية (CTA) هو المعيار الذهبي لتصوير الأمراض المرتبطة بالشريان الأورطي البطني. ومع ذلك ، لديها العديد من العيوب. قد يستغرق الأمر وقتا طويلا ، خاصة في مريض غير مستقر ، ويتطلب فنيا لأداء وأخصائي أشعة أو جراح أوعية لتفسير الصور. يستخدم CTA الإشعاع المؤين ويتطلب استخدام صبغة التباين في الوريد للكشف الأمثل عن الأمراض. علاوة على ذلك ، يتطلب أداء CTA من المرضى غير المستقرين مغادرة منطقة الرعاية الحرجة. في المقابل ، فإن POCUS غير جراحي وفعال من حيث التكلفة ويفتقر إلى الإشعاع المؤين وصبغة التباين التي يتطلبها التصوير المقطعي المحوسب. يمكن أيضا إجراؤه وتفسيره من قبل نفس الشخص في الوقت الفعلي ولا يتطلب من المريض مغادرة المنطقة المراقبة.

كشفت مراجعة منهجية لقسم الطوارئ POCUS لتشخيص AAA بواسطة Rubano et al. عن حساسية 99٪ وخصوصية 98٪ ، مع نسبة احتمال إيجابية تبلغ 99 ونسبة احتمالية سلبية تبلغ 0.01¹². قام هذا التحليل المجمع بتقييم خصائص الاختبار على مجموعة متنوعة من المشغلين ، بما في ذلك الأطباء المقيمين والمعالجين مع مجموعة واسعة من التدريب في POCUS.

تختلف خصائص اختبار تقييم POCUS لتسلخ الأبهر البطني عن خصائص AAA وقد تختلف اعتمادا على أصل التشريح. النتائج بالموجات فوق الصوتية للسديلة الداخلية التي تفصل بين اللومن الحقيقي والكاذب لها حساسية 67٪ -79٪ وخصوصية 99٪ -100٪ لتسلخ الأبهر^13,14. نظرا لأن معظم تسلخ الأبهر الموجود في البطن هو امتداد لتسلخ الأبهر الصدري ، فقد يتم إجراء تطبيقات POCUS إضافية للقلب والرئتين لتقييم الانصباب التاموري وتوسع جذر الأبهر والانصباب الجنبي الأيسر ، ولكن لن يكون محور هذه الورقة¹³.

أخيرا ، من المهم ملاحظة أن فرقة العمل المعنية بالخدمات الوقائية في الولايات المتحدة تقدم توصية من الدرجة B لإجراء فحص بالموجات فوق الصوتية لمرة واحدة ل AAA في الرجال الذين تتراوح أعمارهم بين 65 و 75 عاما والذين دخنوا من قبل. هذا مهم بشكل خاص لإعداد الرعاية الأولية.

ستصف هذه المراجعة بروتوكولا خطوة بخطوة لأداء POCUS في تقييم السرير للشريان الأورطي البطني ، وتحديدا لتقييم AAA وتسلخ الأبهر البطني. يفترض هذا البروتوكول معرفة أساسية بالموجات فوق الصوتية التشخيصية ، بما في ذلك الفيزياء والأجهزة ، بالإضافة إلى المعرفة الطبية بالتشريح والحالات المرضية للشريان الأورطي البطني والشرايين المتفرعة الرئيسية. ينصح القراء بالرجوع إلى مصادر أخرى للحصول على المعرفة المسبقة.

Protocol

تم إجراء جميع الموجات فوق الصوتية في هذا البروتوكول على البشر وتم إجراؤها وفقا للمعايير الأخلاقية لمستشفى جامعة إلينوي وإعلان هلسنكي ومراجعاته. تم إجراء التصوير على المؤلفين أنفسهم والمرضى في قسم الطوارئ كجزء من التعليم الروتيني والرعاية السريرية بموافقة شفهية مسبقة كما هو معتاد للمؤسسة. توضح الصور التي تم جمعها كلا من علم التشريح الطبيعي وعلم وظائف الأعضاء بالإضافة إلى النتائج غير الطبيعية التي تم جمعها في مستشفى جامعة إلينوي. تم إجراء الصور المستخدمة لتوضيح تقنيات المسح الضوئي على أعضاء فريق الكتابة. جميع صور الموجات فوق الصوتية خالية من أي معلومات تعريفية. تم تصميم البروتوكول اللاحق باستخدام مصادر من المجلات التي راجعها النظراء وفصول الكتب^{10،15،16،17،18،19}. في هذه المراجعة ، سيركز البروتوكول على الحصول على صور أمريكية للبالغين.

1. السلامة

ملاحظة: يمكن إجراء دراسات POCUS باستخدام قفازات غير معقمة ، إما النتريل أو اللاتكس ، اعتمادا على حساسية المريض. يمكن اتخاذ تدابير سلامة إضافية بناء على السياق السريري والسياسات المؤسسية.

1. فحص نظام الموجات فوق الصوتية للتأكد من نظافته قبل الاستخدام وتنظيف الجهاز والمجسات بالطريقة المناسبة بعد الاستخدام. يتم إملاء مواد التنظيف والعملية من قبل الشركة المصنعة لوحدة الموجات فوق الصوتية والمعايير المؤسسية.

2. اختيار التحقيق

1. بالنسبة لمعظم البالغين ، يتم تصور الشريان الأورطي البطني بشكل أفضل باستخدام مسبار منحني 2.5-3.5 ميجاهرتز ، والذي له بصمة كبيرة ومجال رؤية واسع مع شكل شعاع محدب. سيوفر هذا المسبار بشكل عام قدرات ممتازة في الدقة والقياس.
2. بدلا من ذلك ، استخدم مسبار المصفوفة المرحلية (1-5 ميغاهرتز) ، والذي يستخدم عادة لتخطيط صدى القلب وغالبا ما يشار إليه بشكل غير رسمي باسم مسبار القلب.
   ملاحظة: يمكن أن يكون مسبار الصفيف المرحلي مفيدا خاصة عند محاولة تصور الشريان الأورطي البطني القريب عند خروجه من خلال فجوة الحجاب الحاجز. هذا صحيح بشكل خاص إذا كانت المساحة الأدنى من عملية xyphoid ضيقة جدا لاستيعاب المسبار المنحني الأوسع. يحتوي مسبار الصفيف المرحلي على بصمة مستطيلة وشكل شعاع مثلث مع مجال رؤية أضيق من المسبار المنحني ولكن يجب أن يكون كافيا لتحقيق أهداف التصوير.

3. الإعدادات المسبقة للآلة

1. استخدم الإعداد المسبق للبطن على الجهاز بغض النظر عن المسبار المستخدم.
2. اضبط الوضع على الوضع B أو تدرج الرمادي 2 الأبعاد.
3. اضبط العمق على 20 سم.
   ملاحظة: هذا عادة ما يكون كافيا لتصور الجسم الفقري الذي يعد معلما مهما للشريان الأورطي.
4. اضبط العمق بمجرد تصور الشريان الأورطي للحفاظ على الشريان الأورطي في منتصف الشاشة.
5. ضع في اعتبارك استخدام التصوير التوافقي لتوفير تصور أفضل إذا كان التصوير يمثل تحديا بسبب غازات الأمعاء المفرطة.
   ملاحظة: تستخدم التوافقيات خصائص الرنين للأنسجة وتخلق صورة عالية الدقة مع عدد أقل من القطع الأثرية.
6. اختر نطاق تردد أقل للمرضى الذين يعانون من ارتفاع مؤشر كتلة الجسم لتحسين الحصول على الصور.

4. تقنية المسح

1. تطبيق هلام الموجات فوق الصوتية على محول الطاقة.
2. ضع المريض مستلقا مع تعرض البطن. ثني الورك ، إذا تحمله المريض ، سوف يريح عضلات البطن وقد يحسن الحصول على الصورة.
   ملاحظة: يمكن أن يعيق غاز الأمعاء الحصول على الصور. لتحسين الحصول على الصور في وجود غاز الأمعاء ، يمكن للمشغل تطبيق ضغط ثابت ومستمر ، يعرف باسم الضغط المتدرج ، على منطقة المسح لبضع دقائق ، مما يؤدي إلى إزاحة غاز الأمعاء. يمكن أن يؤدي تقييم الشريان الأورطي في المستوى الإكليلي أيضا إلى تجنب غازات الأمعاء التي تصادف في المستوى المستعرض (انظر الخطوة 4.3.5).
3. لإجراء تقييم شامل للشريان الأورطي البطني ، احصل على الصور المدرجة أدناه.
   1. الحصول على صور للشريان الأورطي القريب في المستوى المستعرض.
      1. قم بتوجيه محول الطاقة في المستوى العرضي مع المؤشر باتجاه يمين المريض. تأكد من تطابق موضع المؤشر مع المؤشر على الشاشة (الشكل 1 أ).
      2. ضع محول الطاقة بعيدا عن عملية الخنجري للمريض واستخدم ضغطا خفيفا لتصور الجانب الأمامي من الفقرة بقوسه المصبوب بالظل مفرط الصدى (الشكل 1 ب).
         ملاحظة: سيظهر الكبد في الزاوية العلوية اليسرى من الشاشة ويعمل كنافذة صوتية. سيظهر الشريان الأورطي فوق الجسم الفقري مباشرة كدائرة عديمة الصدى على الجانب الأيمن من الشاشة ، تقابل يسار المريض. يوجد الوريد الأجوف السفلي (IVC) على الجانب الأيسر من الشاشة ، وهو ما يتوافق مع يمين المريض. يحتوي IVC على جدار أرق من الشريان الأورطي وغالبا ما يكون قابلا للطي حتى مع الضغط الخفيف.
      3. حرك الترجام ذيليا حتى يتم تصور الجذع البطني. الجذع البطني قصير ويتشعب بسرعة إلى الشريان الكبدي والشريان الطحالي. عندما يتم تصور الشريانين معا ، يسمى هذا علامة النورس (الشكل 2).
      4. التقط هذه الصور لمراجعتها لاحقا بالنقر فوق الزر الموجود على النظام الذي يسجل المقاطع.
      5. حرك الترجام ذيليا لمواجهة الشريان المساريقي العلوي (SMA) ، الذي يخرج من الشريان الأورطي الأمامي وسرعان ما يسير بشكل سفلي ، وعادة ما يتبع مسارا موازيا مع الشريان الأورطي. يتدفق الوريد الطحالي أمام ضمور العضلات الشوكي ودورات الوريد الكلوي الأيسر بين ضمور العضلات الشوكي والشريان الأورطي (الشكل 3).
      6. التقط هذه الصور لمراجعتها لاحقا بالنقر فوق الزر الموجود على النظام الذي يسجل المقاطع.
      7. قم بقياس قطر AP للشريان الأورطي فوق الكلوي عن طريق تحسين صورة حية للشريان الأورطي في هذا الموقع ثم الضغط على زر التجميد في النظام.
      8. اضغط على الفرجار أو قم بقياس وتحريك كرة الجنزير أو لوحة اللمس الخاصة بالنظام إلى الحافة الخارجية للجدار الأمامي ، و adventitia ، وانقر فوق تحديد.
      9. حرك كرة التتبع أو لوحة اللمس مرة أخرى إلى الحافة الخارجية للجدار الخلفي وانقر فوق تحديد. انتظر حتى يقوم النظام بإنشاء قياس (الشكل 4).
      10. احفظ هذه الصورة كصورة ثابتة تحتوي على القياس بالنقر فوق الزر الموجود على النظام الذي يحفظ الصور الثابتة .
          ملاحظة: الحد الأعلى الطبيعي لقطر AP للشريان الأورطي هو 3.0 سم. أي قياس >3 سم يعتبر تمدد الأوعية الدموية^{15،16،20،21}.
   2. تخيل الشريان الأورطي البعيد في المستوى المستعرض.
      ملاحظة: يتكون الشريان الأورطي البعيد من ثلثي الشريان الأورطي البطني ويبدأ بعيدا عن الشرايين الكلوية. تحدث غالبية AAAs في هذا الجزء البعيد.
      1. كما هو الحال مع الشريان الأورطي القريب ، استمر في المسح في مستوى عرضي تصور كامل الشريان الأورطي من خلال التشعب.
      2. التقط هذه الصور لمراجعتها لاحقا بالنقر فوق الزر الموجود على النظام الذي يسجل المقاطع.
      3. عند تحسين صورة حية للشريان الأورطي البعيد، قم بقياس قطر AP للشريان الأورطي تحت الكلوي.
      4. اضغط على الفرجار أو قم بقياس وتحريك كرة التتبع أو لوحة اللمس الخاصة بالنظام إلى الحافة الخارجية للجدار الأمامي ، adventitia ، وانقر فوق تحديد.
      5. حرك كرة التتبع أو لوحة اللمس مرة أخرى إلى الحافة الخارجية للجدار الخلفي وانقر فوق تحديد. انتظر حتى يقوم النظام بإنشاء قياس.
      6. احفظ هذه الصورة كصورة ثابتة تحتوي على القياس بالنقر فوق الزر الموجود على النظام الذي يحفظ الصور الثابتة.
         ملاحظة: من الحكمة الحصول على قياسين على الأقل للشريان الأورطي البعيد نظرا لطوله الأكبر وزيادة احتمال حدوث تمدد الأوعية الدموية.
      7. اضبط العمق حيث يمر الشريان الأورطي البطني ذيليا عبر البطن ، لأنه يصبح أكثر سطحية ويتناقص قليلا.
   3. احصل على مقطع فيديو لتشعب الأبهر في الشرايين الحرقفية اليسرى واليمنى (فيديو 1 - انظر الملف التكميلي 1: الشكل التكميلي S1).
      1. استمر في المسح الذيلي ، واضبط العمق حسب الضرورة للحفاظ على الشريان الأورطي والجسم الفقري في منتصف الشاشة.
      2. من خلال تشعب الأبهر إلى الشرايين الحرقفية اليسرى واليمنى.
      3. التقط الصور أثناء المسح الضوئي من خلال التشعب.
   4. الحصول على صور ومقاطع فيديو للشريان الأورطي في المستوى الطولي.
      1. ضع المسبار في البطن القريب ، وابدأ مرة أخرى في المنطقة تحت البكسيفوئيد.
      2. غالبا ما يكون من الأسهل البدء في المستوى العرضي مع المؤشر باتجاه يمين المريض. بمجرد تحسين العرض العرضي للشريان الأورطي ، قم بتدوير المسبار في اتجاه عقارب الساعة ، بعد الشريان الأورطي حيث تصبح الصورة طولية على الشاشة ويشير المؤشر نحو رأس المريض (الشكل 5 أ).
      3. الحصول على الصور أثناء المسح الضوئي للفحص الذيلي لتمدد الأوعية الدموية.
      4. التقط هذه الصور لمراجعتها لاحقا بالنقر فوق الزر الموجود على النظام الذي يسجل المقاطع.
         ملاحظة: يمكن رؤية الجذع البطني و SMA بسهولة من الشريان الأورطي الأمامي في عرض المحور الطويل (الشكل 5B). ينصح بعدم قياس قطر الشريان الأورطي في المحور الطولي. إذا تقاطع شعاع الولايات المتحدة مع الشريان الأورطي بشكل عرضي ، على عكس خط الوسط ، فسيكون القياس أصغر بشكل خاطئ مما لو كان من خلال قطر AP الأقصى (الشكل 6).
   5. اختياري: احصل على منظر طولي للشريان الأورطي في المستوى الإكليلي. هذا العرض مفيد إذا كان الحصول على وجهات النظر في المستويات العرضية أو الطولية أمرا صعبا.
      1. ابدأ بمحول الطاقة في المستوى الإكليلي عند الخط الأوسط الإبطي على يمين المريض مع توجيه المؤشر إلى الجمجمة (الشكل 7 أ).
      2. إذا كان المريض قادرا ، ضعه في وضع الاستلقاء الجانبي الأيسر للحصول على صورة أفضل.
      3. مسح الشريان الأورطي في طائرة إكليلية. سيتم تصور الشريان الأورطي في عمق IVC إذا تم تصوير كلتا السفينتين (الشكل 7B).
      4. التقط هذه الصور لمراجعتها لاحقا بالنقر فوق الزر الموجود على النظام الذي يسجل المقاطع.

النتائج

امتحان مناسب
أحد أكبر التحديات في الحصول على نتائج دقيقة من الموجات فوق الصوتية للأبهر البطني هو عدم وجود إجماع حول القياس. كما هو مذكور في خطوة البروتوكول 4.3.1.10 ، فإن أي قطر للشريان الأورطي البطني أكبر من 3 سم يعتبر تمدد الأوعية الدموية^15،16،<...

Discussion

التشخيص في الوقت المناسب من AAA وتسلخ الأبهر هو المفتاح في علاج هذه الحالات المراضة العالية. يؤدي POCUS المستخدم في تشخيص AAA إلى تحسين النتائج ويقلل بشكل كبير من وقت التشخيص والتدخل الجراحي عند مقارنته بالتصوير التقليدي²⁷. POCUS لديه حساسية عالية وخصوصية ل AAA وخصوصية عالية لتسلخ الأب...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
M9 Ultrasound Machine	Mindray	n/a	Used to obtain all adequate and inadequate images/clips