גישה להערכת אולטרסאונד נקודתי של אבי העורקים הבטני

Summary

פרוטוקול זה סוקר את השלבים להדמיה של אבי העורקים הבטני עם אולטרסאונד נקודתי. אנו דנים ברכישת תמונה, פתרון בעיות במלכודות הדמיה וממצאים, ובזיהוי פתולוגיה מסכנת חיים של אבי העורקים הבטני.

Abstract

להפרעות באבי העורקים הבטני, כולל מפרצת ודיסקציה, יש שיעורי תחלואה ותמותה גבוהים פוטנציאליים. בעוד שטומוגרפיה ממוחשבת (CT) היא תקן הזהב הנוכחי להדמיית אבי העורקים הבטני, תהליך קבלת CT עשוי לגזול זמן, דורש שימוש בצבע ניגוד תוך ורידי, וכולל חשיפה לקרינה מייננת. אולטרסאונד נקודתי (POCUS) יכול להתבצע ליד המיטה ויש לו רגישות מעולה וספציפיות לאבחון מפרצת אבי העורקים הבטני וספציפיות מצוינת לאבחון דיסקציה של אבי העורקים הבטני. בנוסף, POCUS אינו פולשני, חסכוני, חסר קרינה מייננת, אינו דורש צבע ניגוד תוך ורידי, וניתן לבצע אותו מבלי לקחת את המטופל מאזור טיפול נמרץ. בדיקות סקר למפרצת אבי העורקים הבטני (AAA) יכולות להיעשות גם במסגרות טיפול ראשוני.

מאמר זה יסקור את הגישה POCUS של אבי העורקים הבטני כדי להעריך פתולוגיה קריטית כזו. במאמר זה, נסקור את האנטומיה הסונוגרפית של אבי העורקים הבטני, כמו גם את הבחירה של בדיקת אולטרסאונד, תיאור של רכישת תמונה POCUS, וכמה פנינים ומלכודות של שימוש POCUS כדי לסייע באבחון של פתולוגיה אבי העורקים הבטני שעלולה לסכן חיים.

Introduction

אולטרסאונד נקודת טיפול (POCUS) גדל בשימוש בשנים האחרונות והוא משולב יותר ויותר בתוכניות הכשרה שונות תושבות ^1,2. ל- POCUS תועלת רבה באזורי טיפול נמרץ כגון מחלקת החירום והיחידה לטיפול נמרץ, במיוחד כדי לסייע באבחון מהיר של מצבי חירום תוך בטניים מסכני חיים כגון דיסקציה חריפה של אבי העורקים, כמו גם מפרצות אבי העורקים הבטני, במיוחד אלה הנמצאים בסיכון לקרע ואלה שקרעו לתוך הצפק.

קרע AAA ודיסקציה חריפה של אבי העורקים קשורים לתמותה גבוהה. התמותה מקרע במפרצת אבי העורקים נעה בין 67% ל-94%^3,4. התמותה הקשורה לדיסקציה של אבי העורקים מסוג A עולה בקצב של 1% לשעה לאחר דיסקציה חריפה והתמותה מדיסקציה של אבי העורקים מסוג B נעה בין 10% ל -25% לאחר 30 יום⁵. דיסקציה של אבי העורקים הבטני בבידוד היא נדירה ומהווה רק 0.2% עד 4% מכלל הדיסקציות של אבי העורקים 6,7,8,9,10. מכיוון שרוב הדיסקציות של אבי העורקים הבטני מתרחשות כהרחבה של דיסקציות אבי העורקים החזי, הערכה של אבי העורקים הבטני לעדות לדיסקציה עשויה לסייע באבחון של דיסקציה של אבי העורקים החזי¹¹.

טומוגרפיה ממוחשבת עם אנגיוגרפיה (CTA) היא תקן הזהב לפתולוגיה של הדמיה הקשורה לאבי העורקים הבטני; עם זאת, יש לו כמה חסרונות. זה עשוי לקחת זמן, במיוחד בחולה לא יציב, ודורש טכנאי לבצע רדיולוג או מנתח כלי דם כדי לפרש את התמונות. CTA משתמש בקרינה מייננת ודורש שימוש בצבע ניגוד תוך ורידי לזיהוי אופטימלי של פתולוגיה. יתר על כן, ביצוע CTA מחייב חולים שעלולים להיות לא יציבים לעזוב את אזור הטיפול הנמרץ. לעומת זאת, POCUS אינו פולשני, חסכוני וחסר את הקרינה המייננת וצבע הניגוד הדרושים ל-CT. זה יכול גם להתבצע ולפרש על ידי אותו אדם בזמן אמת ואינו מחייב את המטופל לעזוב את האזור המנוטר.

סקירה שיטתית של POCUS במחלקה לרפואה דחופה לאבחון AAA על ידי Rubano et al. גילתה רגישות של 99% וספציפיות של 98%, עם יחס סבירות חיובית של 99 ויחס סבירות שלילית של 0.01¹². ניתוח משולב זה העריך את מאפייני הבדיקה על פני קבוצה מגוונת של מפעילים, כולל רופאים מתמחים ומטפלים עם מגוון רחב של הכשרה ב- POCUS.

מאפייני הבדיקה להערכת POCUS של דיסקציה אבי העורקים הבטני שונים מאלה של AAA ועשויים להשתנות בהתאם למקור הדיסקציה. ממצאים סונוגרפיים של דש אינטימי המפריד בין לומן אמיתי ושקר הם בעלי רגישות של 67%-79% וסגוליות של 99%-100% לדיסקציה של אבי העורקים^13,14. מכיוון שרוב הדיסקציות של אבי העורקים הנמצאות בבטן הן הרחבה של דיסקציה של אבי העורקים החזי, ניתן לבצע יישומי POCUS נוספים של הלב והריאות להערכת השתפכות קרום הלב, הרחבת שורש אבי העורקים ועירוי פלאורלי שמאלי, אך לא יהיו המוקד של מאמר זה¹³.

לבסוף, חשוב לציין כי כוח המשימה של השירותים המונעים בארה"ב מספק המלצה בדרגה B לבדיקת אולטרסאונד חד פעמית עבור AAA בגברים בגילאי 65-75 שאי פעם עישנו. זה רלוונטי במיוחד למסגרת הטיפול הראשוני.

סקירה זו תתאר פרוטוקול שלב אחר שלב לביצוע POCUS בהערכה ליד המיטה של אבי העורקים הבטני, במיוחד כדי להעריך עבור AAA ודיסקציה אבי העורקים הבטני. פרוטוקול זה מניח ידע בסיסי באולטרסאונד אבחנתי, כולל פיזיקה, מכשור, כמו גם ידע רפואי באנטומיה ובמצבים פתולוגיים של אבי העורקים הבטני ועורקים מסתעפים מרכזיים. מומלץ לקוראים לפנות למקורות אחרים לקבלת ידע מוקדם.

Protocol

כל האולטרסאונד בפרוטוקול זה בוצע על נבדקים אנושיים ובוצע בהתאם לסטנדרטים האתיים של בית החולים של אוניברסיטת אילינוי והצהרת הלסינקי ותיקוניה. ההדמיה בוצעה על המחברים עצמם ועל מטופלים במחלקה לרפואה דחופה כחלק מחינוך שגרתי וטיפול קליני עם הסכמה מילולית קודמת כמקובל במוסד. התמונות שנאספו ממחישות הן אנטומיה נורמלית והן פיזיולוגיה, כמו גם ממצאים חריגים שנאספו בבית החולים של אוניברסיטת אילינוי. תמונות ששימשו להמחשת טכניקות סריקה בוצעו על חברי צוות הכתיבה. כל תמונות האולטרסאונד נקיות מכל מידע מזהה. הפרוטוקול הבא תוכנן באמצעות מקורות מכתבי עת שעברו ביקורת עמיתים ופרקי ספרים 10,15,16,17,18,19. לצורך סקירה זו, הפרוטוקול יתמקד בהשגת תמונות אמריקאיות של מבוגרים.

1. בטיחות

הערה: מחקרי פוקוס יכולים להתבצע עם כפפות לא סטריליות, ניטריל או לטקס, בהתאם לאלרגיות המטופל. אמצעי בטיחות נוספים עשויים להינקט בהתבסס על ההקשר הקליני והמדיניות המוסדית.

1. יש לבדוק את מערכת האולטרסאונד לניקיון לפני השימוש ולנקות את המכונה והבדיקות באופן המתאים לאחר השימוש. חומרי הניקוי והתהליך מוכתבים על ידי יצרן יחידת האולטרסאונד והתקנים המוסדיים.

2. בחירת בדיקה

1. עבור רוב המבוגרים, אבי העורקים הבטני הוא הדמיה הטובה ביותר עם בדיקה עקלקלה 2.5-3.5 MHz, אשר יש טביעת רגל גדולה שדה ראייה רחב עם צורת קרן קמורה. בדיקה זו תספק בדרך כלל יכולות רזולוציה ומדידה מצוינות.
2. לחלופין, השתמש בבדיקת מערך השלבים (1-5 מגה-הרץ), המשמשת בדרך כלל לאקוקרדיוגרפיה ולעתים קרובות מכונה באופן לא רשמי בדיקת הלב.
   הערה: בדיקת מערך השלבים יכולה להיות שימושית במיוחד כאשר מנסים לדמיין את אבי העורקים הבטני הפרוקסימלי כשהוא יוצא דרך ההפסקה הסרעפתית. זה נכון במיוחד אם החלל פשוט נחות מתהליך הקסיפואיד צר מכדי להכיל את הגשושית העקלתונית הרחבה יותר. לגשושית מערך השלבים יש טביעת רגל מלבנית וצורת קרן משולשת עם שדה ראייה צר יותר מאשר הגשושית העקלתון, אך עליה להיות מספקת כדי להשיג את מטרות ההדמיה.

3. הגדרות קבועות מראש של מכונה

1. השתמש בהגדרת הבטן המוגדרת מראש במכשיר ללא קשר לבדיקה שבה נעשה שימוש.
2. הגדר את המצב למצב B או לגווני אפור דו-ממדיים.
3. הגדר את העומק ל- 20 ס"מ.
   הערה: זה בדרך כלל מספיק כדי לדמיין את גוף החוליה שהוא ציון דרך חשוב עבור אבי העורקים.
4. כוונן את העומק לאחר הדמיה של אבי העורקים כדי לשמור על אבי העורקים במרכז השדה של המסך.
5. שקול להשתמש בהדמיה הרמונית כדי לספק הדמיה טובה יותר אם ההדמיה מאתגרת עקב גזי מעיים מרובים.
   הערה: הרמוניות משתמשות במאפייני התהודה של הרקמה ויוצרות תמונה ברזולוציה גבוהה יותר עם פחות לכלוכים.
6. בחר טווח תדרים נמוך יותר עבור מטופלים עם מדד מסת גוף גבוה כדי לשפר את רכישת התמונה.

4. טכניקת סריקה

1. יש למרוח ג'ל אולטרסאונד על המתמר.
2. מקם את המטופל בשכיבה כשהבטן חשופה. כיפוף הירך, אם נסבל על ידי המטופל, ירפה את שרירי הבטן ועשוי לשפר את רכישת התמונה.
   הערה: גז מעיים יכול לעכב רכישת תמונה. כדי לשפר את רכישת התמונה בנוכחות גז מעיים, המפעיל יכול להפעיל לחץ יציב ומתמשך, המכונה דחיסה מדורגת, על אזור הסריקה למשך מספר דקות, תוך עקירה של גז המעי. הערכה של אבי העורקים במישור העטרה יכולה גם למנוע גזי מעיים הנתקלים במישור הרוחבי (ראה שלב 4.3.5).
3. להערכה יסודית של אבי העורקים הבטני, קבל את התמונות המפורטות להלן.
   1. קבל תמונות של אבי העורקים הפרוקסימלי במישור הרוחבי.
      1. לכוון את המתמר במישור הרוחבי עם המחוון לכיוון ימין המטופל. ודא שמיקום החיווי תואם למחוון שעל המסך (איור 1A).
      2. מקמו את המתמר רק דיסטלי לתהליך הקסיפואיד של המטופל והפעילו לחץ אור כדי לדמיין את האספקט הקדמי של החוליה עם קשת הטלת הצל ההיפראקואית שלה (איור 1B).
         הערה: הכבד יופיע בפינה השמאלית העליונה של המסך וישמש כחלון אקוסטי. אבי העורקים יופיע ממש מעל גוף החוליה כמעגל אנאקואי בצד ימין של המסך, המתאים לשמאלו של המטופל. הווריד הנבוב התחתון (IVC) נמצא בצד שמאל של המסך, המתאים לימינו של המטופל. ל- IVC דופן דקה יותר מאבי העורקים ולעיתים קרובות הוא מתקפל גם בלחץ קל.
      3. החלק את המתמר בצורה קאודלית עד להמחשת גזע הצליאק. גזע הצליאק קצר ומתפצל במהירות לעורק הכבד ולעורק הטחול. כאשר מדמיינים את שני העורקים יחד, זה נקרא סימן השחף (איור 2).
      4. צלם תמונות אלה לסקירה מאוחרת יותר על ידי לחיצה על הלחצן במערכת המקליטה קליפים.
      5. החליקו את המתמר בצורה קאודלית כדי לפגוש את העורק המזנטרי העליון (SMA), אשר יורד מאבי העורקים הקדמי ומהר מאוד עובר במסלול נחות, בדרך כלל בעקבות נתיב מקביל עם אבי העורקים. הווריד הטפלני מתקדם ל-SMA ווריד הכליה השמאלי עובר בין ה-SMA לאבי העורקים (איור 3).
      6. צלם תמונות אלה לסקירה מאוחרת יותר על ידי לחיצה על הלחצן במערכת המקליטה קליפים.
      7. מדוד את קוטר נקודת הגישה של אבי העורקים העל-כלייתי על-ידי מיטוב תמונה חיה של אבי העורקים במיקום זה ולאחר מכן לחיצה על לחצן ההקפאה של המערכת.
      8. לחץ על קליפר או מדידה והזז את כדור העקיבה או משטח המגע של המערכת לקצה החיצוני של הקיר הקדמי, ה- adventitia, ולחץ על בחר.
      9. הזז/י שוב את כדור המגע או משטח המגע לקצה החיצוני של הקיר האחורי ולחץ/י על ״בחר״. המתינו עד שהמערכת תיצור מדידה (איור 4).
      10. שמור תמונה זו כתמונת סטילס המכילה את המדידה על ידי לחיצה על הלחצן במערכת השומרת תמונות סטילס .
          הערה: הגבול העליון של הנורמה של קוטר AP של אבי העורקים הוא 3.0 ס"מ. כל מידה >3 ס"מ נחשבת למפרצת 15,16,20,21.
   2. דמיינו את אבי העורקים הדיסטלי במישור הרוחבי.
      הערה: אבי העורקים הדיסטלי מהווה שני שלישים מאבי העורקים הבטני ומתחיל רק דיסטלי של עורקי הכליה. רוב AAAs להתרחש בקטע דיסטלי זה.
      1. כמו באבי העורקים הפרוקסימלי, המשך לסרוק במישור רוחבי המדמה את כל אבי העורקים דרך הביפורקציה.
      2. צלם תמונות אלה לסקירה מאוחרת יותר על ידי לחיצה על הלחצן במערכת המקליטה קליפים.
      3. כשתמונה חיה של אבי העורקים הדיסטלי ממוטבת, מדדו את קוטר נקודת הגישה של אבי העורקים האינפרא-כלייתי (infrarenal aorta).
      4. לחץ על קליפר או מדידה והזז את כדור העקיבה או משטח המגע של המערכת לקצה החיצוני של הקיר הקדמי, ה- adventitia, ולחץ על בחר.
      5. הזז/י שוב את כדור המגע או משטח המגע לקצה החיצוני של הקיר האחורי ולחץ/י על ״בחר״. המתן עד שהמערכת תיצור מדידה.
      6. שמור תמונה זו כתמונת סטילס המכילה את המדידה על ידי לחיצה על הלחצן במערכת השומרת תמונות סטילס.
         הערה: זה נבון לקבל לפחות שתי מדידות של אבי העורקים הדיסטלי בהתחשב באורכו הגדול יותר ובסבירות גבוהה יותר להתרחבות מפרצת.
      7. להתאים את העומק כמו אבי העורקים הבטן קורסים caudally דרך הבטן, שכן הוא הופך שטחי יותר מתחדד מעט.
   3. השג סרטון וידאו של התפצלות אבי העורקים לעורקים האיליאק השמאלי והימני (וידאו 1 - ראה קובץ משלים 1: איור משלים S1).
      1. המשך לסרוק באופן קאודלי, תוך התאמת העומק לפי הצורך כדי לשמור על אבי העורקים וגוף החוליה במרכז המסך.
      2. סרוק דרך ביפורקציה אבי העורקים לתוך העורקים האיליאק השמאלי והימני.
      3. צלם תמונות תוך כדי סריקה דרך הביפורקציה.
   4. קבל תמונות וקטעי וידאו של אבי העורקים במישור האורך.
      1. מקם את הבדיקה בבטן הפרוקסימלית, החל שוב באזור subxiphoid.
      2. לעתים קרובות קל יותר להתחיל במישור הרוחבי עם המחוון לכיוון ימין של המטופל. לאחר שהתצוגה הרוחבית של אבי העורקים ממוטבת, סובבו את הבדיקה בכיוון השעון, בעקבות אבי העורקים כאשר התמונה הופכת לאורכית על המסך והמחוון מצביע לכיוון ראשו של המטופל (איור 5A).
      3. לרכוש תמונות תוך כדי סריקה בדיקה קאודלית עבור התרחבות מפרצת.
      4. צלם תמונות אלה לסקירה מאוחרת יותר על ידי לחיצה על הלחצן במערכת המקליטה קליפים.
         הערה: גזע הצליאק וה-SMA נראים בקלות כשהם מקרינים מאבי העורקים הקדמי במבט על ציר ארוך (איור 5B). רצוי לא למדוד את קוטר אבי העורקים בציר האורך. אם הקרן האמריקאית חותכת את אבי העורקים באופן משיק, בניגוד לקו האמצע שלו, המדידה תהיה קטנה יותר מאשר אם היא הייתה דרך קוטר AP מקסימלי (איור 6).
   5. אופציונלי: קבל מבט אורכי על אבי העורקים במישור העטרה. תצוגה זו שימושית אם קשה להשיג תצוגות במישור הרוחבי או במישור האורך.
      1. התחילו עם המתמר במישור העטרה בקו אמצע בית השחי מימין למטופל כאשר המחוון מכוון באופן גולגולתי (איור 7A).
      2. אם המטופל מסוגל, מקם אותו במצב דקוביטוס צדדי שמאלי לרכישת תמונה טובה יותר.
      3. סרוק את אבי העורקים במישור העטרה. אבי העורקים יודגם עמוק לתוך IVC אם שני כלי הדם מצולמים (איור 7B).
      4. צלם תמונות אלה לסקירה מאוחרת יותר על ידי לחיצה על הלחצן במערכת המקליטה קליפים.

תוצאות

בחינה נאותה
אחד האתגרים הגדולים ביותר בהשגת תוצאות מדויקות מאולטרסאונד אבי העורקים הבטני הוא חוסר הסכמה לגבי מדידה. כפי שצוין בפרוטוקול שלב 4.3.1.10, כל קוטר של אבי העורקים הבטני הגדול מ-3 ס"מ נחשב למפרצת 15,16,22,23. ?...

Discussion

אבחון בזמן של AAA ודיסקציה של אבי העורקים הוא המפתח לטיפול במצבים אלה של תחלואה גבוהה. POCUS המשמש לאבחון AAA מוביל לתוצאות משופרות ומקטין באופן משמעותי את זמן האבחון וההתערבות האופרטיבית בהשוואה להדמיה מסורתית²⁷. ל-POCUS רגישות וספציפיות גבוהה ל-AAA וספציפיות גבוהה לדיסקציה של אבי הע?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
M9 Ultrasound Machine	Mindray	n/a	Used to obtain all adequate and inadequate images/clips