Un enfoque para la evaluación ecográfica de la aorta abdominal en el punto de atención

Resumen

Este protocolo revisa los pasos para obtener imágenes de la aorta abdominal con una ecografía en el punto de atención. Discutimos la adquisición de imágenes, la resolución de problemas de errores y artefactos de imágenes, y el reconocimiento de la patología aórtica abdominal potencialmente mortal.

Resumen

Los trastornos de la aorta abdominal, incluidos los aneurismas y la disección, tienen tasas potencialmente altas de morbilidad y mortalidad. Si bien la tomografía computarizada (TC) es el estándar de oro actual para obtener imágenes de la aorta abdominal, el proceso de obtención de una TC puede llevar mucho tiempo, requiere el uso de un tinte de contraste intravenoso e implica la exposición a radiación ionizante. La ecografía en el punto de atención (POCUS) se puede realizar a pie de cama y tiene una excelente sensibilidad y especificidad para el diagnóstico del aneurisma de la aorta abdominal y una excelente especificidad para el diagnóstico de la disección de la aorta abdominal. Además, POCUS no es invasivo, es rentable, carece de radiación ionizante, no requiere tinte de contraste intravenoso y se puede realizar sin sacar al paciente de un área de cuidados críticos. La detección del aneurisma de la aorta abdominal (AAA, por sus siglas en inglés) también se puede realizar en entornos de atención primaria.

En este artículo se revisará el abordaje de la POCUS de la aorta abdominal para evaluar dicha patología crítica. En este artículo, revisaremos la anatomía ecográfica de la aorta abdominal, así como la elección de la sonda de ultrasonido, la descripción de la adquisición de imágenes POCUS y algunas perlas y trampas del uso de POCUS para ayudar en el diagnóstico de patología aórtica abdominal potencialmente mortal.

Introducción

El uso de la ecografía en el punto de atención (POCUS) ha aumentado en los últimos años y se está incorporando cada vez más en varios programas de formación de residentes ^1,2. POCUS tiene una gran utilidad en áreas de cuidados críticos como el departamento de emergencias y la unidad de cuidados intensivos, específicamente para ayudar en el diagnóstico rápido de emergencias intraabdominales potencialmente mortales, como la disección aórtica aguda, así como los aneurismas de la aorta abdominal, especialmente aquellos con riesgo de ruptura y aquellos que se han roto en el peritoneo.

La rotura del AAA y la disección aórtica aguda se asocian con una alta mortalidad. La mortalidad de los aneurismas de aorta rotos oscila entre el 67% y el 94%^3,4. La mortalidad asociada a la disección aórtica tipo A aumenta a razón del 1% por hora después de la disección aguda y la mortalidad de la disección aórtica tipo B oscila entre el 10% y el 25% a los 30 días⁵. La disección aórtica abdominal aislada es poco frecuente y representa solo del 0,2% al 4% de todas las disecciones aórticas 6,7,8,9,10. Dado que la mayoría de las disecciones de la aorta abdominal ocurren como una extensión de las disecciones de la aorta torácica, la evaluación de la aorta abdominal en busca de evidencia de disección puede ayudar en el diagnóstico de la disección de la aorta torácica¹¹.

La tomografía computarizada con angiografía (ATC) es el estándar de oro para la patología de imagen asociada con la aorta abdominal; Sin embargo, tiene varios inconvenientes. Puede llevar mucho tiempo, especialmente en un paciente inestable, y requiere un técnico para realizarlo y un radiólogo o cirujano vascular para interpretar las imágenes. La ATC utiliza radiación ionizante y requiere el uso de un tinte de contraste intravenoso para la detección óptima de la patología. Además, la realización de la ATC requiere que los pacientes potencialmente inestables abandonen el área de cuidados críticos. Por el contrario, el POCUS no es invasivo, es rentable y carece de la radiación ionizante y el tinte de contraste que requiere la TC. También puede ser realizado e interpretado por la misma persona en tiempo real y no requiere que el paciente abandone el área monitoreada.

Una revisión sistemática de los POCUS del servicio de urgencias para el diagnóstico de AAA realizada por Rubano et al. reveló una sensibilidad del 99% y una especificidad del 98%, con un cociente de verosimilitud positivo de 99 y un cociente de verosimilitud negativo de 0,01¹². Este análisis conjunto evaluó las características de la prueba en un grupo variado de operadores, incluidos médicos residentes y tratantes con una amplia gama de capacitación en POCUS.

Las características de la prueba para la evaluación POCUS de la disección aórtica abdominal son diferentes de las del AAA y pueden variar según el origen de la disección. Los hallazgos ecográficos de un colgajo intimal que separa la luz verdadera y falsa tienen una sensibilidad del 67%-79% y una especificidad del 99%-100% para la disección aórtica^13,14. Dado que la mayoría de las disecciones aórticas que se encuentran en el abdomen son una extensión de una disección aórtica torácica, se pueden realizar aplicaciones adicionales de POCUS del corazón y los pulmones para evaluar el derrame pericárdico, la dilatación de la raíz aórtica y el derrame pleural izquierdo, pero no será el enfoque de este trabajo¹³.

Por último, es importante tener en cuenta que el grupo de trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos proporciona una recomendación de grado B para una ecografía única para detectar el AAA en hombres de 65 a 75 años que hayan fumado alguna vez. Esto es particularmente relevante para el ámbito de la atención primaria.

En esta revisión se describirá un protocolo paso a paso para la realización de POCUS en la evaluación a pie de cama de la aorta abdominal, específicamente para evaluar el AAA y la disección de la aorta abdominal. Este protocolo supone un conocimiento básico de la ecografía diagnóstica, incluyendo la física, la instrumentación, así como el conocimiento médico de la anatomía y los estados patológicos de la aorta abdominal y de las principales arterias ramificadas. Se aconseja a los lectores que consulten otras fuentes para obtener información sobre los requisitos previos.

Protocolo

Todas las ecografías de este protocolo se realizaron en seres humanos y se realizaron siguiendo las normas éticas del Hospital de la Universidad de Illinois y la Declaración de Helsinki y sus revisiones. Las imágenes se realizaron a los propios autores y a los pacientes en el servicio de urgencias como parte de la educación de rutina y la atención clínica con el consentimiento verbal previo, como es el estándar de la institución. Las imágenes recogidas ilustran tanto la anatomía y la fisiología normales, como los hallazgos anormales recogidos en el Hospital de la Universidad de Illinois. Las imágenes utilizadas para ilustrar las técnicas de escaneo se realizaron en los miembros del equipo de redacción. Todas las imágenes de ultrasonido están libres de cualquier información de identificación. El protocolo posterior se diseñó utilizando fuentes de revistas revisadas por pares y capítulos de libros 10,15,16,17,18,19. Para esta revisión, el protocolo se centrará en la obtención de imágenes estadounidenses de adultos.

1. Seguridad

NOTA: Los estudios POCUS se pueden realizar con guantes no estériles, ya sea de nitrilo o látex, dependiendo de las alergias del paciente. Se pueden tomar medidas de seguridad adicionales en función del contexto clínico y las políticas institucionales.

1. Examine la limpieza del sistema de ultrasonido antes de usarlo y limpie la máquina y las sondas de la manera adecuada después de su uso. El material y el proceso de limpieza están dictados por el fabricante de la unidad de ultrasonido y los estándares institucionales.

2. Selección de la sonda

1. Para la mayoría de los adultos, la aorta abdominal se visualiza mejor con una sonda curvilínea de 2,5-3,5 MHz, que tiene una huella grande y un amplio campo de visión con una forma de haz convexo. Esta sonda generalmente proporcionará una excelente resolución y capacidades de medición.
2. Alternativamente, use la sonda de matriz en fase (1-5 mHz), que generalmente se usa para ecocardiografía y a menudo se denomina informalmente sonda cardíaca.
   NOTA: La sonda phased array puede ser útil especialmente cuando se intenta visualizar la aorta abdominal proximal a medida que sale a través del hiato diafragmático. Esto es especialmente cierto si el espacio justo inferior a la apófisis xifoidea es demasiado estrecho para acomodar la sonda curvilínea más ancha. La sonda phased array tiene una huella rectangular y una forma de haz triangular con un campo de visión más estrecho que la sonda curvilínea, pero debe ser adecuada para lograr los objetivos de obtención de imágenes.

3. Ajustes preestablecidos de la máquina

1. Utilice el preajuste abdominal en la máquina independientemente de la sonda utilizada.
2. Establezca el modo en modo B o escala de grises bidimensional.
3. Ajuste la profundidad a 20 cm.
   NOTA: Esto suele ser adecuado para visualizar el cuerpo vertebral, que es un punto de referencia importante para la aorta.
4. Ajuste la profundidad una vez que se visualiza la aorta para mantener la aorta en el campo medio de la pantalla.
5. Considere la posibilidad de utilizar imágenes armónicas para proporcionar una mejor visualización si las imágenes son difíciles debido al exceso de gases intestinales.
   NOTA: Los armónicos utilizan las características de resonancia del tejido y crean una imagen de mayor resolución con menos artefactos.
6. Elija un rango de frecuencia más bajo para pacientes con un índice de masa corporal alto para mejorar la adquisición de imágenes.

4. Técnica de escaneo

1. Aplique gel de ultrasonido al transductor.
2. Coloque al paciente en decúbito supino con el abdomen expuesto. La flexión de la cadera, si es tolerada por el paciente, relajará los músculos abdominales y puede mejorar la adquisición de imágenes.
   NOTA: El gas intestinal puede impedir la adquisición de imágenes. Para mejorar la adquisición de imágenes en presencia de gas intestinal, el operador puede aplicar una presión firme y continua, conocida como compresión graduada, en el área de exploración durante unos minutos, desplazando el gas intestinal. La evaluación de la aorta en el plano coronal también puede evitar que se encuentre gas intestinal en el plano transversal (ver paso 4.3.5).
3. Para una evaluación exhaustiva de la aorta abdominal, obtenga las imágenes que se enumeran a continuación.
   1. Obtener imágenes de la aorta proximal en el plano transversal.
      1. Oriente el transductor en el plano transversal con el indicador hacia la derecha del paciente. Asegúrese de que la posición del indicador coincida con el indicador en la pantalla (Figura 1A).
      2. Coloque el transductor justo distal a la apófisis xifoides del paciente y aplique una ligera presión para visualizar la cara anterior de la vértebra con su arco hiperecogénico que proyecta sombras (Figura 1B).
         NOTA: El hígado aparecerá en la esquina superior izquierda de la pantalla y actuará como una ventana acústica. La aorta aparecerá justo encima del cuerpo vertebral como un círculo anecoico en el lado derecho de la pantalla, correspondiente a la izquierda del paciente. La vena cava inferior (VCI) se encuentra en el lado izquierdo de la pantalla, correspondiente a la derecha del paciente. La VCI tiene una pared más delgada que la aorta y, a menudo, se puede colapsar incluso con una presión ligera.
      3. Deslice el transductor caudalmente hasta visualizar el tronco celíaco. El tronco celíaco es corto y se bifurca rápidamente en la arteria hepática y la arteria esplénica. Cuando las dos arterias se visualizan juntas, esto se denomina el signo de la gaviota (Figura 2).
      4. Capture estas imágenes para su posterior revisión haciendo clic en el botón del sistema que graba los clips.
      5. Deslice el transductor caudalmente para encontrarse con la arteria mesentérica superior (AME), que se desprende de la aorta anterior y muy rápidamente se dirige hacia abajo, generalmente siguiendo una trayectoria paralela a la aorta. La vena esplénica discurre anterior a la AME y la vena renal izquierda discurre entre la AME y la aorta (Figura 3).
      6. Capture estas imágenes para su posterior revisión haciendo clic en el botón del sistema que graba los clips.
      7. Mida el diámetro AP de la aorta suprarrenal optimizando una imagen en vivo de la aorta en esta ubicación y luego presionando el botón de congelación del sistema.
      8. Presione el calibrador o mida y mueva la bola de seguimiento o el panel táctil del sistema hasta el borde exterior de la pared anterior, la adventicia, y haga clic en seleccionar.
      9. Mueva el trackball o el panel táctil de nuevo al borde exterior de la pared posterior y haga clic en Seleccionar. Espere a que el sistema genere una medición (Figura 4).
      10. Guarde esta imagen como una imagen fija que contiene la medida haciendo clic en el botón del sistema que guarda las imágenes fijas.
          NOTA: El límite superior de la normalidad del diámetro AP de la aorta es de 3,0 cm. Cualquier medida >3 cm se considera aneurismático 15,16,20,21.
   2. Imagen de la aorta distal en el plano transversal.
      NOTA: La aorta distal comprende dos tercios de la aorta abdominal y comienza justo distal de las arterias renales. La mayoría de los AAA se producen en este segmento distal.
      1. Al igual que con la aorta proximal, continúe explorando en un plano transversal visualizando la totalidad de la aorta a través de la bifurcación.
      2. Capture estas imágenes para su posterior revisión haciendo clic en el botón del sistema que graba los clips.
      3. Cuando se optimiza una imagen en vivo de la aorta distal, se mide el diámetro AP de la aorta infrarrenal.
      4. Presione el calibrador o mida y mueva el trackball o el panel táctil del sistema hasta el borde exterior de la pared anterior, la adventicia, y haga clic en seleccionar.
      5. Mueva el trackball o el panel táctil de nuevo al borde exterior de la pared posterior y haga clic en Seleccionar. Espere a que el sistema genere una medición.
      6. Guarde esta imagen como una imagen fija que contiene la medición haciendo clic en el botón del sistema que guarda las imágenes fijas.
         NOTA: Es prudente obtener al menos dos mediciones de la aorta distal dada su mayor longitud y mayor probabilidad de tener dilataciones aneurismáticas.
      7. Ajusta la profundidad a medida que la aorta abdominal discurre caudalmente a través del abdomen, ya que se vuelve más superficial y se estrecha ligeramente.
   3. Obtenga un video de la bifurcación aórtica en las arterias ilíacas izquierda y derecha (Video 1-ver Archivo Suplementario 1: Figura Suplementaria S1).
      1. Continúe escaneando caudalmente, ajustando la profundidad según sea necesario para mantener la aorta y el cuerpo vertebral en el centro de la pantalla.
      2. Exploración a través de la bifurcación aórtica hacia las arterias ilíacas izquierda y derecha.
      3. Capture imágenes mientras escanea a través de la bifurcación.
   4. Obtener imágenes y videoclips de la aorta en el plano longitudinal.
      1. Coloque la sonda en el abdomen proximal, comenzando de nuevo en el área subxifoides.
      2. A menudo es más fácil comenzar en el plano transversal con el indicador hacia la derecha del paciente. Una vez optimizada la vista transversal de la aorta, gire la sonda en el sentido de las agujas del reloj, siguiendo la aorta a medida que la imagen se vuelve longitudinal en la pantalla y el indicador apunta hacia la cabeza del paciente (Figura 5A).
      3. Adquiera imágenes mientras explora caudalmente en busca de dilataciones aneurismáticas.
      4. Capture estas imágenes para su posterior revisión haciendo clic en el botón del sistema que graba los clips.
         NOTA: El tronco celíaco y la AME son fácilmente visibles y se proyectan desde la aorta anterior en vista de eje largo (Figura 5B). Es recomendable NO medir el diámetro de la aorta en el eje longitudinal. Si el haz US interseca la aorta tangencialmente, en lugar de en su línea media, la medición será falsamente menor que si fuera a través del diámetro máximo de AP (Figura 6).
   5. Opcional: Obtener una vista longitudinal de la aorta en el plano coronal. Esta vista es útil si es difícil obtener vistas en los planos transversal o longitudinal.
      1. Comience con el transductor en el plano coronal en la línea axilar media a la derecha del paciente con el indicador apuntando cranealmente (Figura 7A).
      2. Si el paciente es capaz, colóquelo en la posición de decúbito lateral izquierdo para una mejor adquisición de imágenes.
      3. Explora la aorta en un plano coronal. La aorta se visualizará a profundidad de la VCI si se obtienen imágenes de ambos vasos (Figura 7B).
      4. Capture estas imágenes para su posterior revisión haciendo clic en el botón del sistema que graba los clips.

Resultados

Examen adecuado
Uno de los mayores desafíos para obtener resultados precisos de una ecografía de aorta abdominal es la falta de consenso sobre la medición. Como se señaló en el paso del protocolo 4.3.1.10, cualquier diámetro de la aorta abdominal superior a 3 cm se considera aneurismático 15,16,22,23. Sin embargo, existe una gran variación en los métodos utilizados ...

Discusión

El diagnóstico oportuno del AAA y la disección aórtica es clave en el tratamiento de estas afecciones de alta morbilidad. El POCUS utilizado en el diagnóstico del AAA conduce a mejores resultados y disminuye significativamente el tiempo de diagnóstico e intervención quirúrgica en comparación con las imágenes tradicionales²⁷. El POCUS tiene alta sensibilidad y especificidad para AAA y alta especificidad para la disección aórtica 12,13,19,21,28,29.

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
M9 Ultrasound Machine	Mindray	n/a	Used to obtain all adequate and inadequate images/clips