腹部大動脈のポイントオブケア超音波評価へのアプローチ

要約

このプロトコルでは、ポイントオブケア超音波で腹部大動脈を画像化する手順を確認します。画像取得、画像の落とし穴やアーチファクトのトラブルシューティング、生命を脅かす腹部大動脈病変の認識について説明します。

要約

動脈瘤や解離などの腹部大動脈の障害は、罹患率と死亡率が高くなる可能性があります。コンピュータ断層撮影(CT)は、腹部大動脈を画像化するための現在のゴールドスタンダードですが、CTを取得するプロセスには時間がかかり、静脈内造影剤の使用が必要であり、電離放射線への曝露を伴う場合があります。ポイントオブケア超音波(POCUS)はベッドサイドで実施でき、腹部大動脈瘤の診断に優れた感度と特異性、腹部大動脈解離の診断に優れた特異性を備えています。さらに、POCUSは非侵襲的で費用対効果が高く、電離放射線がなく、静脈内造影剤を必要とせず、患者を救命救急エリアから連れ出すことなく実施することができます。腹部大動脈瘤(AAA)のスクリーニングは、プライマリケアの現場でも行うことができます。

この記事では、そのような重大な病理を評価するための腹部大動脈のPOCUSへのアプローチを検討します。この論文では、腹部大動脈の超音波解剖学的構造、超音波プローブの選択、POCUS画像取得の説明、および生命を脅かす可能性のある腹部大動脈病変の診断を支援するためにPOCUSを使用することのいくつかの真珠と落とし穴を確認します。

概要

ポイントオブケア超音波(POCUS)は、ここ数年で使用が増加しており、さまざまな研修プログラムにますます組み込まれています^1,2。POCUSは、救急科や集中治療室などの救命救急分野で大きな有用性があり、特に急性大動脈解離などの生命を脅かす腹腔内緊急事態や、腹部大動脈瘤、特に破裂の危険性のある動脈瘤や腹膜破裂した動脈瘤の迅速な診断に役立ちます。

AAA破裂と急性大動脈解離は高い死亡率と関連しています。破裂した大動脈瘤の死亡率は67%から94%の範囲です^3,4。A型大動脈解離に関連する死亡率は、急性解離後1時間あたり1%の割合で増加し、B型大動脈解離の死亡率は30^日で10%から25%の範囲です5。腹部大動脈解離単独はまれであり、すべての大動脈解離の0.2%から4%しか占めていません^6,7,8,9,10。ほとんどの腹部大動脈解離は胸部大動脈解離の延長として発生するため、解離の証拠に対する腹部大動脈の評価は、胸部大動脈解離の診断に役立つ可能性があります¹¹。

血管造影(CTA)によるコンピュータ断層撮影は、腹部大動脈に関連する病理の画像診断のゴールドスタンダードです。ただし、いくつかの欠点があります。特に不安定な患者では時間がかかる場合があり、技師が実行し、放射線科医または血管外科医が画像を解釈する必要があります。CTAは電離放射線を使用し、病理学の最適な検出のために静脈内造影剤を使用する必要があります。さらに、CTAのパフォーマンスは、潜在的に不安定な患者が救命救急エリアを離れることを必要とします。対照的に、POCUSは非侵襲的で費用対効果が高く、CTに必要な電離放射線と造影剤がありません。また、同じ個人がリアルタイムで実行および解釈することができ、患者が監視エリアを離れる必要はありません。

RubanoらによるAAA診断のための救急科POCUSの系統的レビューでは、感度99%、特異度98%、陽性尤度比99、陰性尤度比0.01が明らかになった¹²。このプールされた分析では、POCUSの幅広いトレーニングを受けた研修医や主治医など、さまざまなオペレーターのグループでテスト特性を評価しました。

腹部大動脈解離のPOCUS評価の試験特性はAAAのものとは異なり、解離の起源によって異なる場合があります。真内腔と偽内腔を分離する内膜フラップの超音波所見は、大動脈解離に対して67%〜79%の感度と99%〜100%の特異度を持っています^13,14。腹部に見られる大動脈解離のほとんどは胸部大動脈解離の延長であるため、心嚢液貯留、大動脈根拡張、および左胸水を評価するための心臓と肺の追加のPOCUS適用を実行できますが、この論文の焦点ではありません¹³。

最後に、米国予防サービスタスクフォースは、喫煙歴のある65〜75歳の男性のAAAの1回限りの超音波スクリーニングについてグレードBの推奨を提供していることに注意することが重要です。これは、プライマリケアの現場に特に関連しています。

このレビューでは、腹部大動脈のベッドサイド評価、特にAAAおよび腹部大動脈解離を評価するためのPOCUSのパフォーマンスに関する段階的なプロトコルについて説明します。このプロトコルは、物理学、計装、および腹部大動脈および主要な分岐動脈の解剖学および病理学的状態に関する医学的知識を含む診断超音波の基本的な知識を前提としています。読者は、前提条件となる知識について他の情報源を参照することをお勧めします。

プロトコル

このプロトコルのすべての超音波は、人間の被験者で実施され、イリノイ大学病院の倫理基準とヘルシンキ宣言とその改訂に従って実施されました。イメージングは、施設の標準である事前の口頭での同意を伴う日常的な教育および臨床ケアの一環として、著者自身と救急科の患者に対して実施されました。収集された画像は、正常な解剖学的構造と生理学の両方、およびイリノイ大学病院で収集された異常な所見を示しています。スキャン技術を説明するために使用される画像は、執筆チームのメンバーに対して実行されました。すべての超音波画像には、個人を特定できる情報は含まれていません。その後のプロトコルは、査読付きジャーナルおよび書籍の章^{10、15、16、17、18、19}からの情報源を使用して設計されました。このレビューでは、プロトコルは成人の米国の画像を取得することに焦点を当てます。

1. 安全性

注:POCUS試験は、患者のアレルギーに応じて、ニトリルまたはラテックスのいずれかの非滅菌手袋を使用して実施できます。臨床状況と施設の方針に基づいて、追加の安全対策が講じられる場合があります。.

1. 使用前に超音波システムの清浄度を調べ、使用後に適切な方法で機械とプローブを清掃してください。洗浄材料とプロセスは、超音波装置の製造元と機関の基準によって決定されます。

2. プローブの選定

1. ほとんどの成人にとって、腹部大動脈は、大きなフットプリントと凸状のビーム形状の広い視野を持つ2.5〜3.5MHzの曲線プローブで最もよく視覚化されます。このプローブは、一般的に優れた分解能と測定機能を提供します。
2. または、通常心エコー検査に使用され、非公式に心臓プローブと呼ばれることが多いフェーズドアレイプローブ(1〜5 mHz)を使用します。
   注:フェーズドアレイプローブは、横隔膜裂孔から出る近位腹部大動脈を可視化しようとする場合に特に有用です。これは、xyphoidプロセスのすぐ下のスペースが狭すぎて、より広い曲線プローブを収容できない場合に特に当てはまります。フェーズドアレイプローブは、長方形のフットプリントと三角形のビーム形状を持ち、曲線プローブよりも視野が狭くなりますが、イメージングの目標を達成するには十分です。

3.マシンプリセット

1. 使用するプローブに関係なく、マシンの 腹部 プリセットを使用してください。
2. モードを Bモード または 2次元グレースケールに設定します。
3. 奥行きを20cmに設定します。
   注:これは通常、大動脈の重要なランドマークである椎体を視覚化するのに十分です。
4. 大動脈が視覚化されたら、大動脈が画面の中央視野にとどまるように深度を調整します。
5. 過剰な腸ガスのために画像診断が困難な場合は、高調波画像法を使用して、より良い視覚化を提供することを検討してください。
   注:高調波は組織の共鳴特性を利用し、アーティファクトの少ない高解像度の画像を作成します。
6. 肥満度指数が高い患者には、より低い周波数範囲を選択して、画像取得を改善します。

4.スキャン技術

1. 超音波ゲルをトランスデューサーに塗布します。
2. 腹部を露出させた状態で患者を仰臥位に置きます。股関節屈曲は、患者が許容した場合、腹筋を弛緩させ、画像取得を改善する可能性があります。
   注:腸のガスは画像取得を妨げる可能性があります。腸内ガスの存在下での画像取得を改善するために、オペレーターは、段階的圧縮と呼ばれるしっかりとした連続的な圧力をスキャン領域に数分間適用し、腸ガスを置換することができます。冠状面での大動脈の評価は、横面での腸ガスの遭遇を回避することもできます(ステップ4.3.5を参照)。
3. 腹部大動脈の徹底的な評価については、以下の画像を入手してください。
   1. 横面の近位大動脈の画像を取得します。
      1. トランスデューサーを横面に向け、インジケーターを患者の右側に向けます。インジケータの位置が画面上のインジケータと一致していることを確認します(図1A)。
      2. トランスデューサーを患者の剣状突起のすぐ遠位に配置し、光圧を加えて、過エコーの影を落とすアーチを持つ椎骨の前方を視覚化します(図1B)。
         注意: 肝臓は画面の左上隅に表示され、音響ウィンドウとして機能します。大動脈は、患者の左側に対応する、画面の右側に無響円として椎体のすぐ上に表示されます。下大静脈(IVC)は画面の左側にあり、患者の右側に対応しています。IVCは大動脈よりも壁が薄く、軽い圧力でも折りたたむことができることが多いです。
      3. 腹腔幹が視覚化されるまで、トランスデューサーを尾側にスライドさせます。腹腔幹は短く、肝動脈と脾動脈にすぐに分岐します。2つの動脈を一緒に視覚化すると、これは カモメサイン と呼ばれます(図2)。
      4. これらの画像をキャプチャして後で確認するには、クリップを記録するシステムのボタンをクリックします。
      5. トランスデューサーを尾側にスライドさせて上腸間膜動脈(SMA)に接触させると、上腸間膜動脈(SMA)は前大動脈から外れ、通常は大動脈と平行な経路をたどり、非常に迅速に下方に流れます。脾臓静脈はSMAの前方に、左腎静脈はSMAと大動脈の間にコースをとります(図3)。
      6. これらの画像をキャプチャして後で確認するには、クリップを記録するシステムのボタンをクリックします。
      7. この位置の大動脈のライブ画像を最適化し、システムの フリーズ ボタンを押すことで、大動脈上大動脈のAP直径を測定します。
      8. キャリパーまたは測定を押して、システムのトラックボールまたはタッチパッドを前壁の外縁、外膜に移動し、選択をクリックします。
      9. トラックボールまたはタッチパッドを後壁の外側の端に再度移動し、[ 選択]をクリックします。システムが測定値を生成するのを待ちます(図4)。
      10. 静止画像を保存するシステムのボタンをクリックして、測定値を含む静止画像としてこの画像を保存します。
          注:大動脈のAP直径の正常の上限は3.0cmです。>3cmの測定値は、動脈瘤^{15、16、20、21}と見なされます。
   2. 遠位大動脈を横面で画像化します。
      注:遠位大動脈は腹部大動脈の3分の2で構成され、腎動脈のすぐ遠位から始まります。AAAの大部分は、この遠位セグメントで発生します。
      1. 近位大動脈と同様に、分岐部を通して大動脈全体を視覚化しながら、横面でのスキャンを続けます。
      2. これらの画像をキャプチャして後で確認するには、クリップを記録するシステムのボタンをクリックします。
      3. 遠位大動脈のライブ画像が最適化されたら、腎下大動脈のAP直径を測定します。
      4. キャリパーまたはメジャーを押して、システムのトラックボールまたはタッチパッドを前壁の外縁である外膜に移動し、選択をクリックします。
      5. トラックボールまたはタッチパッドを後壁の外側の端に再度移動し、[ 選択]をクリックします。システムが測定値を生成するのを待ちます。
      6. 静止画像を保存するシステムのボタンをクリックして、この画像を測定値を含む静止画像として保存します。
         注:遠位大動脈の長さが長く、動脈瘤拡張の可能性が高いことを考えると、遠位大動脈の少なくとも2つの測定値を取得することが賢明です。
      7. 腹部大動脈が腹部を尾方向に流れるように、深さを調整します。
   3. 左右の腸骨動脈への大動脈分岐のビデオクリップを取得します(ビデオ1-補足ファイル1:補足図S1を参照)。
      1. 大動脈と椎体を画面の中央に維持するために、必要に応じて深さを調整しながら、尾方向にスキャンを続けます。
      2. 大動脈分岐部を通って左右の腸骨動脈にスキャンします。
      3. 分岐をスキャンしながら画像をキャプチャします。
   4. 縦方向の大動脈の画像とビデオクリップを取得します。
      1. プローブを近位腹部に置き、剣状下領域から再開します。
      2. 多くの場合、インジケーターを患者の右側に向けて横面から始める方が簡単です。大動脈の横方向のビューが最適化されたら、画像が画面上で縦方向になり、インジケーターが患者の頭部を向くにつれて、プローブを時計回りに回転させ、大動脈を追従します(図5A)。
      3. 動脈瘤拡張の有無を尾側でスキャンしながら画像を取得します。
      4. これらの画像をキャプチャして後で確認するには、クリップを記録するシステムのボタンをクリックします。
         注:腹腔体幹とSMAは、長軸図で前大動脈から突き出ているのが簡単にわかります(図5B)。大動脈の直径を縦軸で測定しないことをお勧めします。USビームが大動脈の正中線ではなく接線方向に交差する場合、測定値はAPの最大直径を通る場合よりも誤って小さくなります(図6)。
   5. オプション:冠状面の大動脈の縦方向図を取得します。このビューは、横方向または縦方向のビューを取得するのが難しい場合に役立ちます。
      1. インジケータが頭側を向いている状態で、患者の右側の腋窩中線にある冠状面にあるトランスデューサーから始めます(図7A)。
      2. 可能であれば、画像取得を改善するために、左外側褥瘡の位置に配置します。
      3. 冠状面で大動脈をスキャンします。大動脈は、両方の血管が画像化されている場合、IVCの奥深くまで視覚化されます(図7B)。
      4. これらの画像をキャプチャして後で確認するには、クリップを記録するシステムのボタンをクリックします。

結果

適切な試験
腹部大動脈超音波検査から正確な結果を得る上での最大の課題の1つは、測定に関するコンセンサスの欠如です。プロトコル ステップ 4.3.1.10 に記載されているように、腹部大動脈の直径が 3 cm を超えると、動脈瘤性^{15、16、22、23} と見なされます。しかし、大動脈の直径?...

ディスカッション

AAAと大動脈解離のタイムリーな診断は、これらの罹患率の高い状態の治療の鍵です。AAAの診断に使用されるPOCUSは、従来の画像と比較して、転帰の改善につながり、診断と手術介入までの時間を大幅に短縮します²⁷。POCUSは、AAAに対して高い感度と特異性を持ち、大動脈解離に対して高い特異性を持っています12,13,19,21,28,29。

資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
M9 Ultrasound Machine	Mindray	n/a	Used to obtain all adequate and inadequate images/clips