Uma Abordagem na Avaliação Ultrassonográfica da Aorta Abdominal

Resumo

Este protocolo revisa os passos para obter imagens da aorta abdominal com ultrassonografia point-of-care. Discutimos a aquisição de imagens, a solução de problemas de armadilhas e artefatos de imagem e o reconhecimento de patologia da aorta abdominal com risco de vida.

Resumo

As desordens da aorta abdominal, incluindo aneurismas e dissecções, têm taxas potencialmente altas de morbidade e mortalidade. Embora a tomografia computadorizada (TC) seja o padrão ouro atual para obter imagens da aorta abdominal, o processo de obtenção de uma TC pode ser demorado, requer o uso de contraste intravenoso e envolve exposição à radiação ionizante. A ultrassonografia point-of-care (POCUS) pode ser realizada à beira do leito e apresenta excelente sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de aneurisma de aorta abdominal e excelente especificidade para o diagnóstico de dissecção de aorta abdominal. Além disso, a POCUS não é invasiva, custo-efetiva, não possui radiação ionizante, não requer contraste intravenoso e pode ser realizada sem tirar o paciente de uma área de cuidados críticos. O rastreamento de aneurisma de aorta abdominal (AAA) também pode ser feito em ambientes de atenção primária.

Este artigo revisará a abordagem da POCUS da aorta abdominal para avaliar esta patologia crítica. Neste trabalho, revisaremos a anatomia ultrassonográfica da aorta abdominal, bem como a escolha da sonda ultrassonográfica, a descrição da aquisição das imagens da POCUS e algumas pérolas e armadilhas do uso da POCUS para auxiliar no diagnóstico de patologia da aorta abdominal potencialmente fatal.

Introdução

A ultrassonografia point-of-care (POCUS) tem aumentado em uso nos últimos anos e está sendo cada vez mais incorporada em vários programas de treinamento da residência ^1,2. A POCUS tem grande utilidade em áreas de cuidados críticos, como o pronto-socorro e a unidade de terapia intensiva, especificamente para auxiliar no diagnóstico rápido de emergências intra-abdominais com risco de vida, como dissecção aguda da aorta, bem como aneurismas da aorta abdominal, especialmente aqueles com risco de ruptura e aqueles que romperam para o peritônio.

A ruptura do AAA e a dissecção aguda da aorta estão associadas à alta mortalidade. A mortalidade dos aneurismas rotos da aorta varia de 67% a 94%^3,4. A mortalidade associada à dissecção de aorta tipo A aumenta a uma taxa de 1% por hora após a dissecção aguda e a mortalidade da dissecção de aorta tipo B varia de 10% a 25% em 30^dias5. A dissecção isolada da aorta abdominal é rara e representa apenas 0,2% a 4% de todas as dissecções aórticas6,7,8,9,10. Como a maioria das dissecções de aorta abdominal ocorre como extensão das dissecções da aorta torácica, a avaliação da aorta abdominal em busca de evidências de dissecção pode auxiliar no diagnóstico da dissecção da aorta^torácica11.

A tomografia computadorizada com angiografia (CTA) é o padrão-ouro para exames de imagem associados à aorta abdominal; no entanto, tem várias desvantagens. Pode ser demorado, especialmente em um paciente instável, e requer um técnico para realizar e um radiologista ou cirurgião vascular para interpretar as imagens. A CTA utiliza radiação ionizante e requer o uso de contraste intravenoso para a detecção ideal da patologia. Além disso, a realização da angio TC requer que pacientes potencialmente instáveis deixem a área de cuidados intensivos. Em contraste, a POCUS não é invasiva, custo-efetiva e não possui a radiação ionizante e o contraste que a TC requer. Também pode ser realizada e interpretada pelo mesmo indivíduo em tempo real e não exige que o paciente saia da área monitorada.

Uma revisão sistemática da POCUS do departamento de emergência para o diagnóstico de AAA por Rubano e col. revelou sensibilidade de 99% e especificidade de 98%, com razão de verossimilhança positiva de 99 e razão de verossimilhança negativa de 0,01¹². Essa análise agrupada avaliou as características do teste em um grupo variado de operadores, incluindo médicos residentes e assistentes com uma ampla gama de treinamento em POCUS.

As características do exame para avaliação da POCUS da dissecção de aorta abdominal são diferentes daquelas do AAA e podem variar dependendo da origem da dissecção. Os achados ultrassonográficos de um retalho intimal separando os lúmens verdadeiro e falso têm sensibilidade de 67%-79% e especificidade de 99%-100% para dissecção^{aórtica13,14}. Como a maioria das dissecções aórticas encontradas no abdome é uma extensão de uma dissecção da aorta torácica, aplicações adicionais de POCUS do coração e pulmões para avaliar derrame pericárdico, dilatação da raiz da aorta e derrame pleural esquerdo podem ser realizadas, mas não serão o foco deste trabalho¹³.

Finalmente, é importante notar que a força-tarefa dos Serviços Preventivos dos Estados Unidos fornece uma recomendação de Grau B para uma triagem ultrassonográfica única para AAA em homens com idade entre 65 e 75 anos que já fumaram. Isso é particularmente relevante para o cenário da atenção primária.

Esta revisão descreverá um protocolo passo a passo para a realização de POCUS na avaliação da aorta abdominal à beira do leito, especificamente para avaliação de AAA e dissecção de aorta abdominal. Este protocolo pressupõe um conhecimento básico de ultrassonografia diagnóstica, incluindo física, instrumentação, bem como conhecimento médico da anatomia e estados patológicos da aorta abdominal e das principais artérias ramificadas. Os leitores são aconselhados a consultar outras fontes para conhecimento prévio.

Protocolo

Todas as ultrassonografias deste protocolo foram realizadas em seres humanos e foram conduzidas seguindo os padrões éticos do Hospital da Universidade de Illinois e a Declaração de Helsinque e suas revisões. As imagens foram realizadas nos próprios autores e nos pacientes do pronto-socorro como parte da rotina de educação e atendimento clínico com consentimento verbal prévio, como é padrão para a instituição. As imagens coletadas ilustram tanto a anatomia e a fisiologia normais quanto os achados anormais coletados no Hospital da Universidade de Illinois. Imagens utilizadas para ilustrar técnicas de digitalização foram realizadas em membros da equipe de redação. Todas as imagens de ultrassom são livres de qualquer informação de identificação. O protocolo subsequente foi elaborado utilizando fontes de periódicos revisados por pares e capítulos de livros 10,15,16,17,18,19. Para esta revisão, o protocolo se concentrará na obtenção de imagens de US de adultos.

1. Segurança

NOTA: Os estudos POCUS podem ser realizados com luvas não estéreis, nitrílicas ou látex, dependendo das alergias do paciente. Medidas adicionais de segurança podem ser tomadas com base no contexto clínico e nas políticas institucionais.

1. Examine o sistema de ultrassom quanto à limpeza antes de usar e limpe a máquina e as sondas da maneira apropriada após o uso. O material e o processo de limpeza são ditados pelo fabricante da unidade de ultrassom e pelas normas institucionais.

2. Seleção da sonda

1. Para a maioria dos adultos, a aorta abdominal é melhor visualizada com uma sonda curvilínea de 2,5-3,5 MHz, que tem uma grande pegada e um amplo campo de visão com uma forma de feixe convexo. Esta sonda geralmente fornecerá excelentes capacidades de resolução e medição.
2. Alternativamente, use a sonda phased array (1-5 mHz), tipicamente usada para ecocardiografia e muitas vezes informalmente referida como sonda cardíaca.
   NOTA: A sonda phased array pode ser útil especialmente quando se tenta visualizar a aorta abdominal proximal à medida que ela sai através do hiato diafragmático. Isso é especialmente verdadeiro se o espaço apenas inferior ao processo xifoide for muito estreito para acomodar a sonda curvilínea mais ampla. A sonda phased array tem uma pegada retangular e uma forma de feixe triangular com um campo de visão mais estreito do que a sonda curvilínea, mas deve ser adequada para atingir os objetivos de imagem.

3. Predefinições da máquina

1. Use a predefinição abdominal na máquina, independentemente da sonda usada.
2. Defina o modo como modo B ou escala de cinza de 2 dimensões.
3. Ajuste a profundidade para 20 cm.
   NOTA: Isso é tipicamente adequado para visualizar o corpo vertebral, que é um marco importante para a aorta.
4. Ajuste a profundidade uma vez que a aorta é visualizada para manter a aorta no meio-campo da tela.
5. Considere o uso de imagens harmônicas para fornecer melhor visualização se a imagem for desafiadora devido ao excesso de gases intestinais.
   NOTA: Harmônicos usa as características de ressonância do tecido e cria uma imagem de maior resolução com menos artefatos.
6. Escolha uma faixa de frequência mais baixa para pacientes com alto índice de massa corporal para melhorar a aquisição de imagens.

4. Técnica de digitalização

1. Aplicar gel de ultrassom no transdutor.
2. Posicionar o paciente em decúbito dorsal com o abdome exposto. A flexão do quadril, se tolerada pelo paciente, relaxará a musculatura abdominal e poderá melhorar a aquisição das imagens.
   NOTA: O gás intestinal pode impedir a aquisição de imagens. Para melhorar a aquisição de imagens na presença de gases intestinais, o operador pode aplicar pressão firme e contínua, conhecida como compressão graduada, na área de varredura por alguns minutos, deslocando o gás intestinal. A avaliação da aorta no plano coronal também pode evitar a gasometria intestinal encontrada no plano transversal (ver passo 4.3.5).
3. Para uma avaliação completa da aorta abdominal, obtenha as imagens listadas abaixo.
   1. Obter imagens da aorta proximal no plano transversal.
      1. Orientar o transdutor no plano transversal com o indicador para a direita do paciente. Verifique se a posição do indicador corresponde à do indicador na tela (Figura 1A).
      2. Posicionar o transdutor apenas distal ao processo xifoide do paciente e aplicar leve pressão para visualizar a face anterior da vértebra com seu arco de sombra hiperecoico (Figura 1B).
         NOTA: O fígado aparecerá no canto superior esquerdo da tela e funciona como uma janela acústica. A aorta aparecerá logo acima do corpo vertebral como um círculo anecoico no lado direito da tela, correspondendo à esquerda do paciente. A veia cava inferior (VCI) está no lado esquerdo da tela, correspondendo à direita do paciente. A VCI tem uma parede mais fina que a aorta e muitas vezes é dobrável mesmo com pressão leve.
      3. Deslizar o transdutor caudalmente até visualizar o tronco celíaco. O tronco celíaco é curto e rapidamente se bifurca na artéria hepática e na artéria esplênica. Quando as duas artérias são visualizadas juntas, isso é chamado de sinal da gaivota (Figura 2).
      4. Capture essas imagens para revisão posterior clicando no botão no sistema que grava clipes.
      5. Deslizar o transdutor caudalmente para encontrar a artéria mesentérica superior (AMS), que sai da aorta anterior e muito rapidamente cursa inferiormente, tipicamente seguindo um trajeto paralelo com a aorta. A veia esplênica cursa anteriormente à AMS e a veia renal esquerda cursa entre a AMS e a aorta (Figura 3).
      6. Capture essas imagens para revisão posterior clicando no botão no sistema que grava clipes.
      7. Meça o diâmetro AP da aorta suprarrenal otimizando uma imagem ao vivo da aorta neste local e, em seguida, pressionando o botão de congelamento do sistema.
      8. Pressione paquímetro ou meça e mova a bola de trilha ou touchpad do sistema para a borda externa da parede anterior, a adventícia, e clique em selecionar.
      9. Mova o trackball ou touchpad novamente para a borda externa da parede posterior e clique em Selecionar. Aguarde até que o sistema gere uma medição (Figura 4).
      10. Salve esta imagem como uma imagem estática contendo a medição clicando no botão no sistema que salva imagens estáticas.
          OBS: O limite superior da normalidade do diâmetro AP da aorta é de 3,0 cm. Qualquer medida >3 cm é considerada aneurismática15,16,20,21.
   2. Imagem da aorta distal no plano transversal.
      NOTA: A aorta distal compreende dois terços da aorta abdominal e começa apenas distal das artérias renais. A maioria dos AAA ocorre nesse segmento distal.
      1. Assim como na aorta proximal, continuar a varredura em plano transversal visualizando a totalidade da aorta através da bifurcação.
      2. Capture essas imagens para revisão posterior clicando no botão no sistema que grava clipes.
      3. Quando uma imagem ao vivo da aorta distal é otimizada, meça o diâmetro AP da aorta infrarrenal.
      4. Pressione paquímetro ou meça e mova o trackball ou touchpad do sistema para a borda externa da parede anterior, a adventícia, e clique em selecionar.
      5. Mova o trackball ou touchpad novamente para a borda externa da parede posterior e clique em Selecionar. Aguarde até que o sistema gere uma medição.
      6. Salve esta imagem como uma imagem estática contendo a medição clicando no botão no sistema que salva imagens estáticas.
         OBS: É prudente a obtenção de pelo menos duas medidas da aorta distal, dada a sua maior extensão e maior probabilidade de apresentar dilatações aneurismáticas.
      7. Ajuste a profundidade à medida que a aorta abdominal percorre caudalmente o abdômen, uma vez que se torna mais superficial e se afunila ligeiramente.
   3. Obter um vídeo da bifurcação da aorta nas artérias ilíacas esquerda e direita (Vídeo 1 – Ver Arquivo Suplementar 1: Figura Suplementar S1).
      1. Continue escaneando caudalmente, ajustando a profundidade conforme necessário para manter a aorta e o corpo vertebral no meio da tela.
      2. Varredura através da bifurcação da aorta para as artérias ilíacas esquerda e direita.
      3. Capture imagens durante a digitalização através da bifurcação.
   4. Obter imagens e videoclipes da aorta no plano longitudinal.
      1. Colocar a sonda no abdome proximal, recomeçando na área subxifoide.
      2. Muitas vezes é mais fácil começar no plano transversal com o indicador à direita do paciente. Uma vez otimizada a visão transversal da aorta, gire a sonda no sentido horário, seguindo a aorta à medida que a imagem se torna longitudinal na tela e o indicador está apontando para a cabeça do paciente (Figura 5A).
      3. Adquirir imagens durante a varredura examinando caudalmente dilatações aneurismáticas.
      4. Capture essas imagens para revisão posterior clicando no botão no sistema que grava clipes.
         NOTA: O tronco celíaco e a AMS são facilmente visíveis projetando-se da aorta anterior em corte de eixo longo (Figura 5B). É aconselhável NÃO medir o diâmetro da aorta no eixo longitudinal. Se o feixe de US cruzar tangencialmente a aorta, em oposição à sua linha média, a medida será falsamente menor do que se fosse através do diâmetro AP máximo (Figura 6).
   5. Opcional: Obter uma visão longitudinal da aorta no plano coronal. Esta visão é útil se a obtenção de vistas nos planos transversal ou longitudinal for difícil.
      1. Iniciar com o transdutor no plano coronal na linha axilar média à direita do paciente com o indicador apontando cranialmente (Figura 7A).
      2. Se o paciente for capaz, posicione-o em decúbito lateral esquerdo para melhor aquisição das imagens.
      3. Digitalizar a aorta em um plano coronal. A aorta será visualizada profundamente à VCI se ambos os vasos forem imageados (Figura 7B).
      4. Capture essas imagens para revisão posterior clicando no botão no sistema que grava clipes.

Resultados

Exame adequado
Um dos maiores desafios na obtenção de resultados precisos de uma ultrassonografia de aorta abdominal é a falta de consenso sobre a mensuração. Como observado no passo 4.3.1.10 do protocolo, qualquer diâmetro da aorta abdominal maior que 3 cm é considerado aneurismático15,16,22,23. Há, no entanto, grande variação nos métodos utilizados para medir o...

Discussão

O diagnóstico oportuno de AAA e dissecção aórtica é fundamental no tratamento dessas condições de alta morbidade. A POCUS utilizada no diagnóstico de AAA leva a melhores resultados e diminui significativamente o tempo para o diagnóstico e intervenção operatória quando comparada com a imagem^{tradicional27}. A POCUS tem alta sensibilidade e especificidade para AAA e alta especificidade para dissecção aórtica12,13,19,21,28,29.

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
M9 Ultrasound Machine	Mindray	n/a	Used to obtain all adequate and inadequate images/clips