Abdominal Aortun Hasta Başı Ultrasonografi Değerlendirmesine Bir Yaklaşım

Özet

Bu protokol, abdominal aortu hasta başı ultrason ile görüntüleme adımlarını gözden geçirir. Görüntü elde etmeyi, görüntüleme tuzaklarını ve artefaktlarını gidermeyi ve hayatı tehdit eden abdominal aort patolojisinin tanınmasını tartışıyoruz.

Özet

Anevrizmalar ve diseksiyon dahil olmak üzere abdominal aort bozuklukları potansiyel olarak yüksek morbidite ve mortalite oranlarına sahiptir. Bilgisayarlı tomografi (BT) abdominal aortu görüntülemek için mevcut altın standart olsa da, BT elde etme süreci zaman alıcı olabilir, intravenöz kontrast boya kullanımını gerektirir ve iyonlaştırıcı radyasyona maruz kalmayı içerir. Hasta başı ultrason (POCUS) yatak başında yapılabilir ve abdominal aort anevrizması tanısı için mükemmel duyarlılık ve özgüllüğe ve abdominal aort diseksiyonu tanısı için mükemmel özgüllüğe sahiptir. Ek olarak, POCUS non-invazivdir, uygun maliyetlidir, iyonlaştırıcı radyasyon içermez, intravenöz kontrast boya gerektirmez ve hastayı yoğun bakım alanından almadan gerçekleştirilebilir. Abdominal aort anevrizması (AAA) taraması birinci basamakta da yapılabilir.

Bu yazıda abdominal aort POCUS'a yaklaşım gözden geçirilerek bu tür kritik patolojiler değerlendirilecektir. Bu yazıda, abdominal aortun sonografik anatomisinin yanı sıra ultrason probu seçimi, POCUS görüntü elde edilmesinin tanımı ve potansiyel olarak hayatı tehdit eden abdominal aort patolojisinin teşhisine yardımcı olmak için POCUS kullanmanın bazı incileri ve tuzakları gözden geçirilecektir.

Giriş

Bakım noktası ultrasonu (POCUS) son birkaç yılda kullanımı artmıştır ve çeşitli uzmanlık eğitim programlarına giderek daha fazla dahil edilmektedir ^1,2. POCUS, acil servis ve yoğun bakım ünitesi gibi yoğun bakım alanlarında, özellikle akut aort diseksiyonu gibi hayatı tehdit eden intraabdominal acil durumların yanı sıra abdominal aort anevrizmalarının, özellikle yırtılma riski taşıyanların ve periton yırtılmasının hızlı teşhisine yardımcı olmak için büyük fayda sağlar.

AAA rüptürü ve akut aort diseksiyonu yüksek mortalite ile ilişkilidir. Rüptüre aort anevrizmalarının mortalitesi %67 ile %94 arasında ^{değişmektedir3,4}. Akut diseksiyondan sonra tip A aort diseksiyonu ile ilişkili mortalite saatte %1 oranında artar ve B tipi aort diseksiyonunun mortalitesi 30. günde %10 ile %25 arasında değişir⁵. İzolasyonda abdominal aort diselokasyonu nadirdir ve tüm aort diseksiyonlarının sadece %0,2 ila %4'ünü oluşturur^6,7,8,9,10. Abdominal aort diseksiyonlarının çoğu torasik aort diseksiyonlarının bir uzantısı olarak ortaya çıktığından, abdominal aortun diseksiyon kanıtı açısından değerlendirilmesi torasik aort diseksiyonunun tanısına yardımcı olabilir¹¹.

Anjiyografi (BTA) ile bilgisayarlı tomografi, abdominal aort ile ilişkili patolojinin görüntülenmesinde altın standarttır; Ancak, birkaç dezavantajı vardır. Özellikle stabil olmayan bir hastada zaman alıcı olabilir ve bir teknisyenin gerçekleştirmesini ve görüntüleri yorumlamasını bir radyolog veya vasküler cerrahın yapmasını gerektirir. CTA iyonlaştırıcı radyasyon kullanır ve patolojinin optimal tespiti için intravenöz kontrast boya kullanımını gerektirir. Ayrıca, BTA'nın performansı, potansiyel olarak kararsız hastaların yoğun bakım alanını terk etmesini gerektirir. Buna karşılık, POCUS non-invazivdir, uygun maliyetlidir ve BT'nin gerektirdiği iyonlaştırıcı radyasyon ve kontrast boyadan yoksundur. Ayrıca aynı kişi tarafından gerçek zamanlı olarak gerçekleştirilebilir ve yorumlanabilir ve hastanın izlenen alandan ayrılmasını gerektirmez.

Rubano ve ark. tarafından AAA tanısı için acil servis POCUS'unun sistematik bir incelemesi, pozitif olabilirlik oranı 99 ve negatif olabilirlik oranı 0.01¹² ile %99 duyarlılık ve %98 özgüllük ortaya koymuştur. Bu birleştirilmiş analiz, POCUS konusunda geniş bir eğitim yelpazesine sahip asistan ve uzman doktorlar da dahil olmak üzere çeşitli operatör gruplarında test özelliklerini değerlendirdi.

Abdominal aort diseksiyonunun POCUS değerlendirmesi için test özellikleri AAA'nınkinden farklıdır ve diseksiyonun kökenine bağlı olarak değişebilir. Gerçek ve yanlış lümenleri ayıran bir intimal flebin sonografik bulguları, aort diseksiyonu için %67-%79 duyarlılığa ve %99-%100 özgüllüğe sahiptir^13,14. Karında saptanan aort diseksiyonlarının çoğu torasik aort diseksiyonunun bir uzantısı olduğundan, perikardiyal efüzyon, aort kökü dilatasyonu ve sol plevral efüzyonu değerlendirmek için kalp ve akciğerlere ek POCUS uygulamaları yapılabilir, ancak bu yazının odak noktası olmayacaktır¹³.

Son olarak, Amerika Birleşik Devletleri Önleyici Hizmetler görev gücünün, daha önce sigara içmiş 65-75 yaş arası erkeklerde AAA için bir kerelik ultrason taraması için B Sınıfı bir öneri sunduğunu belirtmek önemlidir. Bu özellikle birinci basamak ortamı için geçerlidir.

Bu derlemede, abdominal aortun yatak başı değerlendirmesinde, özellikle AAA ve abdominal aort diseksiyonunun değerlendirilmesinde POCUS'un performansı için adım adım bir protokol tanımlanacaktır. Bu protokol, fizik, enstrümantasyonun yanı sıra abdominal aort ve ana dallanan arterlerin anatomisi ve patolojik durumları hakkında tıbbi bilgi de dahil olmak üzere temel bir tanısal ultrason bilgisini varsayar. Okuyucuların ön koşul bilgisi için diğer kaynaklara başvurmaları tavsiye edilir.

Protokol

Bu protokoldeki tüm ultrasonlar insan denekler üzerinde yapıldı ve Illinois Üniversitesi Hastanesi'nin etik standartlarına ve Helsinki Bildirgesi'ne ve revizyonlarına göre yapıldı. Görüntüleme, yazarların kendileri ve acil servisteki hastalar, rutin eğitim ve klinik bakımın bir parçası olarak, kurum için standart olduğu gibi önceden sözlü onam alınarak gerçekleştirildi. Toplanan görüntüler hem normal anatomi ve fizyolojiyi hem de Illinois Üniversitesi Hastanesi'nde toplanan anormal bulguları göstermektedir. Tarama tekniklerini göstermek için kullanılan görüntüler, yazı ekibinin üyeleri üzerinde gerçekleştirilmiştir. Tüm ultrason görüntüleri herhangi bir tanımlayıcı bilgi içermez. Sonraki protokol, hakemli dergilerden ve 10,15,16,17,18,19 kitap bölümlerinden kaynaklar kullanılarak tasarlanmıştır. Bu inceleme için protokol, yetişkinlerin ABD görüntülerini elde etmeye odaklanacaktır.

1. Güvenlik

NOT: POCUS çalışmaları, hasta alerjilerine bağlı olarak nitril veya lateks gibi steril olmayan eldivenlerle yapılabilir. Klinik bağlam ve kurumsal politikalara dayalı olarak ek güvenlik önlemleri alınabilir.

1. Kullanmadan önce ultrason sistemini temizlik açısından inceleyin ve kullanımdan sonra makineyi ve probları uygun şekilde temizleyin. Temizlik malzemesi ve süreci, ultrason ünitesi üreticisi ve kurumsal standartlar tarafından belirlenir.

2. Prob seçimi

1. Çoğu yetişkin için, abdominal aort en iyi şekilde, geniş bir ayak izine ve dışbükey bir ışın şekline sahip geniş bir görüş alanına sahip 2.5-3.5 MHz eğrisel bir prob ile görselleştirilir. Bu prob genellikle mükemmel çözünürlük ve ölçüm yetenekleri sağlayacaktır.
2. Alternatif olarak, tipik olarak ekokardiyografi için kullanılan ve genellikle gayri resmi olarak kardiyak prob olarak adlandırılan aşamalı dizi probunu (1-5 mHz) kullanın.
   NOT: Faz dizisi probu, özellikle proksimal abdominal aortu diyafragmatik hiatustan çıkarken görselleştirmeye çalışırken yararlı olabilir. Bu, özellikle ksifoid işleminden hemen daha düşük olan alan, daha geniş eğrisel probu barındıramayacak kadar darsa geçerlidir. Aşamalı dizi probu, dikdörtgen bir ayak izine ve eğrisel probdan daha dar bir görüş alanına sahip üçgen bir ışın şekline sahiptir, ancak görüntüleme hedeflerine ulaşmak için yeterli olmalıdır.

3. Makine ön ayarları

1. Kullanılan probdan bağımsız olarak makinedeki karın ön ayarını kullanın.
2. Modu B moduna veya 2 boyutlu gri tonlamaya ayarlayın.
3. Derinliği 20 cm'ye ayarlayın.
   NOT: Bu tipik olarak aort için önemli bir dönüm noktası olan vertebral gövdeyi görselleştirmek için yeterlidir.
4. Aortu ekranın orta sahasında tutmak için aort görselleştirildikten sonra derinliği ayarlayın.
5. Aşırı bağırsak gazı nedeniyle görüntüleme zorsa, daha iyi görselleştirme sağlamak için harmonik görüntüleme kullanmayı düşünün.
   NOT: Harmonikler, dokunun rezonans özelliklerini kullanır ve daha az artefakt ile daha yüksek çözünürlüklü bir görüntü oluşturur.
6. Görüntü elde etmeyi iyileştirmek için vücut kitle indeksi yüksek olan hastalar için daha düşük bir frekans aralığı seçin.

4. Tarama tekniği

1. Dönüştürücüye ultrason jeli uygulayın.
2. Hastayı karnı açıkta kalacak şekilde sırtüstü yatırın. Kalça fleksiyonu, hasta tarafından tolere edilirse, karın kaslarını gevşetir ve görüntü edinimini iyileştirebilir.
   NOT: Bağırsak gazı görüntü alımını engelleyebilir. Bağırsak gazı varlığında görüntü alımını iyileştirmek için operatör, bağırsak gazının yerini alarak tarama alanına birkaç dakika boyunca kademeli sıkıştırma olarak bilinen sert, sürekli basınç uygulayabilir. Aortun koronal planda değerlendirilmesi, transvers planda karşılaşılan barsak gazını da önleyebilir (bkz. adım 4.3.5).
3. Abdominal aortun kapsamlı bir değerlendirmesi için aşağıda listelenen görüntüleri elde edin.
   1. Transvers düzlemde proksimal aortun görüntülerini elde edin.
      1. Dönüştürücüyü, gösterge hastanın sağına doğru olacak şekilde enine düzlemde yönlendirin. Gösterge konumunun ekrandaki göstergeyle eşleştiğinden emin olun (Şekil 1A).
      2. Transdüseri hastanın ksifoid sürecinin hemen distaline yerleştirin ve hiperekoik gölge oluşturma kemeri ile omurun ön yönünü görselleştirmek için hafif basınç uygulayın (Şekil 1B).
         NOT: Karaciğer ekranın sol üst köşesinde görünecek ve akustik bir pencere görevi görecektir. Aort, omur gövdesinin hemen üzerinde, ekranın sağ tarafında, hastanın soluna karşılık gelen yankısız bir daire olarak görünecektir. İnferior vena kava (IVC) ekranın sol tarafında, hastanın sağ tarafına karşılık gelir. IVC, aorttan daha ince bir duvara sahiptir ve genellikle hafif basınçla bile katlanabilir.
      3. Çölyak gövdesi görselleştirilene kadar dönüştürücüyü kaudal olarak kaydırın. Çölyak gövdesi kısadır ve hızlı bir şekilde hepatik arter ve splenik artere çatallanır. İki atardamar birlikte görüntülendiğinde buna martı işareti denir (Şekil 2).
      4. Klipleri kaydeden sistemdeki düğmeye tıklayarak bu görüntüleri daha sonra incelemek üzere yakalayın.
      5. Anterior aorttan çıkan ve tipik olarak aort ile paralel bir yol izleyerek çok hızlı bir şekilde aşağı yönde seyreden superior mezenterik arter (SMA) ile karşılaşmak için dönüştürücüyü kaudal olarak kaydırın. Splenik ven SMA'nın önünde, sol renal ven ise SMA ile aort arasında uzanır (Şekil 3).
      6. Klipleri kaydeden sistemdeki düğmeye tıklayarak bu görüntüleri daha sonra incelemek üzere yakalayın.
      7. Bu konumdaki aortun canlı görüntüsünü optimize ederek ve ardından sistemin dondurma düğmesine basarak suprarenal aortun AP çapını ölçün.
      8. Kaliper veya ölç'e basın ve sistemin palet topunu veya dokunmatik yüzeyini ön duvarın dış kenarına, adventitia'ya taşıyın ve seç'e tıklayın.
      9. Hareket topunu veya dokunmatik yüzeyi tekrar arka duvarın dış kenarına taşıyın ve Seç'e tıklayın. Sistemin bir ölçüm oluşturmasını bekleyin (Şekil 4).
      10. Durağan görüntüleri kaydeden sistem üzerindeki düğmeye tıklayarak bu görüntüyü ölçümü içeren durağan bir görüntü olarak kaydedin.
          NOT: Aortun AP çapının normalin üst sınırı 3.0 cm'dir. Herhangi bir ölçüm >3 cm anevrizmal olarak kabul edilir 15,16,20,21.
   2. Distal aortu transvers düzlemde görüntüleyin.
      NOT: Distal aort, abdominal aortun üçte ikisini oluşturur ve renal arterlerin hemen distalinde başlar. AAA'ların çoğunluğu bu distal segmentte görülür.
      1. Proksimal aortta olduğu gibi, bifurkasyon yoluyla aortun tamamını görselleştiren enine bir düzlemde taramaya devam edin.
      2. Klipleri kaydeden sistemdeki düğmeye tıklayarak bu görüntüleri daha sonra incelemek üzere yakalayın.
      3. Distal aortun canlı görüntüsü optimize edildiğinde, infrarenal aortun AP çapını ölçün.
      4. Kalipere basın veya sistemin hareket topunu veya dokunmatik yüzeyini ön duvarın dış kenarına, adventitia'ya taşıyın ve seç'e tıklayın.
      5. Hareket topunu veya dokunmatik yüzeyi tekrar arka duvarın dış kenarına taşıyın ve Seç'e tıklayın. Sistemin bir ölçüm oluşturmasını bekleyin.
      6. Bu görüntüyü, durağan görüntüleri kaydeden sistemdeki düğmeyi tıklatarak ölçümü içeren bir durağan görüntü olarak kaydedin.
         NOT: Daha uzun olması ve anevrizmal dilatasyonlara sahip olma olasılığının artması nedeniyle distal aortun en az iki ölçümünü almak akıllıca olacaktır.
      7. Abdominal aort karından kaudal olarak ilerlerken derinliği ayarlayın, çünkü daha yüzeysel hale gelir ve hafifçe incelir.
   3. Sol ve sağ iliak arterlere aort bifurkasyonunun bir video klibini alın (Video 1 - Ek Dosya 1'e bakınız: Ek Şekil S1).
      1. Aort ve omur gövdesini ekranın ortasında tutmak için derinliği gerektiği gibi ayarlayarak kaudal olarak taramaya devam edin.
      2. Aort bifurkasyonunu sol ve sağ iliak arterlere tarayın.
      3. Çatallanma boyunca tarama yaparken görüntü yakalayın.
   4. Uzunlamasına düzlemde aortun görüntülerini ve video kliplerini elde edin.
      1. Probu subksifoid bölgeden başlayarak proksimal karın içine yerleştirin.
      2. Gösterge hastanın sağına doğru olacak şekilde enine düzlemde başlamak genellikle daha kolaydır. Aortun enine görünümü optimize edildikten sonra, görüntü ekranda uzunlamasına hale gelirken ve gösterge hastanın kafasına doğru bakarken aortu takip ederek probu saat yönünde çevirin (Şekil 5A).
      3. Anevrizmal dilatasyonları kaudal olarak incelerken görüntüler elde edin.
      4. Klipleri kaydeden sistemdeki düğmeye tıklayarak bu görüntüleri daha sonra incelemek üzere yakalayın.
         NOT: Çölyak gövdesi ve SMA, uzun eksen görünümünde anterior aorttan çıkıntı yaparak kolayca görülebilir (Şekil 5B). Aortun çapını uzunlamasına eksende ölçmemeniz tavsiye edilir. US ışını aortu orta hattında değil de teğetsel olarak keserse, ölçüm maksimum AP çapından geçtiğinden yanlış bir şekilde daha küçük olacaktır (Şekil 6).
   5. İsteğe bağlı: Koronal düzlemde aortun uzunlamasına bir görünümünü elde edin. Bu görünüm, enine veya boyuna düzlemlerde görüş elde etmek zorsa kullanışlıdır.
      1. Hastanın sağındaki orta aksiller çizgideki koronal düzlemdeki transdüserle, gösterge kraniyal olarak bakacak şekilde başlayın (Şekil 7A).
      2. Hasta yapabiliyorsa, daha iyi görüntü elde etmek için onları sol lateral dekübit pozisyonuna yerleştirin.
      3. Aortu koronal düzlemde tarayın. Her iki damar da görüntülenirse, aort IVC'nin derinliklerinde görüntülenecektir (Şekil 7B).
      4. Klipleri kaydeden sistemdeki düğmeye tıklayarak bu görüntüleri daha sonra incelemek üzere yakalayın.

Sonuçlar

Yeterli sınav
Abdominal aort ultrasonundan doğru sonuçlar elde etmenin en büyük zorluklarından biri, ölçüm konusunda fikir birliği olmamasıdır. Protokol adımı 4.3.1.10'da belirtildiği gibi, abdominal aortun 3 cm'den büyük herhangi bir çapı anevrizmal olarak kabul edilir 15,16,22,23. Bununla birlikte, aort çapını ölçmek için kullanılan yöntemlerde b...

Tartışmalar

AAA ve aort diseksiyonunun zamanında tanısı, bu yüksek morbiditeli durumların tedavisinde anahtardır. AAA tanısında kullanılan POCUS, geleneksel görüntüleme ile karşılaştırıldığında daha iyi sonuçlara yol açar ve tanı ve operatif müdahale süresini önemli ölçüde azaltır²⁷. POCUS, AAA için yüksek duyarlılık ve özgüllüğe ve aort diseksiyonu için yüksek özgüllüğe^sahiptir 12,13,19,21,28,29....

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
M9 Ultrasound Machine	Mindray	n/a	Used to obtain all adequate and inadequate images/clips