التنظير الداخلي ثنائي البوابة أحادي الجانب لعلاج فتق القرص القطني

Summary

يتم تقديم بروتوكول جراحي خطوة بخطوة للتنظير الداخلي ثنائي البوابة أحادي الجانب (UBE) ، وهو نهج طفيف التوغل لعلاج فتق القرص القطني. باستخدام منفذين ، يتم تحسين الدقة والمرونة الجراحية. تقدم هذه المقالة وصفا شاملا ل UBE وتسلط الضوء على التطبيق العملي لهذا النهج في الممارسة السريرية.

Abstract

التنظير الداخلي ثنائي البوابة أحادي الجانب (UBE) هو تقنية جراحة العمود الفقري طفيفة التوغل تستخدم بشكل متزايد في علاج أمراض أسفل الظهر التنكسية ، مثل فتق القرص القطني ، وتضيق العمود الفقري القطني ، وانزلاق الفقار. في UBE ، تم إنشاء قناتين جراحيتين مستقلتين ومترابطتين - واحدة للمنظار والأخرى للأدوات الجراحية - مما يوفر مجال رؤية جراحي واسع وواضح. تقدم UBE العديد من المزايا مقارنة بالجراحة المفتوحة التقليدية ، بما في ذلك تقليل تلف الأنسجة ، والإقامة في المستشفى لفترة أقصر ، وأوقات التعافي الأسرع. بالإضافة إلى ذلك ، فهو يجمع بين فوائد الجراحة المجهرية والتنظير الداخلي ، مما يعزز المرونة والدقة والموثوقية أثناء العملية. منحنى التعلم ل UBE أقصر من منحنى التنظير الداخلي عبر الثقب ، حيث تشبه العمليات الجراحية إلى حد كبير تلك الخاصة بالجراحة المفتوحة التقليدية. على الرغم من نتائجه السريرية الإيجابية ، مثل انخفاض فقدان الدم والإقامة في المستشفى لفترة أقصر ، فإن UBE يحمل مضاعفات محتملة ، بما في ذلك الورم الدموي فوق الجافية ، والإصابة الجافية ، وضغط جذر العصب المخرج. للتخفيف من هذه المخاطر ، من الأهمية بمكان ضمان الاختيار المناسب للمريض ، وتطبيق التقنية الجراحية الصحيحة ، والانخراط في مراقبة دقيقة بعد الجراحة. تقدم هذه المقالة ملخصا مفصلا للتقنيات الجراحية خطوة بخطوة المستخدمة في UBE لعلاج فتق القرص القطني. إنه بمثابة دليل شامل لتعزيز فهم الممارسين ل UBE. يؤكد العرض التقديمي أيضا على أهمية التدريب والخبرة الصارمة لضمان النتائج المثلى للمرضى.

Introduction

مرض القرص التنكسي (DDD) ، المعروف أيضا باسم تضيق العمود الفقري القطني أو الفتق ، هو حالة منتشرة تؤثر على العمود الفقري وتعتبر السبب الرئيسي لجراحة العمود الفقري ، خاصة بين المرضى المسنين^1،2،3. تضمنت الأساليب الجراحية القياسية لمعالجة فتق القرص القطني والتضيق تاريخيا استئصال الصفيحة الفقرية الواسعة وجراحة تخفيف الضغط^4،5. ومع ذلك ، فإن كلا الإجراءين ينطويان على صدمة كبيرة وألم وأوقات تعافي طويلة.

في السنوات الأخيرة ، اكتسبت جراحة العمود الفقري طفيفة التوغل الأفضلية على جراحة العمود الفقري المفتوحة نظرا للفوائد المرتبطة بها ، بما في ذلك تقليل الصدمات وتقليل الألم والتعافي بشكل أسرع⁶. الجراحة بالمنظار عن طريق الجلد هي تقنية طفيفة التوغل تستخدم بشكل متكرر ، حيث تستخدم منظارا داخليا للعمل من خلال شقوق صغيرة في الجلد. في حين أن هذه الطريقة تقدم العديد من المزايا مقارنة بالجراحة التقليدية ، فقد تنشأ تحديات فنية ، خاصة في حالات التضيق الشديد أو عندما يكون تخفيف الضغط الثنائي^{ضروريا 7}.

حظيت جراحة التنظير الداخلي ذات الباب المزدوج من جانب واحد ، التي طورها كامبين وسامبسون في البداية في عام 1986 ، باهتمام متزايد ^8,9. تم اقتراح ابتكار حاسم في هذه التقنية وتوثيقه بواسطة D'Antoni في عام 1996¹⁰ ، مع تحسينات كبيرة ناتجة عن التطورات الحديثة في التكنولوجيا مزدوجة القناة^11،12،13. يمثل تخفيف الضغط بالمنظار ثنائي البوابة أحادي الجانب (UBE) إجراء تنظير داخلي عن طريق الجلد يسمح للجراحين بالعمل دون قيود على حجم أنبوب العمل أو القناة. في UBE ، يسهل شقان صغيران على جانبي العملية الشائكة إكمال العملية. يضمن استخدام منظار داخلي عالي الدقة ، إلى جانب الري المستمر باستخدام محلول ملحي عادي ، رؤية واضحة للمجال الجراحي وتخفيف الضغط الدقيق^6،14.

بشكل عام ، يمثل UBE تقدما كبيرا في مجال جراحة العمود الفقري طفيفة التوغل. مزاياها العديدة مقارنة بالجراحة التقليدية ، مثل الدقة المحسنة ، وتقليل صدمات الأنسجة ، وأوقات التعافي السريعة ، تضعها كتقنية واعدة لمعالجة DDD وأمراض العمود الفقري الأخرى. في الواقع ، أبلغت الدراسات عن نتائج مرضية باستخدام UBE لعلاج DDD¹⁵. مع تقدم التكنولوجيا مزدوجة القناة ، تستعد UBE لتصبح الطريقة المفضلة بين جراحي العمود الفقري ، بهدف تزويد مرضاهم بأعلى مستوى من الرعاية.

Protocol

حصلت هذه الدراسة على موافقة اللجنة الأخلاقية للمستشفى الثاني التابع لكلية الطب بجامعة تشجيانغ (SAHZU). لوحظ الامتثال الكامل للمعايير الأخلاقية باستمرار طوال مدة الدراسة. تم الحصول على موافقة خطية مستنيرة من جميع المرضى المشاركين. تضمنت معايير التضمين للمرضى فتق القرص القطني وتضيق العطلة الجانبية ، مع العرض السريري الأولي هو الأعراض العصبية أحادية الجانب للأطراف السفلية. على العكس من ذلك ، تضمنت معايير الاستبعاد تضيق القناة القطنية مع أعراض عصبية ثنائية في الأطراف السفلية ، وانزلاق الفقار القطني ، وأورام أسفل الظهر ، والتهابات أسفل الظهر. تفاصيل جميع الأدوات والمعدات الجراحية مدرجة في جدول المواد.

1. وضع المريض والتخدير

1. باتباع الممارسات السريرية القياسية ، ضع المرضى في وضع الانبطاح لإدارة التخدير العام. يوصى بتناول التخدير الوريدي مع الميدازولام (1-2 مجم) و / أو الفنتانيل (25-150 ميكروغرام). بعد الأكسجين المسبق بالأكسجين بنسبة 100٪ ، قم بتحفيز التخدير عن طريق الوريد باستخدام البروبوفول (1.5-2.0 مجم / كجم) ، مع الليدوكائين الاختياري (20-100 مجم) والفنتانيل (50-250 ميكروغرام) (باتباع البروتوكولات المعتمدة مؤسسيا).
   1. تحقيق استرخاء العضلات للتنبيب الرغامي (لتنظير الحنجرة المباشر أو الفيديو) باستخدام الروكورونيوم (0.6-1.2 مجم / كغ) أو السكسينيل كولين (1 مجم / كغ). الحفاظ على التخدير باستخدام البروبوفول (75-200 ملغم/كغ في الدقيقة) أو سيفوفلوران (1.0٪ إلى 2.0٪ في 40٪ إلى 70٪ أكسجين)¹⁶.
      ملاحظة: يجب تحديد التركيز الدقيق لعوامل التخدير من قبل طبيب تخدير متمرس بناء على حالة المريض.
2. افحص رأس المريض بحثا عن الإمالة الجانبية وتأكد من أنه لا يتداخل مع التنبيب الرغامي.
3. ضع ذراعي المريض بشكل مريح على مساند الذراعين الموجودة على جانبيها.
4. استخدم توسيد لشد ركبتي المريض ، مما يمنع نقاط الضغط وعدم الراحة.
5. ارفع أصابع قدم المريض عن طريق الحشو تحت ساقيه لتعزيز تدفق الدم السليم. تجنب ضغط الأعصاب (الشكل 1 أ).
6. ضع وسادة على تقاطع ارتفاق الصدر والعانة لتعليق البطن. قم بإمالة طاولة العمليات تدريجيا مع رفع الرأس والساقين لأسفل لمحاذاة القرص الفقري المستهدف عموديا قدر الإمكان.

2. علامات الجلد والشق

1. باستخدام التنظير الفلوري C-arm ، حدد مساحة العمل من خلال استهداف الشق العجزي العلوي ، التقاطع بين الجانب الجانبي للعملية المفصلية العليا والعجزي ، من خلال المناظر الفلورية الأمامية الخلفية والجانبية¹⁷.
   1. ضع علامة على التقاطع بين العملية الشائكة ومفصل الوجه السفلي بخط أحمر. ضع علامة على الخط الأفقي في جذر العملية الشائكة بخط أخضر. يعمل تقاطع هذه الخطوط كنقطة علامة.
2. قم بإنشاء شقوق يمين ويسار في طرفي الرأس والذيل لنقطة العلامة لدخول المنظار الداخلي والوصول إلى الأداة. حافظ على الشقوق على بعد حوالي 3 سم ، مع طول كل إدخال حوالي 1.5 سم.
   ملاحظة: قد يختلف حجم الشق المحدد بناء على تفضيل الجراح وتشريح المريض. ضع في اعتبارك هذه العوامل عند تحديد حجم الشق المناسب للمرضى الفرديين.
3. تأكد من أن مركز كلا الشقين على بعد 1 سم من المنطقة المستهدفة لضمان الدقة (الشكل 1E).
4. إذا كانت القمة الحرقفية تسد الشق الذيلي، فقم بعمل الشق الوسطي لتجنب القمة.

3. إعداد الستارة وأدوات التوصيل

1. نظف موقع الجراحة بمحلول مطهر وقم بلف المريض باستخدام ستائر جراحية معقمة وغشاء اليود للحفاظ على العقم (الشكل 1F-H).
2. تأكد من التنظيف المستمر للمحلول الملحي أثناء جراحة UBE ، مع الاهتمام الدقيق بالعزل المائي ومعالجة الصرف في الورقة العلوية لمنع انخفاض حرارة الجسم (الشكل 1I).
   ملاحظة: ضع الكيس الملحي على ارتفاع 50-70 سم فوق المجال الجراحي للحفاظ على الضغط الهيدروستاتيكي المطلوب ، والذي يتم ضبطه عادة بين 30-50 سم من الماء.
3. إنشاء حقل معقم عن طريق فتح جميع العبوات المعقمة اللازمة لمنع التلوث.
4. ارتد قفازات والعباءات المعقمة للحفاظ على بيئة معقمة.
5. مع الحفاظ على العقم ، قم بتوصيل جميع الأدوات والأجهزة الضرورية بمنافذ أو مصادر الطاقة الخاصة بها.
6. تأكد من توصيل جميع الكابلات والأنابيب بإحكام ولن يتم إزاحتها عن طريق الخطأ أثناء الجراحة.
7. تحقق من أن جميع الأدوات تعمل بشكل صحيح قبل البدء في العملية الجراحية.

4. إنشاء مساحة العمل

ملاحظة: يتطلب UBE شقين صغيرين - أحدهما للإدخال بالمنظار والري المستمر بالمحلول الملحي ، والآخر للوصول إلى الأدوات والتدفق الملحي (الشكل 1J-L).

1. استخدم موسعا لتوسيع العضلات المجاورة الشوكية تدريجيا طبقة تلو الأخرى ، ودفع الأنسجة الرخوة برفق بعيدا لإفساح مساحة. مع إدخال المحلول الملحي ، يتم تشكيل المساحة وتكون جاهزة للاستخدام (الشكل 1 م). استخدم التوجيه التقويمي لتمرير الموسعات التسلسلية عبر بوابة العمل والسدادة.
2. تحقق من توفر جميع المعدات اللازمة وتأكد من التوصيلات الصحيحة (الشكل 1N).
3. تقدم الغمد إلى النقطة المستهدفة من خلال البوابة (الشكل 1O). تأكد من وضع الغلاف والموسع التسلسلي في وضع مثلث عند النقطة المستهدفة باستخدام عرض تنظيري C-arm.
4. الحفاظ على الري المستمر لكلتا البوابتين بالمحلول الملحي لضمان رؤية جراحية واضحة.
5. قم بتأكيد الموضع الصحيح لكلتا البوابات.
6. استخدم شفرات البلازما (أقطاب الترددات اللاسلكية أو أقطاب الاستئصال) لتخثر الأنسجة الرخوة والعضلات لإزالة الهياكل التشريحية.
7. تحديد المعلم الجراحي - جذر العملية الشائكة ل L5.

5. استئصال العظام وإزالة الأنسجة الرخوة

1. استخدم مثقابا عالي السرعة و Kerrison rongeur لاستئصال الحافة السفلية للصفيحة الفقرية L5 ، مع الانتقال بشكل جانبي إلى الحافة الداخلية للعملية المفصلية السفلية (الشكل 2 أ ، ب).
2. استمر في إزالة المعالم العظمية حتى يتم تحرير الأربطة من الهياكل العظمية.
3. استخدم ملقط Kerrison من الداخل إلى الخارج لاستئصال أنسجة الرباط حتى تتعرض الدهون خارج الجافية ، وقم بإجراء الكي بعناية للإرقاء (الشكل 2 ج).
4. القضاء على الأنسجة الدهنية المحيطة بالأعصاب والأم الجافية ، وتحديد الجذور العصبية الخارجة وأم الجافية (الشكل 2 د).
   ملاحظة: كما هو موضح في الشكل 2 د ، يمكن التعرف على جذور الأعصاب عن طريق إزالة الأنسجة الدهنية حول الأعصاب والأم الجافية.

6. استخراج الحلقة الليفية المنفتقة وأنسجة النواة اللبية

1. تحقق من موضع جذور الأعصاب.
2. استخدم ضام جذر العصب لسحب جذور الأعصاب برفق إلى الداخل ، مما يؤدي إلى تعريض أنسجة القرص الفقري المنفتق (الشكل 2E-G).
3. استخدم غدة النخامية المستقيمة أو المنحنية لإزالة شظايا نواة القرص اللبية (الشكل 2H-I).
4. تأكد من الإزالة الكاملة للقرص الفقري البارز وأنسجة النبتة العظمية لمنع ضغط جذر الأعصاب (الشكل 2J).
5. كي الأنسجة المحيطة بعناية لضمان عدم وجود نقاط نزيف كبيرة في مجال الرؤية (الشكل 2K-L).
6. راقب المنظر العام لنواة الانزلاق الغضروفي ، كما هو موضح في الشكل 1P.

7. إغلاق الشق

1. قم بإيقاف تشغيل مدخل المياه: قبل إغلاق الشق ، تأكد من إيقاف تشغيل جميع مصادر المياه لمنع التلوث.
2. تحقق من نقاط النزيف: افحص موقع الجراحة بحثا عن أي نقاط نزيف نشطة. إذا تم تحديده ، فيجب السيطرة على النزيف بالضغط و / أو الكي حسب الحاجة.
   ملاحظة: ضع في اعتبارك المخاطر المحتملة للورم الدموي فوق الجافية بعد الجراحة ، خاصة في حالة عدم وجود استنزاف Redivac. هذا اعتبار حاسم ، خاصة بالنسبة لأولئك الجدد في هذا المجال.
3. خياطة الشق: أغلق الشق باستخدام خياطة جراحية معقمة 4-0 أو 5-0 باستخدام تقنية مناسبة لنوع الشق والأنسجة المصابة. تأكد من ربط العقد بإحكام ودفنها تحت الجلد.
   ملاحظة: يتم تطبيق العلاج الإغلاقي الموضعي بحقنة تحت الجلد من الروبيفاكايين.
4. تضميد الجرح: ضع ضمادات معقمة على موقع الشق المغلق لمنع التلوث وتعزيز الشفاء.

8. إجراءات متابعة ما بعد الجراحة

1. التقييم الأولي بعد الجراحة: إجراء تقييم أولي في غضون 24 ساعة بعد الجراحة لفحص الجرح ومراقبة العلامات الحيوية.
2. العناية بالجروح وإدارتها: إرشاد المرضى أو مقدمي الرعاية بشأن العناية بالجروح ، بما في ذلك التعرف على علامات العدوى.
3. إدارة الأدوية: وصف مسكنات الآلام والمضادات الحيوية الضرورية ، وتوجيه الاستخدام السليم.
4. النشاط وإعادة التأهيل: تقييد أنشطة محددة والتوصية بالعلاج الطبيعي أو تدابير إعادة التأهيل الأخرى في الوقت المناسب.
5. مواعيد المتابعة: جدولة مواعيد المتابعة لتتبع تقدم الشفاء ومعالجة أي مخاوف.
6. تثقيف المرضى ودعمهم: توفير موارد المعلومات حول رعاية ما بعد الجراحة والتعافي ، وإبلاغ المرضى بخدمات الدعم المتاحة.
7. بروتوكولات الطوارئ: قم بتقديم تفاصيل الاتصال في حالات الطوارئ وتثقيف المرضى عند الحاجة إلى مساعدة طبية عاجلة.

النتائج

من ديسمبر 2020 إلى فبراير 2022 ، قيمت دراسة فعالية وسلامة علاج تخفيف الضغط بالتنظير ثنائي البوابة أحادي الجانب (UBE) في علاج المرضى الذين يعانون من فتق القرص القطني وتضيق العطلة الجانبية. تم تسجيل 104 مرضى (40 ذكرا و 64 أنثى) بمتوسط عمر 41.49 ± 16.01 سنة. من بين هؤلاء المرضى ، كان 81 حالة (77...

Discussion

العلاج القياسي التقليدي لفتق القرص القطني هو استئصال القرص المجهري القطني ، مع استئصال الصفيحة الفقرية التقليدي ، لإزالة القرص^{المصاب 4}. تشكل هذه الطريقة خطر عدم استقرار العمود الفقري بعد الجراحة وآلام الظهر المستمرة. استئصال القرص بالمنظار عبر الثقب عن طر?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
4-0 or 5-0 Polydioxanone	Shandong Weigao Group Medical Polymer Co. , Ltd.	9270504	Their PDS sutures are typically used for soft tissue approximation and ligation.
Electric grinder	Guizhou Zirui Technology Co. , Ltd.	04-14-08	Grinding removes lamina bone and exposes ligamentum flavum tissue
Kerrison Rongeur Forceps	Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co. , Ltd.	04-03-03	Used for biting dead bones or repairing bone stumps.
Minimally invasive spinal surgery channel expansion tube	Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co. , Ltd.	04-17-13	Used to expand the surgical field of view.
Nerve stripping ion	Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co. , Ltd.	04-18-01	Used for stripping or separating nerve root tissue
Periosteal stripping ion	Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co. , Ltd.	04-18-01	Used to peel off or separate the periosteum and soft tissue attached to the bone surface.
Plasma Surgical Blade (RF electrode/ablation electrode)	Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co. , Ltd.	6825-01-03	Used to ablate soft tissue such as muscle and fascia, or to clot the surface of muscle and nerve tissue
Spinal surgery using nerve hooks	Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co. , Ltd.	04-04-01	Used in orthopedic surgery to expose the surgical field of view, or to peel, stretch, or occlude nerve roots during orthopedic surgery.