Bel Fıtığı Tedavisi için Tek Taraflı Biportal Endoskopi

Özet

Burada, lomber disk herniasyonunu tedavi etmek için minimal invaziv bir yaklaşım olan tek taraflı biportal endoskopinin (UBE) adım adım cerrahi protokolü sunulmaktadır. İki port kullanılarak, cerrahi doğruluk ve esneklik artırılır. Bu makale, UBE'nin kapsamlı bir tanımını sunmakta ve bu yaklaşımın klinik uygulamada pratik uygulamasını vurgulamaktadır.

Özet

Tek taraflı biportal endoskopi (UBE), lomber disk hernisi, lomber spinal stenoz ve spondilolistezis gibi dejeneratif bel hastalıklarının tedavisinde giderek daha fazla kullanılan minimal invaziv bir omurga cerrahisi tekniğidir. UBE'de, biri endoskop ve diğeri cerrahi aletler için olmak üzere birbirinden bağımsız ancak birbirine bağlı iki cerrahi kanal kurulur ve geniş ve net bir cerrahi görüş alanı sağlanır. UBE, geleneksel açık cerrahiye göre daha az doku hasarı, daha kısa hastanede kalış süresi ve daha hızlı iyileşme süreleri dahil olmak üzere çeşitli avantajlar sunar. Ek olarak, mikroskobik cerrahi ve interlaminar endoskopinin faydalarını birleştirerek işlem sırasında esnekliği, doğruluğu ve güvenilirliği artırır. UBE için öğrenme eğrisi, transforaminal endoskopi için olandan daha kısadır, çünkü cerrahi süreçler geleneksel açık cerrahininkilere çok benzer. Kan kaybının azalması ve hastanede kalış süresinin kısalması gibi olumlu klinik sonuçlarına rağmen, UBE epidural hematom, dural yaralanma ve çıkış sinir kökünün sıkışması gibi potansiyel komplikasyonlar taşır. Bu riskleri azaltmak için uygun hasta seçimini sağlamak, doğru cerrahi tekniği uygulamak ve ameliyat sonrası dikkatli bir izleme yapmak çok önemlidir. Bu makale, lomber disk herniasyonunu tedavi etmek için UBE'de kullanılan adım adım cerrahi tekniklerin ayrıntılı bir özetini sunmaktadır. Uygulayıcıların UBE anlayışını geliştirmek için kapsamlı bir rehber görevi görür. Sunum ayrıca, en iyi hasta sonuçlarını sağlamak için titiz eğitim ve uzmanlığın önemini vurgulamaktadır.

Giriş

Lomber spinal stenoz veya herniasyon olarak da bilinen dejeneratif disk hastalığı (DDD), omurgayı etkileyen yaygın bir durumdur ve özellikle yaşlı hastalar arasında omurga cerrahisinin birincil nedeni olarak durmaktadır ^1,2,3. Lomber disk herniasyonu ve darlığını ele almak için standart cerrahi yaklaşımlar tarihsel olarak geniş laminektomi ve dekompresyon cerrahisini içermektedir ^4,5. Bununla birlikte, her iki prosedür de önemli travma, ağrı ve uzun iyileşme süreleri gerektirir.

Son yıllarda, minimal invaziv omurga cerrahisi, travmanın azalması, ağrının azalması ve daha hızlı iyileşme gibi ilişkili faydaları nedeniyle açık omurga cerrahisine göre tercih edilmiştir⁶. Perkütan endoskopik cerrahi, ciltteki küçük kesilerden ameliyat etmek için bir endoskop kullanan, sıklıkla kullanılan minimal invaziv bir tekniktir. Bu yöntem geleneksel cerrahiye göre çok sayıda avantaj sunarken, özellikle ciddi darlık durumlarında veya iki taraflı dekompresyonun gerekli olduğu durumlarda teknik zorluklar ortaya çıkabilir⁷.

İlk olarak 1986 yılında Campin ve Sampson tarafından geliştirilen tek taraflı çift kapılı endoskopik cerrahi giderek daha fazla ilgi görmektedir ^8,9. Teknikte çok önemli bir yenilik, 1996'da D'Antoni tarafından^önerilmiş ve belgelenmiştir 10, çift kanal teknolojisindeki son gelişmelerden kaynaklanan önemli gelişmelerle 11,12,13. Tek taraflı biportal endoskopik dekompresyon (UBE), cerrahların çalışma tüpünün veya kanalının boyutu üzerinde kısıtlama olmaksızın çalışmasına izin veren perkütan bir endoskopik prosedürü temsil eder. UBE'de spinöz sürecin her iki yanında yapılan iki küçük kesi operasyonun tamamlanmasını kolaylaştırır. Normal salin kullanılarak sürekli sulama ile birlikte yüksek çözünürlüklü bir endoskopun kullanılması, cerrahi alanın net bir şekilde görülmesini ve hassas dekompresyon ^6,14.

Genel olarak, UBE minimal invaziv omurga cerrahisi alanında önemli bir ilerleme olarak durmaktadır. Gelişmiş hassasiyet, azaltılmış doku travması ve hızlandırılmış iyileşme süreleri gibi geleneksel cerrahiye göre sayısız avantajı, onu DDD ve diğer omurga rahatsızlıklarını ele almak için umut verici bir teknik olarak konumlandırmaktadır. Gerçekten de, çalışmalar DDD^15'i tedavi etmek için UBE kullanarak tatmin edici sonuçlar bildirmiştir. Çift kanal teknolojisi ilerledikçe, UBE, hastalarına en yüksek standartta bakım sağlamayı amaçlayan omurga cerrahları arasında tercih edilen yöntem olmaya hazırlanıyor.

Protokol

Bu çalışma, Zhejiang Üniversitesi Tıp Fakültesi (SAHZU) İkinci Bağlı Hastanesi Etik Komitesi'nden onay almıştır. Etik standartlara tam uyum, çalışma süresi boyunca tutarlı bir şekilde gözlenmiştir. Katılan tüm hastalardan bilgilendirilmiş yazılı onam alındı. Hastalar için dahil edilme kriterleri lomber disk herniasyonu ve lateral resesyon darlığını kapsarken, birincil klinik prezentasyon tek taraflı alt ekstremite nörolojik semptomlarıydı. Tersine, dışlama kriterleri bilateral alt ekstremite nörolojik semptomları olan lomber kanal darlığı, lomber spondilolistezis, lomber tümörler ve lomber enfeksiyonları içeriyordu. Tüm cerrahi alet ve ekipmanların detayları Malzeme Tablosunda listelenmiştir.

1. Hasta konumlandırma ve anestezi

1. Standart klinik uygulamaları takiben, genel anestezi uygulaması için hastaları yüzüstü pozisyonda pozisyonlayın. Midazolam (1-2 mg) ve / veya fentanil (25-150 μg) ile intravenöz premedikasyon önerilir. % 100 oksijen ile preoksijenasyondan sonra, propofol (1.5-2.0 mg / kg), isteğe bağlı lidokain (20-100 mg) ve fentanil (50-250 μg) (kurumsal olarak onaylanmış protokollere göre) kullanarak intravenöz anestezi indükleyin.
   1. Roküronyum (0.6-1.2 mg / kg) veya süksinilkolin (1 mg / kg) kullanarak endotrakeal entübasyon (doğrudan veya video laringoskopi için) için kas gevşemesi elde edin. Propofol (dakikada 75-200 mg / kg) veya sevofluran (% 40 ila% 70 oksijende% 1.0 ila% 2.0) ile anesteziyi ^{sürdürün16}.
      NOT: Anestezik ajanların kesin konsantrasyonu, hastanın durumuna göre deneyimli bir anestezi uzmanı tarafından belirlenmelidir.
2. Hastanın başını yanal eğim açısından inceleyin ve trakeal entübasyona müdahale etmediğinden emin olun.
3. Hastanın kollarını yanlarında bulunan kolçaklara rahatça yerleştirin.
4. Hastanın dizlerini sarmak için yastıklama kullanın, baskı noktalarını ve rahatsızlığı önleyin.
5. Uygun kan akışını sağlamak için kaval kemiğinin altına dolgu yaparak hastanın ayak parmaklarını yükseltin. Sinir basıncından kaçının (Şekil 1A).
6. Karnı askıya almak için göğüs ve kasık simfiz bileşkesine bir yastık yerleştirin. Hedef intervertebral diski mümkün olduğunca dikey olarak hizalamak için ameliyat masasını baş daha yukarıda ve bacaklar daha aşağıda olacak şekilde kademeli olarak eğin.

2. Cilt işaretleme ve insizyon

1. C-kollu floroskopi kullanarak, anteroposterior ve lateral floroskopik görünümler¹⁷ aracılığıyla, superior eklem sürecinin lateral yönü ile sakral ala arasındaki bağlantı olan superior sakral çentiği hedefleyerek çalışma alanını tanımlayın.
   1. Dikenli işlem ile alt faset eklemi arasındaki bağlantıyı kırmızı bir çizgi ile işaretleyin. Dikenli işlemin kökündeki yatay çizgiyi yeşil bir çizgi ile işaretleyin. Bu çizgilerin kesişimi işaret noktası görevi görür.
2. Endoskop girişi ve alet erişimi için işaret noktasının baş ve arka uçlarında sol ve sağ kesiler oluşturun. Kesikleri yaklaşık 3 cm aralıkla, her giriş uzunluğu yaklaşık 1,5 cm olacak şekilde tutun.
   NOT: Spesifik kesi boyutu, cerrahın tercihine ve hasta anatomisine göre değişebilir. Bireysel hastalar için uygun insizyon boyutunu belirlerken bu faktörleri göz önünde bulundurun.
3. Doğruluğu sağlamak için her iki insizyonun merkezinin hedef alana 1 cm lateral olduğundan emin olun (Şekil 1E).
4. İliak kret kaudal insizyonu engelliyorsa, tepeden kaçınmak için insizyonu medial olarak oluşturun.

3. Örtü hazırlama ve bağlantı aletleri

1. Cerrahi bölgeyi antiseptik bir solüsyonla temizleyin ve steriliteyi korumak için hastayı steril cerrahi örtüler ve iyot filmi kullanarak örtün (Şekil 1F-H).
2. Hipotermiyi önlemek için üst tabakanın su geçirmezlik ve drenaj işlemine dikkat ederek UBE ameliyatı sırasında sürekli tuzlu su yıkamasını sağlayın (Şekil 1I).
   NOT: Tipik olarak 30-50 cm su arasında ayarlanan gerekli hidrostatik basıncı korumak için salin torbasını cerrahi alanın 50-70 cm yukarısına yerleştirin.
3. Kontaminasyonu önlemek için gerekli tüm steril paketleri açarak steril bir alan oluşturun.
4. Steril bir ortam sağlamak için steril eldivenler ve önlükler giyin.
5. Steriliteyi korurken, gerekli tüm aletleri ve cihazları ilgili bağlantı noktalarına veya güç kaynaklarına bağlayın.
6. Tüm kabloların ve boruların güvenli bir şekilde bağlandığından ve ameliyat sırasında yanlışlıkla yerinden çıkmayacağından emin olun.
7. Cerrahi işleme başlamadan önce tüm aletlerin doğru çalıştığını doğrulayın.

4. Çalışma alanının oluşturulması

NOT: UBE, biri artroskopik yerleştirme ve sürekli tuzlu su irrigasyonu için, diğeri alet erişimi ve tuzlu su çıkışı için olmak üzere iki küçük insizyon gerektirir (Şekil 1J-L).

1. Paraspinal kasları katman katman aşamalı olarak genişletmek için bir dilatör kullanın, alan oluşturmak için yumuşak dokuları nazikçe itin. Salinin eklenmesi ile boşluk oluşur ve kullanıma hazır hale gelir (Şekil 1M). Seri dilatörleri çalışma portalı ve obturatörden geçirmek için floroskopik rehberlik kullanın.
2. Gerekli tüm ekipmanın kullanılabilirliğini doğrulayın ve doğru bağlantılardan emin olun (Şekil 1N).
3. Kılıfı portal aracılığıyla hedef noktaya ilerletin (Şekil 1O). Kılıf ve seri dilatörün, C kollu floroskopik bir görünüm kullanılarak hedef noktada üçgen bir konuma yerleştirildiğinden emin olun.
4. Net bir cerrahi görünüm sağlamak için her iki portalın tuzlu su ile sürekli sulamasını sağlayın.
5. Her iki portalın da doğru konumlandırıldığını onaylayın.
6. Anatomik yapıları çıkarmak için yumuşak doku ve kasları pıhtılaştırmak için plazma bıçakları (RF elektrotları veya ablasyon elektrotları) kullanın.
7. Cerrahi dönüm noktasını tanımlayın - L5'in dikenli sürecinin kökü.

5. Kemik eksizyonu ve yumuşak doku çıkarılması

1. L5 vertebral laminanın alt kenarını rezeke etmek için yüksek hızlı bir matkap ve Kerrison rongeur kullanın ve alt eklem sürecinin iç kenarına lateral olarak ilerleyin (Şekil 2A, B).
2. Bağlar kemikli yapılardan serbest bırakılana kadar kemikli yer işaretlerinin çıkarılmasına devam edin.
3. Ekstradural yağ açığa çıkana kadar ligamentum flavum dokusunu eksize etmek için içten dışa Kerrison forseps kullanın ve hemostaz için koterizasyonu dikkatlice uygulayın (Şekil 2C).
4. Sinirleri ve dura mater'i çevreleyen yağ dokusunu ortadan kaldırın, çıkan sinir köklerini ve dura mater'i tanımlayın (Şekil 2D).
   NOT: Şekil 2D'de görüldüğü gibi sinirlerin etrafındaki yağ dokusu ve dura mater çıkarılarak sinir kökleri tespit edilebilir.

6. Fıtıklaşmış annulus fibrosus ve nükleus pulposus dokusunun çıkarılması

1. Sinir köklerinin konumunu doğrulayın.
2. Sinir köklerini nazikçe içe doğru geri çekmek için bir sinir kökü ekartörü kullanın ve fıtıklaşmış intervertebral disk dokusunu açığa çıkarın (Şekil 2E-G).
3. Disk nükleus pulposusun parçalarını çıkarmak için düz veya kavisli hipofiz rongeurları kullanın (Şekil 2H-I).
4. Sinir kökü sıkışmasını önlemek için çıkıntılı intervertebral disk ve osteofit dokularının tamamen çıkarıldığından emin olun (Şekil 2J).
5. Görüş alanında önemli kanama noktaları olmadığından emin olmak için çevredeki dokuları dikkatlice koterize edin (Şekil 2K-L).
6. Şekil 1P'de gösterildiği gibi fıtıklaşmış disk çekirdeğinin genel görünümünü gözlemleyin.

7. Kesinin kapatılması

1. Su girişini kapatın: Kesi kapatmadan önce, kontaminasyonu önlemek için tüm su kaynaklarının kapalı olduğundan emin olun.
2. Kanama noktalarını kontrol edin: Herhangi bir aktif kanama noktası için cerrahi bölgeyi inceleyin. Tanımlanırsa, kanamayı gerektiği gibi basınç ve / veya koter ile kontrol edin.
   NOT: Özellikle Redivac drenajı olmadığında, postoperatif epidural hematom riskine dikkat edin. Bu, özellikle bu alanda yeni olanlar için çok önemli bir husustur.
3. İnsizyonu dikin: İnsizyon tipine ve ilgili dokulara uygun bir teknik kullanarak steril bir 4-0 veya 5-0 cerrahi sütür kullanarak insizyonu kapatın. Düğümlerin güvenli bir şekilde bağlandığından ve derinin altına gömüldüğünden emin olun.
   NOT: Deri altı ropivakain enjeksiyonu ile lokal kapatma tedavisi uygulayın.
4. Yarayı pansuman edin: Kontaminasyonu önlemek ve iyileşmeyi desteklemek için kapalı kesi bölgesine steril pansumanlar uygulayın.

8. Ameliyat sonrası takip işlemleri

1. Ameliyat sonrası ilk değerlendirme: Yarayı incelemek ve hayati belirtileri izlemek için ameliyattan sonraki 24 saat içinde bir ilk değerlendirme yapın.
2. Yara bakımı ve yönetimi: Hastalara veya bakıcılara, enfeksiyon belirtilerini tanımak da dahil olmak üzere yara bakımı konusunda talimat verin.
3. İlaç yönetimi: Ağrı kesici ve gerekli antibiyotikleri reçete edin, doğru kullanımı yönlendirin.
4. Aktivite ve rehabilitasyon: Belirli aktiviteleri kısıtlayın ve uygun zamanda fizik tedavi veya diğer rehabilitasyon önlemleri önerin.
5. Takip randevuları: İyileşme ilerlemesini izlemek ve endişeleri gidermek için takip randevuları planlayın.
6. Hasta eğitimi ve desteği: Ameliyat sonrası bakım ve iyileşme hakkında bilgi kaynakları sağlayın ve hastaları mevcut destek hizmetleri hakkında bilgilendirin.
7. Acil durum protokolleri: Acil durum iletişim bilgilerini sağlayın ve hastaları acil tıbbi yardıma ihtiyaç duyulduğunda eğitin.

Sonuçlar

Aralık 2020'den Şubat 2022'ye kadar yapılan bir çalışmada, lomber disk herniasyonu ve lateral resecess darlığı olan hastaların tedavisinde tek taraflı biportal endoskopi (UBE) dekompresyon tedavisinin etkinliği ve güvenliği değerlendirildi. Yaş ortalaması 41.49 ile 16.01 yıl arasında olan 104 hasta (40 erkek ± 64 kadın) dahil edildi. Bu hastaların 81'inde (%77,88) lomber disk hernisi, 23'ünde (%22,12) lateral reses darlığı mevcuttu. Çalışma grubunun ortalama ...

Tartışmalar

Lomber disk herniasyonu için geleneksel standart tedavi, etkilenen diski çıkarmak için konvansiyonel laminektomi ile lomber mikroskobik diskektomidir⁴. Bu yöntem ameliyat sonrası omurga instabilitesi ve kalıcı sırt ağrısı riski taşır. Perkütan transforaminal endoskopik diskektomi, yumuşak doku hasarını sınırlayan, posterior ligamentöz kompleksi ve diğer biyomekanik sistemleri koruyan minimal invaziv bir tekniktir. Çeşitli çalışmalar, dej...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
4-0 or 5-0 Polydioxanone	Shandong Weigao Group Medical Polymer Co. , Ltd.	9270504	Their PDS sutures are typically used for soft tissue approximation and ligation.
Electric grinder	Guizhou Zirui Technology Co. , Ltd.	04-14-08	Grinding removes lamina bone and exposes ligamentum flavum tissue
Kerrison Rongeur Forceps	Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co. , Ltd.	04-03-03	Used for biting dead bones or repairing bone stumps.
Minimally invasive spinal surgery channel expansion tube	Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co. , Ltd.	04-17-13	Used to expand the surgical field of view.
Nerve stripping ion	Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co. , Ltd.	04-18-01	Used for stripping or separating nerve root tissue
Periosteal stripping ion	Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co. , Ltd.	04-18-01	Used to peel off or separate the periosteum and soft tissue attached to the bone surface.
Plasma Surgical Blade (RF electrode/ablation electrode)	Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co. , Ltd.	6825-01-03	Used to ablate soft tissue such as muscle and fascia, or to clot the surface of muscle and nerve tissue
Spinal surgery using nerve hooks	Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co. , Ltd.	04-04-01	Used in orthopedic surgery to expose the surgical field of view, or to peel, stretch, or occlude nerve roots during orthopedic surgery.