요추 디스크 탈출증 치료를 위한 일방적 이중포털 내시경 검사

요약

여기에 제시된 것은 요추 추간판 탈출증을 치료하기 위한 최소 침습적 접근법인 편측 이중포털 내시경검사(UBE)의 단계별 수술 프로토콜입니다. 두 개의 포트를 사용함으로써 수술의 정확성과 유연성이 향상됩니다. 이 기사에서는 UBE에 대한 포괄적인 설명을 제공하고 임상 실습에서 이 접근 방식의 실제 적용을 강조합니다.

초록

편측 이중포털 내시경(UBE)은 요추 추간판 탈출증, 요추 척추관 협착증 및 척추 전방전위증과 같은 퇴행성 요추 질환을 치료하는 데 점점 더 많이 사용되는 최소 침습 척추 수술 기술입니다. UBE에서는 독립적이면서도 상호 연결된 두 개의 수술 채널(하나는 내시경용, 다른 하나는 수술 기구용)이 구축되어 광범위하고 명확한 수술 시야를 제공합니다. UBE는 조직 손상 감소, 입원 기간 단축, 회복 시간 단축 등 기존 개복 수술에 비해 여러 가지 이점을 제공합니다. 또한 현미경 수술과 층간 내시경의 이점을 결합하여 시술 중 유연성, 정확성 및 신뢰성을 향상시킵니다. UBE의 학습 곡선은 경추공 내시경 검사보다 짧은데, 이는 수술 과정이 기존의 개복 수술과 매우 유사하기 때문입니다. 출혈 감소 및 입원 기간 단축과 같은 유리한 임상 결과에도 불구하고 UBE는 경막외 혈종, 경막 손상 및 출구 신경근 압박을 포함한 잠재적인 합병증을 수반합니다. 이러한 위험을 완화하기 위해서는 적절한 환자 선택을 보장하고, 올바른 수술 기법을 적용하고, 수술 후 신중한 모니터링을 수행하는 것이 중요합니다. 이 기사는 요추 추간판 탈출증을 치료하기 위해 UBE에서 사용되는 단계별 수술 기술에 대한 자세한 요약을 제공합니다. UBE에 대한 실무자의 이해를 향상시키는 포괄적인 가이드 역할을 합니다. 이 프레젠테이션은 또한 최적의 환자 결과를 보장하기 위해 엄격한 교육과 전문 지식의 중요성을 강조합니다.

서문

요추 척추관 협착증 또는 탈장으로도 알려진 퇴행성 디스크 질환(DDD)은 척추에 영향을 미치는 흔한 질환으로, 특히 노인 환자에서 척추 수술의 주요 원인으로 작용합니다 ^1,2,3. 요추 추간판 탈출증과 협착증을 해결하기 위한 표준 수술 접근법은 역사적으로 광범위한 후판 절제술과 감압 수술을 포함해 왔다 ^4,5. 그러나 두 절차 모두 상당한 외상, 통증 및 장시간의 회복 시간을 수반합니다.

최근 몇 년 동안, 최소 침습 척추 수술은 외상 감소, 통증 감소, 빠른 회복 등의 관련 이점으로 인해 개복 척추 수술보다 선호되고 있습니다⁶. 경피적 내시경 수술은 자주 사용되는 최소 침습 기술로, 내시경을 사용하여 피부의 작은 절개를 통해 수술합니다. 이 방법은 기존 수술에 비해 많은 장점이 있지만, 특히 협착이 심하거나 양측 감압술이 필요한 경우 기술적인 문제가 발생할 수 있다⁷.

1986년 Campin과 Sampson이 처음 개발한 편측성 양문 내시경 수술은 점점 더 많은 관심을 받고 있습니다 ^8,9. 이 기술의 결정적인 혁신은 1996¹⁰ 년 D' Antoni에 의해 제안되고 문서화되었으며, 이중 채널 기술^{11 , 12 , 13} 의 최근 발전으로 인해 상당한 개선이 이루어졌습니다. 편측성 양문형 내시경 감압술(UBE)은 외과의가 작업 튜브 또는 채널의 크기에 대한 제약 없이 수술할 수 있도록 하는 경피적 내시경 절차를 나타냅니다. UBE에서는 가시돌기의 양쪽에 두 개의 작은 절개를 하면 수술을 쉽게 완료할 수 있습니다. 고화질 내시경을 사용하고 생리식염수를 사용한 지속적인 세척을 통해 수술 부위를 명확하게 볼 수 있고 정확한 감압을 보장할 수 있습니다 ^6,14.

전반적으로 UBE는 최소 침습 척추 수술 분야에서 중요한 발전을 이루었습니다. 정밀도 향상, 조직 외상 감소, 회복 시간 단축과 같은 기존 수술에 비해 많은 장점으로 인해 DDD 및 기타 척추 상태를 해결하기 위한 유망한 기술로 자리매김하고 있습니다. 실제로, DDD¹⁵ 치료를 위해 UBE를 사용한 연구는 만족스러운 결과를 보고했습니다. 이중 채널 기술이 발전함에 따라 UBE는 환자에게 최고 수준의 치료를 제공하는 것을 목표로 척추 외과 의사들이 선호하는 방법이 될 준비가 되어 있습니다.

프로토콜

이 연구는 저장대학교 의과대학(SAHZU) 제2부속병원 윤리위원회의 승인을 받았다. 윤리적 기준에 대한 완전한 준수는 연구 기간 동안 일관되게 관찰되었습니다. 참여한 모든 환자로부터 정보에 입각한 서면 동의를 얻었습니다. 환자에 대한 선정 기준은 요추 추간판 탈출증과 측방 오목부 협착증을 포함했으며, 주요 임상 증상은 편측성 하지 신경학적 증상이었습니다. 반대로, 제외 기준에는 양측 하지 신경학적 증상을 동반한 요추관 협착증, 요추전방전위증, 요추 종양 및 요추 감염이 포함되었습니다. 모든 수술 도구 및 장비에 대한 자세한 내용은 재료 표에 나열되어 있습니다.

1. 환자 위치 지정 및 마취

1. 표준 임상 관행에 따라 전신 마취를 투여하기 위해 환자를 엎드린 자세로 배치합니다. 미다졸람(1-2mg) 및/또는 펜타닐(25-150μg)을 정맥 주사하는 것이 좋습니다. 100% 산소로 사전 산소화 후 프로포폴(1.5-2.0mg/kg)과 선택적 리도카인(20-100mg) 및 펜타닐(50-250μg)을 사용하여 정맥 주사를 유도합니다(기관에서 승인한 프로토콜에 따름).
   1. 로쿠로늄(0.6-1.2 mg/kg) 또는 숙시닐콜린(1 mg/kg)을 사용하여 기관내 삽관(직접 또는 비디오 후두경용)을 위한 근육 이완을 달성합니다. 프로포폴(분당 75-200mg/kg) 또는 세보플루란(40% - 70% 산소에서 1.0% - 2.0%)으로 마취를 유지한다¹⁶.
      참고: 마취제의 정확한 농도는 환자의 상태에 따라 숙련된 마취과 의사가 결정해야 합니다.
2. 환자의 머리가 옆으로 기울어졌는지 검사하고 기관 삽관을 방해하지 않는지 확인합니다.
3. 환자의 팔을 측면에 있는 팔걸이에 편안하게 놓습니다.
4. 쿠셔닝을 활용하여 환자의 무릎을 감싸 압박 지점과 불편함을 방지합니다.
5. 적절한 혈류를 촉진하기 위해 정강이 아래에 패딩을 넣어 환자의 발가락을 들어 올립니다. 신경 압박을 피하십시오(그림 1A).
6. 가슴과 치골 교감 접합부에 쿠션을 놓아 복부를 매달아 놓습니다. 머리를 높이는 쪽으로, 다리를 아래쪽으로 하여 수술대를 서서히 기울여 대상 추간판을 가능한 한 수직으로 정렬합니다.

2. 피부 마킹 및 절개

1. C-arm 형광투시법을 활용하여 전후 및 측면 형광투시법을 통해 상관절돌기의 측면과 천골 알라 사이의 접합부인 상천골 노치(superior sacral notch)를 표적으로 하여 작업 공간을 식별한다¹⁷.
   1. spinous process와 lower facet joint 사이의 접합부를 빨간색 선으로 표시합니다. 가시 돌기의 뿌리에 있는 수평선을 녹색 선으로 표시하십시오. 이러한 선의 교차점이 마커 포인트 역할을 합니다.
2. 마커 포인트의 머리와 꼬리 끝에 왼쪽 및 오른쪽 절개를 만들어 내시경 진입 및 기구 접근을 가능하게 합니다. 절개 부위는 약 3cm 간격으로 유지하고 각 입구 길이는 약 1.5cm입니다.
   참고: 특정 절개 부위 크기는 외과의의 선호도와 환자의 해부학적 구조에 따라 달라질 수 있습니다. 개별 환자에게 적합한 절개 크기를 결정할 때 이러한 요소를 고려하십시오.
3. 정확성을 보장하기 위해 양쪽 절개의 중심이 목표 부위에서 1cm 측면에 있는지 확인합니다(그림 1E).
4. 장골능이 꼬리 절개를 막고 있는 경우, 장골능을 피하기 위해 절개 부위를 내측으로 만듭니다.

3. 드레이프 준비 및 연결 기기

1. 소독액으로 수술 부위를 청소하고 멸균 수술용 드레이프와 요오드 필름을 사용하여 환자를 드레이핑하여 무균 상태를 유지합니다(그림 1F-H).
2. UBE 수술 중 지속적인 식염수 세척을 보장하고, 저체온증을 방지하기 위해 상단 시트의 방수 및 배액 처리에 세심한 주의를 기울입니다(그림 1I).
   알림: 식염수 백을 수술 필드 위로 50-70cm 위치에 두어 일반적으로 30-50cm의 물로 설정되는 필요한 정수압을 유지하십시오.
3. 오염을 방지하기 위해 필요한 모든 멸균 포장을 열어 멸균 구역을 설정합니다.
4. 멸균 환경을 유지하기 위해 멸균 장갑과 가운을 착용하십시오.
5. 무균 상태를 유지하면서 필요한 모든 기기와 장치를 해당 포트 또는 전원에 연결하십시오.
6. 모든 케이블과 튜브가 단단히 연결되어 있고 수술 중 실수로 빠지지 않는지 확인하십시오.
7. 수술 절차를 시작하기 전에 모든 기구가 올바르게 작동하는지 확인하십시오.

4. 작업 공간 구축

참고: UBE는 관절경 삽입 및 지속적인 식염수 세척을 위한 절개와 기구 접근 및 식염수 유출을 위한 두 개의 작은 절개가 필요합니다(그림 1J-L).

1. 확장기를 사용하여 척추 주위 근육을 한 겹씩 점진적으로 확장하고 연조직을 부드럽게 밀어내어 공간을 만듭니다. 식염수가 도입됨에 따라 공간이 형성되어 사용할 준비가 되었습니다(그림 1M). 형광 투시 유도를 사용하여 연속 확장기를 작업 포털과 폐쇄기를 통과시킵니다.
2. 필요한 모든 장비의 가용성을 확인하고 올바른 연결을 확인합니다(그림 1N).
3. 포털을 통해 덮개를 대상 지점으로 이동합니다(그림 1O). sheath와 serial eilator가 C-arm fluoroscopic view를 사용하여 목표 지점의 삼각형 위치에 배치되었는지 확인합니다.
4. 명확한 수술 시야를 보장하기 위해 두 포털에 식염수로 지속적으로 관개를 유지하십시오.
5. 두 포털의 올바른 위치를 확인합니다.
6. 플라즈마 블레이드(RF 전극 또는 절제 전극)를 사용하여 연조직과 근육을 응고시켜 해부학적 구조를 제거합니다.
7. L5의 가시돌기의 근원인 외과적 이정표를 확인합니다.

5. 뼈 절제 및 연조직 제거

1. 고속 드릴과 Kerrison rongeur를 사용하여 L5 척추 층의 아래쪽 가장자리를 절제하고 아래쪽 관절 돌기의 안쪽 가장자리까지 측면으로 진행합니다(그림 2A, B).
2. 뼈 구조에서 인대가 분리될 때까지 뼈 랜드마크를 계속 제거합니다.
3. 경막외 지방이 노출될 때까지 Kerrison 겸자를 사용하여 인대 flavum 조직을 절제하고 지혈을 위해 조심스럽게 소작을 수행합니다(그림 2C).
4. 신경과 경막을 둘러싼 지방 조직을 제거하여 밖으로 나가는 신경근과 경막을 식별합니다(그림 2D).
   참고: 그림 2D에서 볼 수 있듯이 신경근은 신경과 경막 주변의 지방 조직을 제거하여 식별할 수 있습니다.

6. 탈장된 고리 섬유(herniated anneulus fibrosus) 및 수핵(nucleus pulposus) 조직의 추출

1. 신경근의 위치를 확인하십시오.
2. 신경근 견인기를 사용하여 신경근을 안쪽으로 부드럽게 수축시켜 추간판 탈출증 조직을 노출시킵니다(그림 2E-G).
3. 직선 또는 곡선 뇌하수체 뱃살을 사용하여 디스크 핵 pulposus의 단편을 제거합니다(그림 2H-I).
4. 신경근 압박을 방지하기 위해 돌출된 추간판 및 골 조직을 완전히 제거합니다(그림 2J).
5. 시야에 심각한 출혈 지점이 없는지 확인하기 위해 주변 조직을 조심스럽게 소작합니다(그림 2K-L).
6. 그림 1P에 묘사된 바와 같이 추간판 탈출증 핵의 일반적인 모습을 관찰하십시오.

7. 절개 부위의 봉합

1. 물 주입구 끄기: 절개 부위를 닫기 전에 오염을 방지하기 위해 모든 수원이 꺼져 있는지 확인하십시오.
2. 출혈 지점 확인: 수술 부위에 활성 출혈 지점이 있는지 검사합니다. 확인되면 필요에 따라 압력 및/또는 소작기로 출혈을 조절합니다.
   참고: 특히 Redivac 배액관이 없는 경우 수술 후 경막외 혈종의 잠재적 위험에 유의하십시오. 이것은 특히 이 분야를 처음 접하는 사람들에게 중요한 고려 사항입니다.
3. 절개 부위 봉합: 절개 유형과 관련 조직에 적합한 기술을 사용하여 멸균 4-0 또는 5-0 수술 봉합사를 사용하여 절개 부위를 봉합합니다. 매듭이 단단히 묶여 피부 아래에 묻혀 있는지 확인하십시오.
   참고: 로피바카인의 피하 주사로 국소 봉합 요법을 시행합니다.
4. 상처 드레싱: 오염을 방지하고 치유를 촉진하기 위해 닫힌 절개 부위에 멸균 드레싱을 적용합니다.

8. 수술 후 추적 관찰 절차

1. 수술 후 초기 평가: 수술 후 24시간 이내에 초기 평가를 수행하여 상처를 검사하고 활력 징후를 모니터링합니다.
2. 상처 치료 및 관리: 환자 또는 간병인에게 감염 징후 인식을 포함하여 상처 관리에 대해 교육합니다.
3. 약물 관리: 통증 완화제와 필요한 항생제를 처방하고 올바른 사용을 안내합니다.
4. 활동 및 재활: 특정 활동을 제한하고 적절한 시기에 물리 치료 또는 기타 재활 조치를 권장하십시오.
5. 후속 진료 예약: 치유 진행 상황을 추적하고 우려 사항을 해결하기 위해 후속 진료 일정을 잡습니다.
6. 환자 교육 및 지원: 수술 후 관리 및 회복에 대한 정보 리소스를 제공하고 환자에게 이용 가능한 지원 서비스에 대해 알립니다.
7. 비상 프로토콜: 비상 연락처 정보를 제공하고 긴급 의료 지원이 필요한 시기에 대해 환자를 교육합니다.

결과

2020년 12월부터 2022년 2월까지 요추 추간판 탈출증 및 측측 오목부 협착증 환자를 치료하는 데 있어 편측 이중포털 내시경(UBE) 감압 요법의 효능과 안전성을 평가한 연구가 진행되었습니다. 평균 연령 41.49세± 16.01세인 104명의 환자(남성 40명, 여성 64명)가 등록되었습니다. 이 환자 중 81명(77.88%)은 요추 추간판 탈출증을 앓았고, 23명(22.12%)은 외측 오목부 협착증을 앓았다. 연?...

토론

요추 추간판 탈출증에 대한 통상적인 표준 치료법은 요추 현미경 추간판 절제술이며, 기존의 후판 절제술을 병행하여 영향을 받은 추간판 절제술⁴. 이 방법은 수술 후 척추 불안정과 지속적인 요통의 위험이 있습니다. 경피적 경추공 내시경 디스크 절제술은 연조직 손상을 제한하고 후방 인대 복합체 및 기타 생체 역학 시스템을 보호하는 최소 침습 기?...

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
4-0 or 5-0 Polydioxanone	Shandong Weigao Group Medical Polymer Co. , Ltd.	9270504	Their PDS sutures are typically used for soft tissue approximation and ligation.
Electric grinder	Guizhou Zirui Technology Co. , Ltd.	04-14-08	Grinding removes lamina bone and exposes ligamentum flavum tissue
Kerrison Rongeur Forceps	Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co. , Ltd.	04-03-03	Used for biting dead bones or repairing bone stumps.
Minimally invasive spinal surgery channel expansion tube	Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co. , Ltd.	04-17-13	Used to expand the surgical field of view.
Nerve stripping ion	Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co. , Ltd.	04-18-01	Used for stripping or separating nerve root tissue
Periosteal stripping ion	Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co. , Ltd.	04-18-01	Used to peel off or separate the periosteum and soft tissue attached to the bone surface.
Plasma Surgical Blade (RF electrode/ablation electrode)	Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co. , Ltd.	6825-01-03	Used to ablate soft tissue such as muscle and fascia, or to clot the surface of muscle and nerve tissue
Spinal surgery using nerve hooks	Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co. , Ltd.	04-04-01	Used in orthopedic surgery to expose the surgical field of view, or to peel, stretch, or occlude nerve roots during orthopedic surgery.