Endoscopia biportale unilaterale per il trattamento dell'ernia del disco lombare

Riepilogo

Di seguito viene presentato un protocollo chirurgico passo-passo di endoscopia biportale unilaterale (UBE), un approccio minimamente invasivo per il trattamento dell'ernia del disco lombare. L'utilizzo di due porte consente di migliorare l'accuratezza e la flessibilità chirurgica. Questo articolo fornisce una descrizione completa dell'UBE e mette in evidenza l'applicazione pratica di questo approccio nella pratica clinica.

Abstract

L'endoscopia biportale unilaterale (UBE) è una tecnica di chirurgia spinale minimamente invasiva sempre più impiegata nel trattamento di malattie lombari degenerative, come l'ernia del disco lombare, la stenosi spinale lombare e la spondilolistesi. Nell'UBE, vengono stabiliti due canali chirurgici indipendenti ma interconnessi, uno per l'endoscopio e l'altro per gli strumenti chirurgici, che forniscono un campo visivo chirurgico ampio e chiaro. L'UBE offre numerosi vantaggi rispetto alla tradizionale chirurgia a cielo aperto, tra cui la riduzione del danno tissutale, la riduzione delle degenze ospedaliere e i tempi di recupero più rapidi. Inoltre, combina i vantaggi della chirurgia microscopica e dell'endoscopia interlaminare, migliorando la flessibilità, l'accuratezza e l'affidabilità durante la procedura. La curva di apprendimento per l'UBE è più breve di quella per l'endoscopia transforaminale, poiché i processi chirurgici assomigliano molto a quelli della chirurgia convenzionale a cielo aperto. Nonostante i suoi esiti clinici favorevoli, come la riduzione della perdita di sangue e l'ospedalizzazione più breve, l'UBE comporta potenziali complicanze, tra cui ematoma epidurale, lesioni durali e compressione della radice del nervo di uscita. Per mitigare questi rischi, è fondamentale garantire un'adeguata selezione dei pazienti, applicare la corretta tecnica chirurgica e impegnarsi in un attento monitoraggio postoperatorio. Questo articolo fornisce un riepilogo dettagliato delle tecniche chirurgiche passo-passo utilizzate nell'UBE per il trattamento dell'ernia del disco lombare. Serve come guida completa per migliorare la comprensione dell'UBE da parte dei professionisti. La presentazione sottolinea anche l'importanza di una formazione e di un'esperienza rigorose per garantire risultati ottimali ai pazienti.

Introduzione

La malattia degenerativa del disco (DDD), nota anche come stenosi spinale lombare o ernia, è una condizione prevalente che colpisce la colonna vertebrale ed è la ragione principale per la chirurgia spinale, in particolare tra i pazienti anziani ^1,2,3. Gli approcci chirurgici standard per affrontare l'ernia del disco lombare e la stenosi hanno storicamente comportato laminectomia ampia e chirurgia di decompressione ^4,5. Tuttavia, entrambe le procedure comportano traumi significativi, dolore e tempi di recupero prolungati.

Negli ultimi anni, la chirurgia spinale minimamente invasiva ha guadagnato la preferenza rispetto alla chirurgia spinale aperta grazie ai suoi benefici associati, tra cui la riduzione del trauma, la diminuzione del dolore e un recupero più rapido⁶. La chirurgia endoscopica percutanea è una tecnica minimamente invasiva frequentemente utilizzata, che impiega un endoscopio per operare attraverso piccole incisioni nella pelle. Sebbene questo metodo offra numerosi vantaggi rispetto alla chirurgia tradizionale, possono sorgere sfide tecniche, soprattutto nei casi di stenosi grave o quando è necessaria la decompressione bilaterale⁷.

La chirurgia endoscopica unilaterale a doppia porta, inizialmente sviluppata da Campin e Sampson nel 1986, ha raccolto un'attenzione crescente ^8,9. Un'innovazione cruciale nella tecnica è stata proposta e documentata da D'Antoni nel 1996¹⁰, con miglioramenti sostanziali derivanti dai recenti progressi nella tecnologia a doppio canale 11,12,13. La decompressione endoscopica biportale unilaterale (UBE) rappresenta una procedura endoscopica percutanea che consente ai chirurghi di operare senza vincoli sulle dimensioni del tubo o del canale di lavoro. Nell'UBE, due piccole incisioni praticate su entrambi i lati del processo spinoso facilitano il completamento dell'operazione. L'uso di un endoscopio ad alta definizione, abbinato all'irrigazione continua con soluzione fisiologica, garantisce una visione chiara del campo chirurgico e una decompressione precisa ^6,14.

Nel complesso, l'UBE rappresenta un progresso significativo nell'ambito della chirurgia spinale minimamente invasiva. I suoi numerosi vantaggi rispetto alla chirurgia tradizionale, come una maggiore precisione, una riduzione del trauma tissutale e tempi di recupero accelerati, la posizionano come una tecnica promettente per affrontare la DDD e altre condizioni spinali. In effetti, gli studi hanno riportato risultati soddisfacenti utilizzando l'UBE per il trattamento della DDD¹⁵. Con il progredire della tecnologia a doppio canale, l'UBE è pronta a diventare il metodo preferito dai chirurghi spinali, con l'obiettivo di fornire ai propri pazienti i più alti standard di cura.

Protocollo

Questo studio ha ricevuto l'approvazione dal Comitato Etico del Secondo Ospedale Affiliato della Scuola di Medicina dell'Università di Zhejiang (SAHZU). Il pieno rispetto degli standard etici è stato costantemente osservato per tutta la durata dello studio. Il consenso informato scritto è stato ottenuto da tutti i pazienti partecipanti. I criteri di inclusione per i pazienti comprendevano l'ernia del disco lombare e la stenosi da incasso laterale, con la presentazione clinica primaria rappresentata dai sintomi neurologici unilaterali degli arti inferiori. Al contrario, i criteri di esclusione includevano la stenosi del canale lombare con sintomi neurologici bilaterali degli arti inferiori, la spondilolistesi lombare, i tumori lombari e le infezioni lombari. I dettagli di tutti gli strumenti e le attrezzature chirurgiche sono elencati nella Tabella dei materiali.

1. Posizionamento del paziente e anestesia

1. Seguendo le pratiche cliniche standard, posizionare i pazienti in posizione prona per la somministrazione dell'anestesia generale. Si raccomanda la premedicazione endovenosa con midazolam (1-2 mg) e/o fentanil (25-150 μg). Dopo la preossigenazione con ossigeno al 100%, indurre l'anestesia per via endovenosa utilizzando propofol (1,5-2,0 mg/kg), con lidocaina opzionale (20-100 mg) e fentanil (50-250 μg) (seguendo protocolli istituzionalmente approvati).
   1. Raggiungere il rilassamento muscolare per l'intubazione endotracheale (per laringoscopia diretta o video) utilizzando rocuronio (0,6-1,2 mg/kg) o succinilcolina (1 mg/kg). Mantenere l'anestesia con propofol (75-200 mg/kg al minuto) o sevoflurano (dall'1,0% al 2,0% in ossigeno dal 40% al 70%)¹⁶.
      NOTA: La concentrazione precisa degli agenti anestetici deve essere determinata da un anestesista esperto in base alle condizioni del paziente.
2. Esaminare la testa del paziente per verificare la presenza di inclinazione laterale e assicurarsi che non interferisca con l'intubazione tracheale.
3. Posizionare comodamente le braccia del paziente sui braccioli situati ai suoi lati.
4. Utilizzare l'ammortizzazione per imbottire le ginocchia del paziente, prevenendo punti di pressione e disagio.
5. Sollevare le dita dei piedi del paziente imbottindole sotto gli stinchi per favorire un corretto flusso sanguigno. Evitare la pressione nervosa (Figura 1A).
6. Posizionare un cuscino sul torace e sulla giunzione della sinfisi pubica per sospendere l'addome. Inclinare gradualmente il tavolo operatorio con la testa più in alto e le gambe più in basso per allineare il disco intervertebrale target il più verticalmente possibile.

2. Marcatura e incisione cutanea

1. Utilizzando la fluoroscopia con arco a C, identificare lo spazio di lavoro mirando alla tacca sacrale superiore, la giunzione tra l'aspetto laterale del processo articolare superiore e l'ala sacrale, attraverso viste fluoroscopiche anteroposteriori e laterali¹⁷.
   1. Segna la giunzione tra il processo spinoso e l'articolazione della faccetta inferiore con una linea rossa. Segna la linea orizzontale alla radice del processo spinoso con una linea verde. L'intersezione di queste linee funge da punto di segnalazione.
2. Creare incisioni a sinistra e a destra alle estremità della testa e della coda del punto di marcatura per l'ingresso dell'endoscopio e l'accesso allo strumento. Mantenere le incisioni a circa 3 cm di distanza l'una dall'altra, con una lunghezza di ogni ingresso di circa 1,5 cm.
   NOTA: La dimensione specifica dell'incisione può variare in base alle preferenze del chirurgo e all'anatomia del paziente. Considerare questi fattori quando si determina la dimensione dell'incisione appropriata per i singoli pazienti.
3. Assicurarsi che il centro di entrambe le incisioni sia 1 cm lateralmente all'area target per garantire la precisione (Figura 1E).
4. Se la cresta iliaca ostruisce l'incisione caudale, creare l'incisione medialmente per evitare la cresta.

3. Preparazione del telo e strumenti di collegamento

1. Pulire il sito chirurgico con una soluzione antisettica e avvolgere il paziente utilizzando teli chirurgici sterili e pellicola di iodio per mantenere la sterilità (Figura 1F-H).
2. Garantire un lavaggio continuo con soluzione salina durante l'intervento chirurgico di UBE, con particolare attenzione al trattamento impermeabilizzante e drenante del foglio superiore per prevenire l'ipotermia (Figura 1I).
   NOTA: Posizionare la sacca salina a 50-70 cm sopra il campo chirurgico per mantenere la pressione idrostatica richiesta, tipicamente impostata tra 30-50 cm di acqua.
3. Stabilire un campo sterile aprendo tutte le confezioni sterili necessarie per prevenire la contaminazione.
4. Indossare guanti e camici sterili per mantenere un ambiente sterile.
5. Preservando la sterilità, collegare tutti gli strumenti e i dispositivi necessari alle rispettive porte o fonti di alimentazione.
6. Assicurarsi che tutti i cavi e i tubi siano collegati saldamente e che non vengano spostati accidentalmente durante l'intervento chirurgico.
7. Verificare che tutti gli strumenti funzionino correttamente prima di iniziare la procedura chirurgica.

4. Creazione dello spazio di lavoro

NOTA: L'UBE richiede due piccole incisioni: una per l'inserimento artroscopico e l'irrigazione salina continua e l'altra per l'accesso allo strumento e il deflusso salino (Figura 1J-L).

1. Utilizza un dilatatore per espandere progressivamente i muscoli paraspinali strato dopo strato, spingendo delicatamente i tessuti molli per creare spazio. Con l'introduzione della soluzione salina, lo spazio è formato e pronto per l'uso (Figura 1M). Utilizzare la guida fluoroscopica per far passare i dilatatori seriali attraverso il portale di lavoro e l'otturatore.
2. Verificare la disponibilità di tutte le apparecchiature necessarie e assicurarsi che i collegamenti siano corretti (Figura 1N).
3. Far avanzare la guaina fino al punto di destinazione attraverso il portale (Figura 1O). Assicurarsi che la guaina e il dilatatore seriale siano posizionati in posizione triangolare nel punto target utilizzando una vista fluoroscopica dell'arco a C.
4. Mantenere l'irrigazione continua di entrambi i portali con soluzione fisiologica per garantire una visione chirurgica chiara.
5. Verificare il corretto posizionamento di entrambi i portali.
6. Utilizzare lame al plasma (elettrodi RF o elettrodi di ablazione) per coagulare i tessuti molli e i muscoli per rimuovere le strutture anatomiche.
7. Identificare il punto di riferimento chirurgico, la radice del processo spinoso di L5.

5. Escissione ossea e rimozione dei tessuti molli

1. Utilizzare un trapano ad alta velocità e un rongeur di Kerrison per resecare il bordo inferiore della lamina vertebrale L5, procedendo lateralmente verso il bordo interno del processo articolare inferiore (Figura 2A, B).
2. Continuare la rimozione dei punti di riferimento ossei fino a quando i legamenti non vengono rilasciati dalle strutture ossee.
3. Utilizzare la pinza Kerrison dall'interno verso l'esterno per asportare il tessuto del legamento flavum fino a quando il grasso extradurale non è esposto, eseguendo attentamente la cauterizzazione per l'emostasi (Figura 2C).
4. Eliminare il tessuto adiposo che circonda i nervi e la dura madre, identificando le radici nervose uscenti e la dura madre (Figura 2D).
   NOTA: Come mostrato nella Figura 2D, le radici nervose possono essere identificate rimuovendo il tessuto adiposo intorno ai nervi e alla dura madre.

6. Estrazione dell'ernia dell'anulus fibroso e del tessuto del nucleo polposo

1. Verificare la posizione delle radici nervose.
2. Utilizzare un divaricatore della radice nervosa per ritrarre delicatamente le radici nervose verso l'interno, esponendo il tessuto del disco intervertebrale erniato (Figura 2E-G).
3. Utilizzare rongeurs ipofisari diritti o curvi per rimuovere frammenti del nucleo polposo del disco (Figura 2H-I).
4. Garantire la completa rimozione del disco intervertebrale sporgente e dei tessuti osteofiti per prevenire la compressione della radice nervosa (Figura 2J).
5. Cauterizzare accuratamente i tessuti circostanti per garantire l'assenza di punti di sanguinamento significativi nel campo visivo (Figura 2K-L).
6. Osservare la vista generale del nucleo dell'ernia del disco, come illustrato nella Figura 1P.

7. Chiusura dell'incisione

1. Chiudere l'ingresso dell'acqua: prima di chiudere l'incisione, assicurarsi che tutte le fonti d'acqua siano chiuse per evitare contaminazioni.
2. Verificare la presenza di punti di sanguinamento: esaminare il sito chirurgico per eventuali punti di sanguinamento attivi. Se identificato, controllare l'emorragia con pressione e/o cauterizzazione secondo necessità.
   NOTA: Prestare attenzione al potenziale rischio di ematoma epidurale postoperatorio, in particolare in assenza di un drenaggio Redivac. Questa è una considerazione cruciale, soprattutto per chi è nuovo nel campo.
3. Sutura dell'incisione: Chiudere l'incisione utilizzando una sutura chirurgica sterile 4-0 o 5-0, utilizzando una tecnica adatta al tipo di incisione e ai tessuti coinvolti. Assicurati che i nodi siano legati saldamente e sepolti sotto la pelle.
   NOTA: Somministrare la terapia di chiusura locale con un'iniezione sottocutanea di ropivacaina.
4. Medicare la ferita: applicare medicazioni sterili sul sito di incisione chiuso per prevenire la contaminazione e favorire la guarigione.

8. Procedure di follow-up postoperatorio

1. Valutazione postoperatoria iniziale: eseguire una valutazione iniziale entro 24 ore dall'intervento chirurgico per esaminare la ferita e monitorare i segni vitali.
2. Cura e gestione delle ferite: istruire i pazienti o gli operatori sanitari sulla cura delle ferite, incluso il riconoscimento dei segni di infezione.
3. Gestione dei farmaci: prescrivere sollievo dal dolore e antibiotici necessari, guidando un uso corretto.
4. Attività e riabilitazione: limitare attività specifiche e raccomandare la terapia fisica o altre misure di riabilitazione al momento opportuno.
5. Appuntamenti di follow-up: Pianifica appuntamenti di follow-up per monitorare i progressi della guarigione e risolvere eventuali dubbi.
6. Educazione e supporto del paziente: fornire risorse informative sull'assistenza postoperatoria e sul recupero e informare i pazienti sui servizi di supporto disponibili.
7. Protocolli di emergenza: fornire i dettagli di contatto di emergenza ed educare i pazienti su quando è necessaria assistenza medica urgente.

Risultati

Da dicembre 2020 a febbraio 2022, uno studio ha valutato l'efficacia e la sicurezza della terapia di decompressione con endoscopia biportale unilaterale (UBE) nel trattamento di pazienti con ernia del disco lombare e stenosi da recesso laterale. Sono stati arruolati 104 pazienti (40 maschi e 64 femmine) con un'età media di 41,49 ± 16,01 anni. Di questi pazienti, 81 casi (77,88%) avevano un'ernia del disco lombare, mentre 23 casi (22,12%) avevano una stenosi da incasso laterale. Il grup...

Discussione

Il trattamento standard convenzionale per l'ernia del disco lombare è la discectomia microscopica lombare, con una laminectomia convenzionale, per rimuovere il disco interessato⁴. Questo metodo comporta un rischio di instabilità spinale postoperatoria e mal di schiena persistente. La discectomia endoscopica transforaminale percutanea è una tecnica minimamente invasiva che limita il danno ai tessuti molli e protegge il complesso legamentoso posteriore e altri si...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
4-0 or 5-0 Polydioxanone	Shandong Weigao Group Medical Polymer Co. , Ltd.	9270504	Their PDS sutures are typically used for soft tissue approximation and ligation.
Electric grinder	Guizhou Zirui Technology Co. , Ltd.	04-14-08	Grinding removes lamina bone and exposes ligamentum flavum tissue
Kerrison Rongeur Forceps	Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co. , Ltd.	04-03-03	Used for biting dead bones or repairing bone stumps.
Minimally invasive spinal surgery channel expansion tube	Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co. , Ltd.	04-17-13	Used to expand the surgical field of view.
Nerve stripping ion	Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co. , Ltd.	04-18-01	Used for stripping or separating nerve root tissue
Periosteal stripping ion	Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co. , Ltd.	04-18-01	Used to peel off or separate the periosteum and soft tissue attached to the bone surface.
Plasma Surgical Blade (RF electrode/ablation electrode)	Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co. , Ltd.	6825-01-03	Used to ablate soft tissue such as muscle and fascia, or to clot the surface of muscle and nerve tissue
Spinal surgery using nerve hooks	Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co. , Ltd.	04-04-01	Used in orthopedic surgery to expose the surgical field of view, or to peel, stretch, or occlude nerve roots during orthopedic surgery.