אנדוסקופיה דו-פורטלית חד צדדית לטיפול בפריצת דיסק מותני

Summary

מוצג כאן פרוטוקול כירורגי שלב אחר שלב של אנדוסקופיה דו-פורטלית חד צדדית (UBE), גישה זעיר פולשנית לטיפול בפריצת דיסק מותני. על ידי שימוש בשתי יציאות, הדיוק והגמישות הכירורגיים משופרים. מאמר זה מספק תיאור מקיף של UBE ומדגיש את היישום המעשי של גישה זו בפרקטיקה הקלינית.

Abstract

אנדוסקופיה דו-פורטלית חד צדדית (UBE) היא טכניקת ניתוח עמוד שדרה זעיר פולשנית המשמשת יותר ויותר בטיפול במחלות מותניות ניווניות, כגון פריצת דיסק מותני, היצרות עמוד השדרה המותני וספונדילוליסטזיס. ב-UBE מוקמים שני ערוצים כירורגיים עצמאיים אך מחוברים זה לזה - האחד לאנדוסקופ והשני למכשירים כירורגיים - המספקים שדה ראייה כירורגי רחב וברור. UBE מציע מספר יתרונות על פני ניתוח פתוח מסורתי, כולל נזק מופחת לרקמות, שהות קצרה יותר בבית החולים וזמני החלמה מהירים יותר. בנוסף, הוא משלב את היתרונות של ניתוח מיקרוסקופי ואנדוסקופיה בין-למינארית, ומשפר את הגמישות, הדיוק והאמינות במהלך ההליך. עקומת הלמידה של UBE קצרה מזו של אנדוסקופיה טרנספורמינלית, מכיוון שהתהליכים הכירורגיים דומים מאוד לאלה של ניתוח פתוח קונבנציונלי. למרות התוצאות הקליניות החיוביות שלו, כגון אובדן דם מופחת ואשפוז קצר יותר, UBE נושא סיבוכים פוטנציאליים, כולל המטומה אפידורלית, פגיעה דוראלית ודחיסה של שורש עצב היציאה. כדי להפחית סיכונים אלו, חיוני להבטיח בחירת מטופל מתאימה, ליישם את הטכניקה הכירורגית הנכונה ולעסוק בניטור קפדני לאחר הניתוח. מאמר זה מספק סיכום מפורט של הטכניקות הכירורגיות שלב אחר שלב המשמשות ב-UBE לטיפול בפריצת דיסק מותני. הוא משמש כמדריך מקיף לשיפור ההבנה של העוסקים ב-UBE. המצגת גם מדגישה את החשיבות של הכשרה קפדנית ומומחיות כדי להבטיח תוצאות מיטביות למטופלים.

Introduction

מחלת דיסק ניוונית (DDD), הידועה גם בשם היצרות עמוד השדרה המותני או בקע, היא מצב שכיח המשפיע על עמוד השדרה ומהווה את הסיבה העיקרית לניתוחי עמוד השדרה, במיוחד בקרב חולים קשישים ^1,2,3. גישות כירורגיות סטנדרטיות לטיפול בפריצת דיסק מותני והיצרות כללו היסטורית כריתת למינקטומיה רחבה וניתוחי דקומפרסיה ^4,5. עם זאת, שני ההליכים כרוכים בטראומה משמעותית, כאב וזמני החלמה ממושכים.

בשנים האחרונות, ניתוחי עמוד שדרה זעיר פולשניים זכו להעדפה על פני ניתוח עמוד שדרה פתוח בשל היתרונות הנלווים אליו, כולל הפחתת טראומה, הפחתת כאב והחלמה מהירה יותר⁶. ניתוח אנדוסקופי מלעורי הוא טכניקה זעיר פולשנית המשמשת לעתים קרובות, תוך שימוש באנדוסקופ לניתוח דרך חתכים קטנים בעור. בעוד ששיטה זו מציעה יתרונות רבים על פני ניתוחים מסורתיים, עלולים להיווצר אתגרים טכניים, במיוחד במקרים של היצרות חמורה או כאשר יש צורך בהפחתת לחץ דו-צדדית⁷.

ניתוח אנדוסקופי חד צדדי עם דלת כפולה, שפותח לראשונה על ידי קמפין וסמפסון בשנת 1986, זכה לתשומת לב הולכת וגוברת ^8,9. חידוש מכריע בטכניקה הוצע ותועד על ידי ד'אנטוני ב-1996¹⁰, עם שיפורים משמעותיים שנבעו מההתקדמות האחרונה בטכנולוגיה דו-ערוצית 11,12,13. דקומפרסיה אנדוסקופית דו-צדדית חד צדדית (UBE) מייצגת הליך אנדוסקופי מלעורי המאפשר למנתחים לנתח ללא מגבלות על גודל צינור העבודה או התעלה. ב- UBE, שני חתכים קטנים שנעשו משני צידי התהליך הקוצני מקלים על השלמת הניתוח. השימוש באנדוסקופ בחדות גבוהה, יחד עם השקיה רציפה באמצעות מי מלח רגילים, מבטיח ראייה ברורה של שדה הניתוח ודקומפרסיה מדויקת ^6,14.

בסך הכל, UBE מהווה התקדמות משמעותית בתחום ניתוחי עמוד השדרה הזעיר פולשניים. היתרונות הרבים שלו על פני ניתוחים מסורתיים, כגון דיוק משופר, טראומה מופחתת לרקמות וזמני החלמה מזורזים, מציבים אותו כטכניקה מבטיחה לטיפול ב-DDD ובמצבים אחרים בעמוד השדרה. ואכן, מחקרים דיווחו על תוצאות משביעות רצון בשימוש ב-UBE לטיפול ב-DDD¹⁵. ככל שהטכנולוגיה הדו-ערוצית מתקדמת, UBE עומדת להפוך לשיטה המועדפת בקרב מנתחי עמוד השדרה, במטרה לספק למטופליהם את הסטנדרט הגבוה ביותר של טיפול.

Protocol

מחקר זה קיבל אישור מהוועדה האתית של בית החולים המסונף השני של בית הספר לרפואה של אוניברסיטת ג'ג'יאנג (SAHZU). עמידה מלאה בסטנדרטים אתיים נצפתה באופן עקבי לאורך כל תקופת המחקר. הסכמה מדעת בכתב התקבלה מכל המטופלים המשתתפים. קריטריוני ההכללה לחולים כללו פריצת דיסק מותני והיצרות שקע לרוחב, כאשר ההצגה הקלינית העיקרית הייתה תסמינים נוירולוגיים חד צדדיים בגפיים התחתונות. לעומת זאת, קריטריוני ההחרגה כללו היצרות תעלת המותניים עם תסמינים נוירולוגיים דו-צדדיים בגפיים התחתונות, ספונדילוליסטזיס מותני, גידולים מותניים וזיהומים מותניים. פירוט כל הכלים והציוד הכירורגי מפורטים בטבלת החומרים.

1. מיקום המטופל והרדמה

1. בהתאם לשיטות הקליניות הסטנדרטיות, מקם את המטופלים במצב נוטה למתן הרדמה כללית. מומלץ לתת טיפול תוך-ורידי עם מידזולם (1-2 מ"ג) ו/או פנטניל (25-150 מיקרוגרם). לאחר חמצון מקדים עם 100% חמצן, יש לגרום להרדמה תוך ורידית באמצעות פרופופול (1.5-2.0 מ"ג/ק"ג), עם לידוקאין אופציונלי (20-100 מ"ג) ופנטניל (50-250 מיקרוגרם) (בהתאם לפרוטוקולים שאושרו על ידי המוסד).
   1. השג הרפיית שרירים לאינטובציה אנדוטרכיאלית (עבור לרינגוסקופיה ישירה או וידאו) באמצעות רוקורוניום (0.6-1.2 מ"ג/ק"ג) או סוקסינילכולין (1 מ"ג/ק"ג). שמור על הרדמה עם פרופופול (75-200 מ"ג/ק"ג לדקה) או סבופלורן (1.0% עד 2.0% ב-40% עד 70% חמצן)¹⁶.
      הערה: הריכוז המדויק של חומרי ההרדמה צריך להיקבע על ידי רופא מרדים מנוסה על סמך מצבו של המטופל.
2. בדוק את ראש המטופל להטיה לרוחב וודא שהוא אינו מפריע לאינטובציה של קנה הנשימה.
3. מקם את זרועותיו של המטופל בנוחות על משענות היד הממוקמות בצדדים.
4. השתמש בריפוד כדי לרפד את ברכיו של המטופל, למנוע נקודות לחץ ואי נוחות.
5. הרם את אצבעות הרגליים של המטופל על ידי ריפוד מתחת לשוקיים כדי לקדם זרימת דם תקינה. הימנעו מהלחץ העצבי (איור 1A).
6. הניחו כרית על החזה ועל צומת סימפיזה של הערווה כדי לתלות את הבטן. הטה בהדרגה את שולחן הניתוחים כשהראש גבוה יותר והרגליים נמוכות יותר כדי ליישר את הדיסק הבין חולייתי המטרה בצורה אנכית ככל האפשר.

2. סימון עור וחתך

1. באמצעות פלואורוסקופיה של זרוע C, זהה את מרחב העבודה על ידי התמקדות בחריץ הקודש העליון, הצומת בין ההיבט הרוחבי של התהליך המפרקי העליון לבין הקודש, באמצעות תצוגות פלואורוסקופיות אנטרופוסטריוריות ורוחביות¹⁷.
   1. סמן את הצומת בין התהליך הקוצני למפרק הפן התחתון בקו אדום. סמן את הקו האופקי בשורש התהליך הקוצני בקו ירוק. הצטלבות הקווים הללו משמשת כנקודת סימון.
2. צור חתכים שמאליים וימניים בקצות הראש והזנב של נקודת הסמן לכניסת אנדוסקופ וגישה למכשיר. שמרו על החתכים במרחק של כ-3 ס"מ זה מזה, כאשר אורך כל כניסה הוא כ-1.5 ס"מ.
   הערה: גודל החתך הספציפי עשוי להשתנות בהתאם להעדפת המנתח ולאנטומיה של המטופל. שקול גורמים אלה בעת קביעת גודל החתך המתאים למטופלים בודדים.
3. ודא שמרכז שני החתכים הוא 1 ס"מ לרוחב אזור המטרה כדי להבטיח דיוק (איור 1E).
4. אם פסגת הכסל חוסמת את החתך הזנבי, צור את החתך באופן מדיאלי כדי למנוע את הפסגה.

3. הכנת וילונות וחיבור מכשירים

1. נקו את אזור הניתוח בתמיסת חיטוי ועטפו את המטופל באמצעות וילונות כירורגיים סטריליים וסרט יוד כדי לשמור על סטריליות (איור 1F-H).
2. הקפידו על שטיפת מי מלח רציפה במהלך ניתוח UBE, תוך הקפדה על איטום וטיפול בניקוז של היריעה העליונה למניעת היפותרמיה (איור 1I).
   הערה: מקם את שקית המלח 50-70 ס"מ מעל שדה הניתוח כדי לשמור על הלחץ ההידרוסטטי הנדרש, המוגדר בדרך כלל בין 30-50 ס"מ מים.
3. הקמת שדה סטרילי על ידי פתיחת כל האריזות הסטריליות הדרושות למניעת זיהום.
4. ללבוש כפפות וחלוקים סטריליים כדי לשמור על סביבה סטרילית.
5. תוך שמירה על סטריליות, חבר את כל המכשירים והמכשירים הדרושים ליציאות או למקורות החשמל שלהם.
6. ודא שכל הכבלים והצינורות מחוברים היטב ולא ייעקרו בטעות במהלך הניתוח.
7. ודא שכל המכשירים פועלים כהלכה לפני תחילת ההליך הכירורגי.

4. הקמת מרחב העבודה

הערה: UBE מחייב שני חתכים קטנים - האחד להחדרה ארתרוסקופית והשקיה רציפה של מי מלח, והשני לגישה למכשירים ויציאת מי מלח (איור 1J-L).

1. השתמש במרחיב כדי להרחיב בהדרגה את שרירי עמוד השדרה שכבה אחר שכבה, תוך דחיפה עדינה של רקמות רכות כדי ליצור מרחב. עם הכנסת מי מלח, החלל נוצר ומוכן לשימוש (איור 1M). השתמש בהנחיה פלואורוסקופית כדי להעביר מרחיבים טוריים דרך פורטל העבודה והאובטורטור.
2. ודא את הזמינות של כל הציוד הדרוש והבטח חיבורים נכונים (איור 1N).
3. קדמו את הנדן לנקודת המטרה דרך הפורטל (איור 1O). ודא שהנדן והמרחיב הטורי ממוקמים במצב משולש בנקודת היעד באמצעות זרוע C פלואורוסקופית view.
4. שמור על השקיה רציפה של שני הפורטלים במי מלח כדי להבטיח תצוגה כירורגית ברורה.
5. אשר את המיקום הנכון של שני הפורטלים.
6. השתמש בלהבי פלזמה (אלקטרודות RF או אלקטרודות אבלציה) כדי לקרוש רקמות רכות ושרירים כדי להסיר מבנים אנטומיים.
7. זהה את ציון הדרך הכירורגי - שורש התהליך הקוצני של L5.

5. כריתת עצם והסרת רקמות רכות

1. השתמש במקדחה מהירה וב-Kerrison rongeur כדי לכרות את הקצה התחתון של למינה החולייתית L5, והמשיך לרוחב לקצה הפנימי של התהליך המפרקי התחתון (איור 2A,B).
2. המשך בהסרת ציוני דרך גרמיים עד לשחרור הרצועות מהמבנים הגרמיים.
3. השתמשו במלקחיים של קריסון מבפנים החוצה כדי לכרות את רקמת ה-ligamentum flavum עד שהשומן החוץ-דוראלי נחשף, ובצעו בזהירות צריבה עבור המוסטזיס (איור 2C).
4. לחסל את רקמת השומן שמקיפה את העצבים ואת הדורה מאטר, לזהות את שורשי העצבים היוצאים ואת הדורה מאטר (איור 2D).
   הערה: כפי שמוצג באיור 2D, ניתן לזהות שורשי עצבים על ידי הסרת רקמת השומן סביב העצבים והדורה מאטר.

6. מיצוי רקמת טבעת פיברוסוס וגרעין עיסת בקע

1. ודא את מיקום שורשי העצבים.
2. השתמש במחזיר שורש עצב כדי למשוך בעדינות את שורשי העצבים פנימה, תוך חשיפת רקמת הדיסק הבין חולייתי הפרוץ (איור 2E-G).
3. השתמש בבלוטת יותרת המוח ישרה או מעוקלת כדי להסיר שברים של גרעין הדיסק (איור 2H-I).
4. הקפידו על הסרה מוחלטת של רקמות דיסק בין-חולייתי ואוסטאופיטים בולטים כדי למנוע דחיסת שורש עצב (איור 2J).
5. צרבו בזהירות את הרקמות שמסביב כדי להבטיח שאין נקודות דימום משמעותיות בשדה הראייה (איור 2K-L).
6. שימו לב לתצוגה הכללית של גרעין הדיסק הפרוץ, כפי שמתואר באיור 1P.

7. סגירת החתך

1. כבה את כניסת המים: לפני סגירת החתך, ודא שכל מקורות המים כבויים כדי למנוע זיהום.
2. בדוק אם יש נקודות דימום: בדוק את אתר הניתוח לאיתור נקודות דימום פעילות. אם זוהה, יש לשלוט בדימום באמצעות לחץ ו/או צריבה לפי הצורך.
   הערה: שימו לב לסיכון הפוטנציאלי להמטומה אפידורלית לאחר הניתוח, במיוחד בהיעדר ניקוז Redivac. זהו שיקול מכריע, במיוחד עבור אלה החדשים בתחום.
3. תפירת החתך: יש לסגור את החתך באמצעות תפר כירורגי סטרילי 4-0 או 5-0, תוך שימוש בטכניקה המתאימה לסוג החתך ולרקמות המעורבות. ודא שהקשרים קשורים היטב וקבורים מתחת לעור.
   הערה: יש לתת טיפול סגירה מקומי עם זריקה תת עורית של ropivacaine.
4. חבשו את הפצע: מרחו חבישות סטריליות על מקום החתך הסגור כדי למנוע זיהום ולקדם ריפוי.

8. נהלי מעקב לאחר הניתוח

1. הערכה ראשונית לאחר הניתוח: בצע הערכה ראשונית תוך 24 שעות לאחר הניתוח כדי לבחון את הפצע ולעקוב אחר סימנים חיוניים.
2. טיפול וניהול פצעים: הדרכת מטופלים או מטפלים על טיפול בפצעים, כולל זיהוי סימני זיהום.
3. ניהול תרופות: רשמו משככי כאבים ואנטיביוטיקה נחוצה, והנחו שימוש נכון.
4. פעילות ושיקום: הגבל פעילויות ספציפיות והמליץ על פיזיותרפיה או אמצעי שיקום אחרים בזמן המתאים.
5. פגישות מעקב: קבעו פגישות מעקב כדי לעקוב אחר התקדמות הריפוי ולטפל בכל חשש.
6. חינוך ותמיכה במטופלים: ספק משאבי מידע על טיפול והחלמה לאחר הניתוח, ויידע את המטופלים על שירותי תמיכה זמינים.
7. פרוטוקולי חירום: ספקו פרטי קשר לשעת חירום וחנכו את המטופלים מתי יש צורך בסיוע רפואי דחוף.

תוצאות

מדצמבר 2020 עד פברואר 2022, מחקר העריך את היעילות והבטיחות של טיפול דקומפרסיה חד צדדית באנדוסקופיה דו-פורטלית (UBE) בטיפול בחולים עם פריצת דיסק מותני והיצרות שקע לרוחב. נרשמו 104 חולים (40 גברים ו-64 נשים) בגיל ממוצע של 41.49 ±-16.01 שנים. מבין חולים אלה, 81 מקרים (77.88%) סבלו מפריצת דיסק מותנ...

Discussion

הטיפול הסטנדרטי המקובל לפריצת דיסק מותני הוא כריתת דיסק מיקרוסקופית מותנית, עם כריתת למינקטומיה קונבנציונלית, להסרת הדיסק הפגוע⁴. שיטה זו מהווה סיכון לחוסר יציבות בעמוד השדרה לאחר הניתוח וכאבי גב מתמשכים. כריתת דיסק אנדוסקופית טרנספורמינלית מלעורית היא טכ...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
4-0 or 5-0 Polydioxanone	Shandong Weigao Group Medical Polymer Co. , Ltd.	9270504	Their PDS sutures are typically used for soft tissue approximation and ligation.
Electric grinder	Guizhou Zirui Technology Co. , Ltd.	04-14-08	Grinding removes lamina bone and exposes ligamentum flavum tissue
Kerrison Rongeur Forceps	Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co. , Ltd.	04-03-03	Used for biting dead bones or repairing bone stumps.
Minimally invasive spinal surgery channel expansion tube	Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co. , Ltd.	04-17-13	Used to expand the surgical field of view.
Nerve stripping ion	Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co. , Ltd.	04-18-01	Used for stripping or separating nerve root tissue
Periosteal stripping ion	Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co. , Ltd.	04-18-01	Used to peel off or separate the periosteum and soft tissue attached to the bone surface.
Plasma Surgical Blade (RF electrode/ablation electrode)	Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co. , Ltd.	6825-01-03	Used to ablate soft tissue such as muscle and fascia, or to clot the surface of muscle and nerve tissue
Spinal surgery using nerve hooks	Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co. , Ltd.	04-04-01	Used in orthopedic surgery to expose the surgical field of view, or to peel, stretch, or occlude nerve roots during orthopedic surgery.