Endoscopie biportale unilatérale pour le traitement de la hernie discale lombaire

Résumé

Voici un protocole chirurgical étape par étape de l’endoscopie biportale unilatérale (UBE), une approche peu invasive pour le traitement de la hernie discale lombaire. L’utilisation de deux ports permet d’améliorer la précision et la flexibilité de la chirurgie. Cet article fournit une description complète de l’EBU et met en évidence l’application pratique de cette approche dans la pratique clinique.

Résumé

L’endoscopie biportale unilatérale (UBE) est une technique de chirurgie vertébrale mini-invasive de plus en plus utilisée dans le traitement des maladies lombaires dégénératives, telles que la hernie discale lombaire, la sténose spinale lombaire et le spondylolisthésis. Dans UBE, deux canaux chirurgicaux indépendants mais interconnectés sont établis, l’un pour l’endoscope et l’autre pour les instruments chirurgicaux, offrant un champ de vision chirurgical large et clair. L’UBE offre plusieurs avantages par rapport à la chirurgie ouverte traditionnelle, notamment une réduction des lésions tissulaires, des séjours hospitaliers plus courts et des temps de récupération plus rapides. De plus, il combine les avantages de la chirurgie microscopique et de l’endoscopie interlaminaire, améliorant la flexibilité, la précision et la fiabilité pendant la procédure. La courbe d’apprentissage de l’UBE est plus courte que celle de l’endoscopie transforaminale, car les processus chirurgicaux ressemblent beaucoup à ceux de la chirurgie ouverte conventionnelle. Malgré ses résultats cliniques favorables, tels que la réduction des pertes de sang et la réduction des hospitalisations, l’EBU comporte des complications potentielles, notamment un hématome épidural, une lésion durale et une compression de la racine nerveuse de sortie. Pour atténuer ces risques, il est crucial d’assurer une sélection appropriée des patients, d’appliquer la bonne technique chirurgicale et d’effectuer une surveillance postopératoire attentive. Cet article fournit un résumé détaillé des techniques chirurgicales étape par étape utilisées dans l’UBE pour traiter l’hernie discale lombaire. Il s’agit d’un guide complet pour améliorer la compréhension de l’UBE par les praticiens. La présentation souligne également l’importance d’une formation et d’une expertise rigoureuses pour assurer des résultats optimaux pour les patients.

Introduction

La discopathie dégénérative (DDD), également connue sous le nom de sténose spinale lombaire ou de hernie, est une affection répandue affectant la colonne vertébrale et constitue la principale raison de la chirurgie de la colonne vertébrale, en particulier chez les patients âgés ^1,2,3. Les approches chirurgicales standard pour traiter la hernie discale lombaire et la sténose ont toujours impliqué une laminectomie large et une chirurgie de décompression ^4,5. Cependant, les deux procédures entraînent des traumatismes importants, des douleurs et des temps de récupération prolongés.

Ces dernières années, la chirurgie mini-invasive de la colonne vertébrale a gagné en préférence sur la chirurgie ouverte de la colonne vertébrale en raison de ses avantages associés, notamment la réduction des traumatismes, la diminution de la douleur et la récupération plus rapide⁶. La chirurgie endoscopique percutanée est une technique mini-invasive fréquemment utilisée, utilisant un endoscope pour opérer à travers de petites incisions dans la peau. Bien que cette méthode offre de nombreux avantages par rapport à la chirurgie traditionnelle, des défis techniques peuvent survenir, notamment en cas de sténose sévère ou lorsqu’une décompression bilatérale est nécessaire⁷.

La chirurgie endoscopique unilatérale à double porte, initialement développée par Campin et Sampson en 1986, a suscité une attention croissante ^8,9. Une innovation cruciale dans la technique a été proposée et documentée par D’Antoni en 1996¹⁰, avec des améliorations substantielles résultant des progrès récents de la technologie à double canal 11,12,13. La décompression endoscopique biportale unilatérale (UBE) représente une procédure endoscopique percutanée qui permet aux chirurgiens d’opérer sans contraintes sur la taille du tube ou du canal de travail. Dans l’UBE, deux petites incisions pratiquées de part et d’autre de l’apophyse épineuse facilitent la réalisation de l’opération. L’utilisation d’un endoscope haute définition, couplée à une irrigation continue à l’aide d’une solution saline normale, assure une vision claire du champ opératoire et une décompression précise ^6,14.

Dans l’ensemble, l’UBE représente une avancée significative dans le domaine de la chirurgie rachidienne mini-invasive. Ses nombreux avantages par rapport à la chirurgie traditionnelle, tels qu’une précision accrue, une réduction des traumatismes tissulaires et des temps de récupération accélérés, la positionnent comme une technique prometteuse pour traiter le DDD et d’autres affections de la colonne vertébrale. En effet, des études ont rapporté des résultats satisfaisants en utilisant l’UBE pour traiter le DDD¹⁵. Au fur et à mesure que la technologie à double canal progresse, l’UBE est en passe de devenir la méthode préférée des chirurgiens de la colonne vertébrale, visant à fournir à leurs patients le plus haut niveau de soins.

Protocole

Cette étude a reçu l’approbation du comité d’éthique du deuxième hôpital affilié de la faculté de médecine de l’Université du Zhejiang (SAHZU). Le respect total des normes éthiques a été observé de manière constante pendant toute la durée de l’étude. Un consentement écrit éclairé a été obtenu de tous les patients participants. Les critères d’inclusion pour les patients englobaient l’hernie discale lombaire et la sténose de la récession latérale, le principal tableau clinique étant des symptômes neurologiques unilatéraux des membres inférieurs. À l’inverse, les critères d’exclusion comprenaient la sténose du canal lombaire avec symptômes neurologiques bilatéraux des membres inférieurs, le spondylolisthésis lombaire, les tumeurs lombaires et les infections lombaires. Les détails de tous les outils et équipements chirurgicaux sont répertoriés dans la table des matériaux.

1. Positionnement du patient et anesthésie

1. Conformément aux pratiques cliniques standard, positionner les patients en position couchée pour l’administration de l’anesthésie générale. Une prémédication intraveineuse avec du midazolam (1-2 mg) et/ou du fentanyl (25-150 μg) est recommandée. Après la préoxygénation avec de l’oxygène à 100 %, induire l’anesthésie par voie intraveineuse à l’aide de propofol (1,5 à 2,0 mg/kg), de lidocaïne (20 à 100 mg) et de fentanyl (50 à 250 μg) (selon les protocoles approuvés par l’établissement).
   1. Atteindre la relaxation musculaire pour l’intubation endotrachéale (pour la laryngoscopie directe ou vidéo) à l’aide de rocuronium (0,6-1,2 mg/kg) ou de succinylcholine (1 mg/kg). Maintenir l’anesthésie avec du propofol (75-200 mg/kg par min) ou du sévoflurane (1,0 % à 2,0 % dans 40 % à 70 % d’oxygène)¹⁶.
      REMARQUE : La concentration précise des agents anesthésiques doit être déterminée par un anesthésiste expérimenté en fonction de l’état du patient.
2. Examinez la tête du patient pour détecter une inclinaison latérale et assurez-vous qu’elle n’interfère pas avec l’intubation trachéale.
3. Positionnez confortablement les bras du patient sur les accoudoirs situés à ses côtés.
4. Utilisez un rembourrage pour rembourrer les genoux du patient, évitant ainsi les points de pression et l’inconfort.
5. Surélevez les orteils du patient en le rembourrant sous ses tibias pour favoriser une bonne circulation sanguine. Évitez la pression nerveuse (Figure 1A).
6. Placez un coussin sur la poitrine et la jonction de la symphyse pubienne pour suspendre l’abdomen. Inclinez progressivement la table d’opération avec la tête vers le haut et les jambes vers le bas pour aligner le disque intervertébral cible aussi verticalement que possible.

2. Marquage et incision de la peau

1. À l’aide de la fluoroscopie de l’arceau, identifiez l’espace de travail en ciblant l’encoche sacrée supérieure, la jonction entre la face latérale de l’apophyse articulaire supérieure et l’ala sacrée, à travers des vues fluoroscopiques antéropostérieures et latérales¹⁷.
   1. Marquez la jonction entre l’apophyse épineuse et l’articulation de la facette inférieure avec une ligne rouge. Marquez la ligne horizontale à la racine de l’apophyse épineuse avec une ligne verte. L’intersection de ces lignes sert de point de repère.
2. Créez des incisions à gauche et à droite aux extrémités de la tête et de la queue du point de repère pour l’entrée de l’endoscope et l’accès à l’instrument. Maintenez les incisions à environ 3 cm de distance, chaque entrée étant d’environ 1,5 cm.
   REMARQUE : La taille spécifique de l’incision peut varier en fonction de la préférence du chirurgien et de l’anatomie du patient. Tenez compte de ces facteurs pour déterminer la taille d’incision appropriée pour chaque patient.
3. Assurez-vous que le centre des deux incisions est latéral de 1 cm par rapport à la zone cible pour assurer la précision (Figure 1E).
4. Si la crête iliaque obstrue l’incision caudale, créez l’incision médialement pour éviter la crête.

3. Préparation du champ et connexion des instruments

1. Nettoyez le site chirurgical avec une solution antiseptique et drapez le patient à l’aide de champs chirurgicaux stériles et d’un film d’iode pour maintenir la stérilité (Figure 1F-H).
2. Assurer un rinçage continu au sérum physiologique pendant la chirurgie de l’EBU, en portant une attention particulière à l’imperméabilisation et au drainage de la feuille supérieure pour prévenir l’hypothermie (Figure 1I).
   REMARQUE : Placez le sac salin à 50-70 cm au-dessus du champ opératoire pour maintenir la pression hydrostatique requise, généralement réglée entre 30-50 cm d’eau.
3. Établissez un champ stérile en ouvrant tous les emballages stériles nécessaires pour éviter la contamination.
4. Portez des gants et des blouses stériles pour maintenir un environnement stérile.
5. Tout en préservant la stérilité, connectez tous les instruments et appareils nécessaires à leurs ports ou sources d’alimentation respectifs.
6. Assurez-vous que tous les câbles et tubes sont solidement connectés et qu’ils ne seront pas délogés accidentellement pendant l’opération.
7. Vérifiez que tous les instruments fonctionnent correctement avant de commencer l’intervention chirurgicale.

4. Établissement de l’espace de travail

REMARQUE : L’EBU nécessite deux petites incisions, l’une pour l’insertion arthroscopique et l’irrigation saline continue, et l’autre pour l’accès aux instruments et l’évacuation de la solution saline (figure 1J-L).

1. Utilisez un dilatateur pour étendre progressivement les muscles paraspinaux couche par couche, en repoussant doucement les tissus mous pour créer de l’espace. Avec l’introduction de solution saline, l’espace est formé et prêt à l’emploi (figure 1M). Utilisez le guidage fluoroscopique pour faire passer les dilatateurs en série à travers le portique de travail et l’obturateur.
2. Vérifiez la disponibilité de tout l’équipement nécessaire et assurez-vous que les connexions sont correctes (Figure 1N).
3. Avancez la gaine jusqu’au point cible à travers le portique (Figure 1O). Assurez-vous que la gaine et le dilatateur en série sont placés en position triangulaire au point cible à l’aide d’une vue fluoroscopique de l’arceau.
4. Maintenir l’irrigation continue des deux portails avec une solution saline pour assurer une vue chirurgicale claire.
5. Vérifiez le bon positionnement des deux portails.
6. Utilisez des lames de plasma (électrodes RF ou électrodes d’ablation) pour coaguler les tissus mous et les muscles afin d’éliminer les structures anatomiques.
7. Identifiez le repère chirurgical - la racine de l’apophyse épineuse de L5.

5. Excision osseuse et ablation des tissus mous

1. À l’aide d’une perceuse à grande vitesse et d’un rongeur Kerrison, on peut réséquer le bord inférieur de la lame vertébrale L5, en procédant latéralement jusqu’au bord interne de l’apophyse articulaire inférieure (Figure 2A, B).
2. Continuez l’élimination des repères osseux jusqu’à ce que les ligaments soient libérés des structures osseuses.
3. À l’aide d’une pince Kerrison de l’intérieur vers l’extérieur, vous pouvez exciser le tissu du ligament persistant jusqu’à ce que la graisse extradurale soit exposée, en procédant soigneusement à la cautérisation de l’hémostase (Figure 2C).
4. Éliminez le tissu adipeux entourant les nerfs et la dure-mère, en identifiant les racines nerveuses sortantes et la dure-mère (Figure 2D).
   REMARQUE : Comme le montre la figure 2D, les racines nerveuses peuvent être identifiées en enlevant le tissu adipeux autour des nerfs et de la dure-mère.

6. Extraction du tissu de l’anneau fibreux et du noyau pulpeux hernie

1. Vérifiez la position des racines nerveuses.
2. Utilisez un écarteur de racines nerveuses pour rétracter doucement les racines nerveuses vers l’intérieur, exposant ainsi le tissu du disque intervertébral hernié (Figure 2E-G).
3. Utilisez des rongeurs hypophysaires droits ou incurvés pour retirer des fragments du noyau pulpeux du disque (Figure 2H-I).
4. Assurer l’ablation complète des tissus saillants du disque intervertébral et des tissus ostéophytes pour éviter la compression des racines nerveuses (Figure 2J).
5. Cautériser soigneusement les tissus environnants pour éviter tout saignement important dans le champ de vision (Figure 2K-L).
6. Observez la vue générale du noyau de la hernie discale, comme le montre la figure 1P.

7. Fermeture de l’incision

1. Fermez l’entrée d’eau : Avant de fermer l’incision, assurez-vous que toutes les sources d’eau sont fermées pour éviter toute contamination.
2. Vérifiez les points de saignement : Examinez le site chirurgical à la recherche de points de saignement actifs. Si identifié, contrôlez le saignement par pression et/ou cautérisation au besoin.
   REMARQUE : Soyez conscient du risque potentiel d’hématome épidural postopératoire, en particulier en l’absence d’un drain Redivac. Il s’agit d’une considération cruciale, en particulier pour ceux qui débutent dans le domaine.
3. Suturer l’incision : Fermer l’incision à l’aide d’une suture chirurgicale stérile 4-0 ou 5-0, en utilisant une technique adaptée au type d’incision et aux tissus impliqués. Assurez-vous que les nœuds sont bien attachés et enfouis sous la peau.
   REMARQUE : Administrer un traitement de fermeture locale avec une injection sous-cutanée de ropivacaïne.
4. Pansez la plaie : Appliquez des pansements stériles sur le site d’incision fermé pour prévenir la contamination et favoriser la guérison.

8. Procédures de suivi postopératoire

1. Évaluation postopératoire initiale : Effectuez une évaluation initiale dans les 24 heures suivant l’intervention pour examiner la plaie et surveiller les signes vitaux.
2. Soins et gestion des plaies : Instruisez les patients ou les soignants sur les soins des plaies, y compris la reconnaissance des signes d’infection.
3. Gestion des médicaments : Prescrire un analgésique et les antibiotiques nécessaires, en guidant l’utilisation appropriée.
4. Activité et réadaptation : Limitez certaines activités et recommandez une thérapie physique ou d’autres mesures de réadaptation au moment opportun.
5. Rendez-vous de suivi : Planifiez des rendez-vous de suivi pour suivre les progrès de la guérison et répondre à toute préoccupation.
6. Éducation et soutien aux patients : Fournir des ressources d’information sur les soins postopératoires et le rétablissement, et informer les patients sur les services de soutien disponibles.
7. Protocoles d’urgence : Fournissez les coordonnées des personnes à contacter en cas d’urgence et informez les patients sur le moment où une assistance médicale urgente est nécessaire.

Résultats

De décembre 2020 à février 2022, une étude a évalué l’efficacité et l’innocuité de la thérapie de décompression par endoscopie biportale unilatérale (UBE) dans le traitement des patients atteints d’hernie discale lombaire et de sténose de la récréation latérale. 104 patients (40 hommes et 64 femmes) âgés en moyenne de 41,49 ± 16,01 ans ont été recrutés. Parmi ces patients, 81 cas (77,88 %) avaient une hernie discale lombaire, tandis que 23 cas (22,12 %) avaie...

Discussion

Le traitement standard conventionnel de la hernie discale lombaire est la discectomie microscopique lombaire, avec une laminectomie conventionnelle, pour enlever le disque affecté⁴. Cette méthode présente un risque d’instabilité vertébrale postopératoire et de maux de dos persistants. La discectomie endoscopique transforaminale percutanée est une technique peu invasive qui limite les lésions des tissus mous et protège le complexe ligamentaire postérieu...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
4-0 or 5-0 Polydioxanone	Shandong Weigao Group Medical Polymer Co. , Ltd.	9270504	Their PDS sutures are typically used for soft tissue approximation and ligation.
Electric grinder	Guizhou Zirui Technology Co. , Ltd.	04-14-08	Grinding removes lamina bone and exposes ligamentum flavum tissue
Kerrison Rongeur Forceps	Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co. , Ltd.	04-03-03	Used for biting dead bones or repairing bone stumps.
Minimally invasive spinal surgery channel expansion tube	Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co. , Ltd.	04-17-13	Used to expand the surgical field of view.
Nerve stripping ion	Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co. , Ltd.	04-18-01	Used for stripping or separating nerve root tissue
Periosteal stripping ion	Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co. , Ltd.	04-18-01	Used to peel off or separate the periosteum and soft tissue attached to the bone surface.
Plasma Surgical Blade (RF electrode/ablation electrode)	Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co. , Ltd.	6825-01-03	Used to ablate soft tissue such as muscle and fascia, or to clot the surface of muscle and nerve tissue
Spinal surgery using nerve hooks	Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co. , Ltd.	04-04-01	Used in orthopedic surgery to expose the surgical field of view, or to peel, stretch, or occlude nerve roots during orthopedic surgery.