Односторонняя бипортальная эндоскопия для лечения грыжи межпозвоночного диска поясничного отдела позвоночника

Резюме

Здесь представлен пошаговый хирургический протокол односторонней бипортальной эндоскопии (ВБЭ), минимально инвазивного подхода к лечению грыжи межпозвоночного диска поясничного отдела. Использование двух портов повышает хирургическую точность и гибкость. В данной статье дается всестороннее описание ВЛП и освещается практическое применение данного подхода в клинической практике.

Аннотация

Односторонняя бипортальная эндоскопия (ВБЭ) — это минимально инвазивный метод хирургии позвоночника, который все чаще используется для лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела, таких как грыжа поясничного диска, стеноз поясничного отдела позвоночника и спондилолистез. В UBE установлены два независимых, но взаимосвязанных хирургических канала - один для эндоскопа, а другой для хирургических инструментов, что обеспечивает широкое и четкое хирургическое поле зрения. UBE имеет ряд преимуществ по сравнению с традиционной открытой хирургией, включая уменьшение повреждения тканей, более короткое пребывание в больнице и более быстрое время восстановления. Кроме того, он сочетает в себе преимущества микроскопической хирургии и межслойной эндоскопии, повышая гибкость, точность и надежность во время процедуры. Кривая обучения при ВЛЭ короче, чем при трансфораминальной эндоскопии, поскольку хирургические процессы очень похожи на процессы обычной открытой хирургии. Несмотря на благоприятные клинические исходы, такие как снижение кровопотери и более короткая госпитализация, ВЛП сопряжена с потенциальными осложнениями, включая эпидуральную гематому, травму твердой мозговой оболочки и компрессию корешка выходного нерва. Чтобы снизить эти риски, крайне важно обеспечить надлежащий отбор пациентов, применить правильную хирургическую технику и вести тщательный послеоперационный мониторинг. В этой статье представлен подробный обзор пошаговых хирургических методов, используемых в UBE для лечения грыжи межпозвоночного диска поясничного отдела. Он служит всеобъемлющим руководством для улучшения понимания практикующими специалистами ВБЗ. В презентации также подчеркивается важность тщательного обучения и экспертных знаний для обеспечения оптимальных результатов лечения пациентов.

Введение

Дегенеративное заболевание межпозвоночных дисков (ДБН), также известное как стеноз поясничного отдела позвоночника или грыжа, является распространенным заболеванием, поражающим позвоночный столб, и является основной причиной хирургического вмешательства на позвоночнике, особенно среди пожилых пациентов ^1,2,3. Стандартные хирургические подходы к лечению грыжи и стеноза межпозвоночного диска поясничного отдела исторически включали широкую ламинэктомию и декомпрессионную хирургию ^4,5. Тем не менее, обе процедуры влекут за собой значительную травму, боль и длительное время восстановления.

В последние годы минимально инвазивная хирургия позвоночника стала более предпочтительной по сравнению с открытой хирургией позвоночника из-за связанных с ней преимуществ, включая уменьшение травматизации, уменьшение боли и более^{быстрое восстановление}. Чрескожная эндоскопическая хирургия является часто используемым минимально инвазивным методом, при котором эндоскоп работает через небольшие разрезы на коже. Несмотря на то, что этот метод имеет множество преимуществ по сравнению с традиционной хирургией, могут возникнуть технические проблемы, особенно в случаях тяжелого стеноза или^{когда необходима} двусторонняя декомпрессия.

Односторонняя эндоскопическая хирургия с двумя дверями, первоначально разработанная Кампеном и Сэмпсоном в 1986 году, привлекает все^{большее внимание.} Важнейшее новшество в этой технологии было предложено и задокументировано Д'Антони в 1996^году10, с существенными улучшениями, являющимися результатом последних достижений в области двухканальной технологии 11,12,13. Односторонняя бипортальная эндоскопическая декомпрессия (ВЛЭ) представляет собой чрескожную эндоскопическую процедуру, которая позволяет хирургам оперировать без ограничений по размеру рабочей трубки или канала. При UBE два небольших разреза, сделанных по обе стороны остистого отростка, облегчают завершение операции. Использование эндоскопа высокой четкости в сочетании с непрерывным орошением физиологическим раствором обеспечивает четкий обзор операционного поля и точную декомпрессию ^6,14.

В целом, UBE представляет собой значительный шаг вперед в области минимально инвазивной хирургии позвоночника. Его многочисленные преимущества по сравнению с традиционной хирургией, такие как повышенная точность, снижение травматизации тканей и ускоренное время восстановления, позиционируют его как многообещающий метод лечения DDD и других заболеваний позвоночника. Действительно, исследования сообщили об удовлетворительных результатах использования UBE для лечения DDD¹⁵. По мере развития двухканальной технологии, UBE готов стать предпочтительным методом среди спинальных хирургов, стремящихся предоставить своим пациентам высочайший уровень обслуживания.

протокол

Это исследование получило одобрение Этического комитета Второй аффилированной больницы Медицинской школы Чжэцзянского университета (SAHZU). Полное соблюдение этических норм последовательно соблюдалось на протяжении всего исследования. Информированное письменное согласие было получено от всех участвующих пациентов. Критерии включения пациентов включали грыжу поясничного диска и стеноз латерального углубления, при этом первичной клинической картиной были односторонние неврологические симптомы нижних конечностей. И наоборот, критерии исключения включали стеноз поясничного канала с двусторонними неврологическими симптомами нижних конечностей, поясничный спондилолистез, опухоли поясничного отдела и инфекции поясничного отдела. Подробная информация обо всех хирургических инструментах и оборудовании указана в Таблице материалов.

1. Позиционирование пациента и анестезия

1. Следуя стандартной клинической практике, расположите пациентов в положении лежа для введения общей анестезии. Рекомендуется внутривенная премедикация мидазоламом (1-2 мг) и/или фентанилом (25-150 мкг). После предварительной оксигенации со 100% кислородом ввести внутривенно анестезию с использованием пропофола (1,5-2,0 мг/кг), с необязательным дозированием лидокаина (20-100 мг) и фентанила (50-250 мкг) (в соответствии с утвержденными в учреждении протоколами).
   1. Достижение мышечной релаксации при эндотрахеальной интубации (при прямой или видеоларингоскопии) с помощью рокурония (0,6-1,2 мг/кг) или сукцинилхолина (1 мг/кг). Поддерживайте анестезию пропофолом (75-200 мг/кг в минуту) или севофлураном (1,0–2,0% при 40–70% кислороде)¹⁶.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Точная концентрация анестетиков должна определяться опытным анестезиологом в зависимости от состояния пациента.
2. Осмотрите голову пациента на предмет бокового наклона и убедитесь, что он не мешает интубации трахеи.
3. Расположите руки пациента удобно на подлокотниках, расположенных по бокам.
4. Используйте амортизацию для обивки коленей пациента, предотвращая точки давления и дискомфорта.
5. Поднимите пальцы ног пациента, подложив его под голени, чтобы способствовать правильному кровотоку. Избегайте нервного давления (рисунок 1A).
6. Положите подушку на грудную клетку и лобковое соединение симфиза, чтобы подвесить живот. Постепенно наклоняйте операционный стол с поднятой головой и опущенными ногами, чтобы выровнять целевой межпозвоночный диск как можно вертикальнее.

2. Маркировка кожи и разрез

1. С помощью рентгеноскопии С-дуги определить рабочее пространство, нацеливаясь на верхнюю крестцовую выемку, соединение между латеральной стороной верхнего суставного отростка и крестцовой мышцей, с помощью переднезадней и боковой рентгеноскопических проекций¹⁷.
   1. Отметьте красной линией место соединения между остистым отростком и нижним фасеточным соединением. Отметьте зеленой линией горизонтальную линию у корня остистого отростка. Пересечение этих линий служит маркерной точкой.
2. Сделайте левый и правый разрезы на головном и хвостовом концах маркерной точки для входа эндоскопа и доступа к инструменту. Делайте разрезы на расстоянии примерно 3 см друг от друга, при этом длина каждого входа составляет около 1,5 см.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Конкретный размер разреза может варьироваться в зависимости от предпочтений хирурга и анатомии пациента. Учитывайте эти факторы при определении подходящего размера разреза для отдельных пациентов.
3. Для обеспечения точности убедитесь, что центр обоих разрезов находится на расстоянии 1 см латеральнее целевой области (рисунок 1E).
4. Если гребень подвздошной кости препятствует каудальному разрезу, сделайте разрез медиально, чтобы избежать гребня.

3. Подготовка драпировки и инструменты для подключения

1. Очистите место операции антисептическим раствором и накиньте на пациента стерильные хирургические простыни и йодную пленку для поддержания стерильности (рисунок 1F-H).
2. Обеспечьте непрерывную промывку солевым раствором во время операции UBE, уделяя особое внимание гидроизоляции и дренажной обработке верхнего листа для предотвращения переохлаждения (Рисунок 1I).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Расположите мешок с солевым раствором на высоте 50-70 см над операционным полем для поддержания необходимого гидростатического давления, обычно установленного в пределах 30-50 см воды.
3. Создайте стерильное поле, открыв все необходимые стерильные упаковки для предотвращения загрязнения.
4. Надевайте стерильные перчатки и халаты для поддержания стерильной среды.
5. Сохраняя стерильность, подключите все необходимые инструменты и устройства к соответствующим портам или источникам питания.
6. Убедитесь, что все кабели и трубки надежно соединены и не будут случайно смещены во время операции.
7. Перед началом хирургической процедуры убедитесь, что все инструменты работают правильно.

4. Обустройство рабочего пространства

ПРИМЕЧАНИЕ: UBE требует двух небольших разрезов: один для артроскопического введения и непрерывного орошения солевым раствором, а другой для доступа к инструменту и оттока физиологического раствора (Рисунок 1J-L).

1. Используйте расширитель, чтобы постепенно расширять параспинальные мышцы слой за слоем, мягко отодвигая мягкие ткани, чтобы создать пространство. При введении физиологического раствора пространство формируется и готово к использованию (рисунок 1М). Используйте флюороскопическое наведение для прохождения последовательных расширителей через рабочий портал и обтуратор.
2. Проверьте наличие всего необходимого оборудования и убедитесь в правильности подключения (рис. 1N).
3. Переместите тубус в целевую точку через портал (рисунок 1O). Убедитесь, что тубус и серийный расширитель расположены в треугольном положении в целевой точке с помощью рентгеноскопического изображения с С-дугой.
4. Поддерживайте непрерывное орошение обоих порталов солевым раствором, чтобы обеспечить четкий хирургический обзор.
5. Убедитесь в правильности расположения обоих порталов.
6. Используйте плазменные лезвия (радиочастотные электроды или абляционные электроды) для коагуляции мягких тканей и мышц для удаления анатомических структур.
7. Определите хирургический ориентир – корень остистого отростка L5.

5. Иссечение кости и удаление мягких тканей

1. С помощью высокоскоростного сверла и ронжера Керрисона резецируйте нижний край пластинки позвонка L5, двигаясь латерально к внутреннему краю нижнесуставного отростка (рис. 2A, B).
2. Продолжайте удаление костных ориентиров до тех пор, пока связки не будут освобождены от костных структур.
3. Используйте щипцы Керрисона изнутри наружу для иссечения ткани желтой связки до тех пор, пока экстрадуральный жир не обнажится, тщательно выполняя прижигание для гемостаза (Рисунок 2C).
4. Удалите жировую ткань, окружающую нервы и твердую мозговую оболочку, определив выходящие нервные корешки и твердую мозговую оболочку (рисунок 2D).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Как показано на рисунке 2D, нервные корешки можно идентифицировать путем удаления жировой ткани вокруг нервов и твердой мозговой оболочки.

6. Удаление фиброзной грыжи и пульпозного ядра

1. Проверьте положение нервных корешков.
2. Используйте ретрактор нервных корешков, чтобы мягко втянуть нервные корешки внутрь, обнажая грыжу ткани межпозвоночного диска (Рисунок 2E-G).
3. Используйте прямые или изогнутые гипофизарные пазы для удаления фрагментов пульпозного ядра диска (Рисунок 2H-I).
4. Обеспечьте полное удаление выступающих тканей межпозвоночного диска и остеофитов для предотвращения компрессии нервных корешков (Рисунок 2J).
5. Тщательно прижгите окружающие ткани, чтобы убедиться в отсутствии значительных точек кровотечения в поле зрения (рисунок 2K-L).
6. Понаблюдайте за общим видом ядра грыжи межпозвоночного диска, как показано на рисунке 1P.

7. Закрытие разреза

1. Закройте вход воды: Перед закрытием разреза убедитесь, что все источники воды отключены, чтобы предотвратить загрязнение.
2. Проверьте наличие точек кровотечения: Осмотрите место операции на наличие активных точек кровотечения. При обнаружении следует остановить кровотечение с помощью давления и/или прижигания по мере необходимости.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Помните о потенциальном риске послеоперационной эпидуральной гематомы, особенно при отсутствии дренажа Redivac. Это очень важный фактор, особенно для новичков в этой области.
3. Наложение швов на разрез: Закройте разрез с помощью стерильного хирургического шва 4-0 или 5-0, используя технику, подходящую для типа разреза и вовлеченных тканей. Убедитесь, что узлы надежно завязаны и закопаны под кожей.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Проводите местную закрытую терапию с подкожной инъекцией ропивакаина.
4. Перевязка раны: Наложите стерильные повязки на закрытое место разреза, чтобы предотвратить загрязнение и способствовать заживлению.

8. Послеоперационные процедуры наблюдения

1. Первоначальная послеоперационная оценка: Проведите первоначальную оценку в течение 24 часов после операции для осмотра раны и мониторинга жизненно важных показателей.
2. Уход за ранами и их лечение: Проинструктируйте пациентов или ухаживающих за ними лиц по уходу за раной, включая распознавание признаков инфекции.
3. Управление приемом лекарств: Назначьте обезболивающие и необходимые антибиотики, руководствуясь правильным использованием.
4. Активность и реабилитация: Ограничьте определенные виды деятельности и рекомендуйте физиотерапию или другие реабилитационные мероприятия в соответствующее время.
5. Последующие визиты: Запланируйте последующие визиты, чтобы отслеживать прогресс заживления и решать любые проблемы.
6. Обучение и поддержка пациентов: Предоставление информационных ресурсов по послеоперационному уходу и восстановлению, а также информирование пациентов о доступных вспомогательных услугах.
7. Протоколы экстренной помощи: Предоставьте контактные данные для экстренных случаев и проинформируйте пациентов о том, когда требуется срочная медицинская помощь.

Результаты

С декабря 2020 г. по февраль 2022 г. в исследовании оценивалась эффективность и безопасность декомпрессионной терапии односторонней бипортальной эндоскопии (ВБЭ) при лечении пациентов с грыжей межпозвоночного диска поясничного отдела и стенозом латерального углубления...

Обсуждение

Обычным стандартным методом лечения грыжи межпозвоночного диска поясничного отдела позвоночника является поясничная микроскопическая дискэктомия с обычной ламинэктомией для удаления пораженного диска⁴. Этот метод создает риск послеоперационной нест...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
4-0 or 5-0 Polydioxanone	Shandong Weigao Group Medical Polymer Co. , Ltd.	9270504	Their PDS sutures are typically used for soft tissue approximation and ligation.
Electric grinder	Guizhou Zirui Technology Co. , Ltd.	04-14-08	Grinding removes lamina bone and exposes ligamentum flavum tissue
Kerrison Rongeur Forceps	Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co. , Ltd.	04-03-03	Used for biting dead bones or repairing bone stumps.
Minimally invasive spinal surgery channel expansion tube	Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co. , Ltd.	04-17-13	Used to expand the surgical field of view.
Nerve stripping ion	Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co. , Ltd.	04-18-01	Used for stripping or separating nerve root tissue
Periosteal stripping ion	Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co. , Ltd.	04-18-01	Used to peel off or separate the periosteum and soft tissue attached to the bone surface.
Plasma Surgical Blade (RF electrode/ablation electrode)	Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co. , Ltd.	6825-01-03	Used to ablate soft tissue such as muscle and fascia, or to clot the surface of muscle and nerve tissue
Spinal surgery using nerve hooks	Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co. , Ltd.	04-04-01	Used in orthopedic surgery to expose the surgical field of view, or to peel, stretch, or occlude nerve roots during orthopedic surgery.