Endoscopia biportal unilateral para el tratamiento de la hernia discal lumbar

Resumen

Aquí se presenta un protocolo quirúrgico paso a paso de la endoscopia biportal unilateral (UBE), un enfoque mínimamente invasivo para el tratamiento de la hernia discal lumbar. Mediante el uso de dos puertos, se mejora la precisión quirúrgica y la flexibilidad. Este artículo proporciona una descripción completa de la EBU y destaca la aplicación práctica de este enfoque en la práctica clínica.

Resumen

La endoscopia biportal unilateral (UBE) es una técnica de cirugía de columna mínimamente invasiva cada vez más empleada en el tratamiento de enfermedades lumbares degenerativas, como la hernia discal lumbar, la estenosis espinal lumbar y la espondilolistesis. En la UBE, se establecen dos canales quirúrgicos independientes pero interconectados, uno para el endoscopio y otro para el instrumental quirúrgico, lo que proporciona un campo de visión quirúrgico amplio y claro. La UBE ofrece varias ventajas sobre la cirugía abierta tradicional, incluida la reducción del daño tisular, estancias hospitalarias más cortas y tiempos de recuperación más rápidos. Además, combina los beneficios de la cirugía microscópica y la endoscopia interlaminar, mejorando la flexibilidad, la precisión y la confiabilidad durante el procedimiento. La curva de aprendizaje de la EBU es más corta que la de la endoscopia transforaminal, ya que los procesos quirúrgicos se asemejan mucho a los de la cirugía abierta convencional. A pesar de sus resultados clínicos favorables, como la reducción de la pérdida de sangre y la menor hospitalización, la EBU conlleva posibles complicaciones, como hematoma epidural, lesión dural y compresión de la raíz nerviosa de salida. Para mitigar estos riesgos, es crucial garantizar la selección adecuada de los pacientes, aplicar la técnica quirúrgica correcta y realizar un seguimiento postoperatorio cuidadoso. Este artículo proporciona un resumen detallado de las técnicas quirúrgicas paso a paso utilizadas en UBE para el tratamiento de la hernia discal lumbar. Sirve como una guía completa para mejorar la comprensión de los profesionales de la UBE. La presentación también subraya la importancia de una formación y experiencia rigurosas para garantizar resultados óptimos para los pacientes.

Introducción

La enfermedad degenerativa del disco (DDD), también conocida como estenosis o hernia espinal lumbar, es una afección prevalente que afecta a la columna vertebral y se erige como el principal motivo de cirugía de columna, especialmente en pacientes de edad avanzada ^1,2,3. Los abordajes quirúrgicos estándar para el tratamiento de la hernia discal lumbar y la estenosis han implicado históricamente la laminectomía amplia y la cirugía descompresiva ^4,5. Sin embargo, ambos procedimientos conllevan un trauma significativo, dolor y tiempos de recuperación prolongados.

En los últimos años, la cirugía de columna mínimamente invasiva ha ganado preferencia sobre la cirugía de columna abierta debido a sus beneficios asociados, incluida la reducción del traumatismo, la disminución del dolor y una recuperación más rápida⁶. La cirugía endoscópica percutánea es una técnica mínimamente invasiva utilizada con frecuencia, que emplea un endoscopio para operar a través de pequeñas incisiones en la piel. Si bien este método ofrece numerosas ventajas sobre la cirugía tradicional, pueden surgir desafíos técnicos, especialmente en casos de estenosis severa o cuando es necesaria la descompresión bilateral⁷.

La cirugía endoscópica unilateral de doble puerta, desarrollada inicialmente por Campin y Sampson en 1986, ha atraído una atención cada vez mayor ^8,9. Una innovación crucial en la técnica fue propuesta y documentada por D'Antoni en 1996¹⁰, con mejoras sustanciales resultantes de los avances recientes en la tecnología de doble canal 11,12,13. La descompresión endoscópica biportal unilateral (UBE) representa un procedimiento endoscópico percutáneo que permite a los cirujanos operar sin restricciones en el tamaño del tubo o canal de trabajo. En la UBE, dos pequeñas incisiones realizadas a cada lado de la apófisis espinosa facilitan la finalización de la operación. El uso de un endoscopio de alta definición, junto con la irrigación continua con solución salina normal, garantiza una visión clara del campo quirúrgico y una descompresión precisa ^6,14.

En general, la UBE representa un avance significativo en el ámbito de la cirugía de columna mínimamente invasiva. Sus numerosas ventajas sobre la cirugía tradicional, como la mayor precisión, la reducción del trauma tisular y la aceleración de los tiempos de recuperación, la posicionan como una técnica prometedora para tratar la DDD y otras afecciones de la columna vertebral. De hecho, los estudios han reportado resultados satisfactorios utilizando UBE para el tratamiento de DDD¹⁵. A medida que avanza la tecnología de doble canal, la UBE está preparada para convertirse en el método preferido entre los cirujanos de columna, con el objetivo de proporcionar a sus pacientes el más alto nivel de atención.

Protocolo

Este estudio recibió la aprobación del Comité Ético del Segundo Hospital Afiliado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zhejiang (SAHZU). El cumplimiento total de las normas éticas se observó sistemáticamente durante toda la duración del estudio. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes participantes. Los criterios de inclusión de los pacientes abarcaron hernia discal lumbar y estenosis de receso lateral, siendo la presentación clínica primaria los síntomas neurológicos unilaterales de los miembros inferiores. Por el contrario, los criterios de exclusión incluyeron estenosis del canal lumbar con síntomas neurológicos bilaterales de miembros inferiores, espondilolistesis lumbar, tumores lumbares e infecciones lumbares. Los detalles de todas las herramientas y equipos quirúrgicos se enumeran en la Tabla de Materiales.

1. Posicionamiento del paciente y anestesia

1. Siguiendo las prácticas clínicas estándar, coloque a los pacientes en posición prona para la administración de anestesia general. Se recomienda la premedicación intravenosa con midazolam (1-2 mg) y/o fentanilo (25-150 μg). Después de la preoxigenación con oxígeno al 100%, inducir la anestesia por vía intravenosa con propofol (1,5-2,0 mg/kg), con lidocaína (20-100 mg) y fentanilo (50-250 μg) opcionales (siguiendo protocolos aprobados institucionalmente).
   1. Lograr la relajación muscular para la intubación endotraqueal (para laringoscopia directa o video) utilizando rocuronio (0,6-1,2 mg/kg) o succinilcolina (1 mg/kg). Mantener la anestesia con propofol (75-200 mg/kg por min) o sevoflurano (1,0% a 2,0% en 40% a 70% de oxígeno)¹⁶.
      NOTA: La concentración precisa de los agentes anestésicos debe ser determinada por un anestesiólogo experimentado en función de la condición del paciente.
2. Examine la cabeza del paciente para ver si está inclinada lateralmente y asegúrese de que no interfiera con la intubación traqueal.
3. Coloque los brazos del paciente cómodamente en los reposabrazos ubicados a sus lados.
4. Utilice la amortiguación para acolchar las rodillas del paciente, evitando puntos de presión e incomodidad.
5. Eleve los dedos de los pies del paciente acolchándolos debajo de las espinillas para promover el flujo sanguíneo adecuado. Evite la presión nerviosa (Figura 1A).
6. Colocar un cojín en la unión tórax y sínfisis púbica para suspender el abdomen. Incline gradualmente la mesa de operaciones con la cabeza más alta y las piernas más abajo para alinear el disco intervertebral objetivo lo más verticalmente posible.

2. Marcas e incisiones en la piel

1. Utilizando fluoroscopia con arco en C, identifique el espacio de trabajo dirigiéndose a la escotadura sacra superior, la unión entre la cara lateral de la apófisis articular superior y el ala sacra, a través de vistas fluoroscópicas anteroposteriores y laterales¹⁷.
   1. Marque la unión entre la apófisis espinosa y la articulación facetaria inferior con una línea roja. Marque la línea horizontal en la raíz de la apófisis espinosa con una línea verde. La intersección de estas líneas sirve como punto de referencia.
2. Cree incisiones izquierda y derecha en los extremos de la cabeza y la cola del punto marcador para la entrada del endoscopio y el acceso al instrumento. Mantenga las incisiones separadas aproximadamente 3 cm, con cada longitud de entrada alrededor de 1,5 cm.
   NOTA: El tamaño específico de la incisión puede variar según las preferencias del cirujano y la anatomía del paciente. Tenga en cuenta estos factores al determinar el tamaño de incisión apropiado para cada paciente.
3. Asegúrese de que el centro de ambas incisiones esté 1 cm lateral al área objetivo para garantizar la precisión (Figura 1E).
4. Si la cresta ilíaca obstruye la incisión caudal, cree la incisión medialmente para evitar la cresta.

3. Preparación de cortinas e instrumentos de conexión

1. Limpie el sitio quirúrgico con una solución antiséptica y cubra al paciente con paños quirúrgicos estériles y una película de yodo para mantener la esterilidad (Figura 1F-H).
2. Asegure el lavado continuo de solución salina durante la cirugía de UBE, con especial atención a la impermeabilización y el tratamiento de drenaje de la lámina superior para prevenir la hipotermia (Figura 1I).
   NOTA: Coloque la bolsa de solución salina a 50-70 cm por encima del campo quirúrgico para mantener la presión hidrostática requerida, normalmente establecida entre 30-50 cm de agua.
3. Establezca un campo estéril abriendo todos los paquetes estériles necesarios para evitar la contaminación.
4. Use guantes y batas estériles para mantener un ambiente estéril.
5. Mientras preserva la esterilidad, conecte todos los instrumentos y dispositivos necesarios a sus respectivos puertos o fuentes de alimentación.
6. Asegúrese de que todos los cables y tubos estén bien conectados y no se desprendan accidentalmente durante la cirugía.
7. Verifique que todos los instrumentos funcionen correctamente antes de comenzar el procedimiento quirúrgico.

4. Establecer el espacio de trabajo

NOTA: La UBE requiere dos incisiones pequeñas: una para la inserción artroscópica y la irrigación salina continua, y la otra para el acceso al instrumento y la salida de solución salina (Figura 1J-L).

1. Utilice un dilatador para expandir progresivamente los músculos paraespinales capa por capa, empujando suavemente los tejidos blandos para crear espacio. Con la introducción de solución salina, el espacio está formado y listo para su uso (Figura 1M). Emplee la guía fluoroscópica para pasar los dilatadores en serie a través del portal de trabajo y el obturador.
2. Verifique la disponibilidad de todos los equipos necesarios y asegure las conexiones correctas (Figura 1N).
3. Avance la vaina hasta el punto objetivo a través del portal (Figura 1O). Asegúrese de que la vaina y el dilatador en serie estén colocados en una posición triangular en el punto objetivo utilizando una vista fluoroscópica de arco en C.
4. Mantenga la irrigación continua de ambos portales con solución salina para garantizar una visión quirúrgica clara.
5. Confirme la posición correcta de ambos portales.
6. Emplee cuchillas de plasma (electrodos de RF o electrodos de ablación) para coagular los tejidos blandos y los músculos para eliminar las estructuras anatómicas.
7. Identifique el punto de referencia quirúrgico: la raíz de la apófisis espinosa de L5.

5. Escisión ósea y extirpación de tejidos blandos

1. Emplee un taladro de alta velocidad y un rongeur de Kerrison para resecar el borde inferior de la lámina vertebral L5, procediendo lateralmente hasta el borde interno de la apófisis articular inferior (Figura 2A, B).
2. Continúe la eliminación de los puntos de referencia óseos hasta que los ligamentos se liberen de las estructuras óseas.
3. Utilice pinzas Kerrison de adentro hacia afuera para extirpar el tejido del ligamento flavum hasta que la grasa extradural quede expuesta, realizando cuidadosamente la cauterización para la hemostasia (Figura 2C).
4. Eliminar el tejido graso que rodea los nervios y la duramadre, identificando las raíces nerviosas salientes y la duramadre (Figura 2D).
   NOTA: Como se muestra en la Figura 2D, las raíces nerviosas se pueden identificar eliminando el tejido graso alrededor de los nervios y la duramadre.

6. Extracción de tejido herniado del anillo fibroso y núcleo pulposo

1. Verifica la posición de las raíces nerviosas.
2. Emplee un retractor de raíces nerviosas para retraer suavemente las raíces nerviosas hacia adentro, exponiendo el tejido del disco intervertebral herniado (Figura 2E-G).
3. Utilice rongeurs pituitarios rectos o curvos para eliminar fragmentos del núcleo pulposo del disco (Figura 2H-I).
4. Asegurar la extirpación completa del disco intervertebral que sobresale y de los tejidos osteofitos para evitar la compresión de la raíz nerviosa (Figura 2J).
5. Cauterice cuidadosamente los tejidos circundantes para asegurarse de que no haya puntos de sangrado significativos en el campo de visión (Figura 2K-L).
6. Observe la vista general del núcleo del disco herniado, como se muestra en la Figura 1P.

7. Cierre de la incisión

1. Cierre la entrada de agua: Antes de cerrar la incisión, asegúrese de que todas las fuentes de agua estén cerradas para evitar la contaminación.
2. Verifique si hay puntos de sangrado: Examine el sitio quirúrgico en busca de puntos de sangrado activos. Si se identifica, controle el sangrado con presión y/o cauterización según sea necesario.
   NOTA: Tenga en cuenta el riesgo potencial de hematoma epidural postoperatorio, particularmente en ausencia de un drenaje Redivac. Esta es una consideración crucial, especialmente para aquellos que son nuevos en el campo.
3. Suturar la incisión: Cerrar la incisión con una sutura quirúrgica estéril 4-0 o 5-0, empleando una técnica adecuada al tipo de incisión y a los tejidos afectados. Asegúrese de que los nudos estén bien atados y enterrados debajo de la piel.
   NOTA: Administrar terapia de cierre local con una inyección subcutánea de ropivacaína.
4. Vendar la herida: Aplique apósitos estériles en el sitio cerrado de la incisión para prevenir la contaminación y promover la cicatrización.

8. Procedimientos de seguimiento postoperatorio

1. Evaluación postoperatoria inicial: Realizar una evaluación inicial dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía para examinar la herida y controlar los signos vitales.
2. Cuidado y manejo de heridas: Instruya a los pacientes o cuidadores sobre el cuidado de las heridas, incluido el reconocimiento de signos de infección.
3. Manejo de medicamentos: Recetar el alivio del dolor y los antibióticos necesarios, guiando el uso adecuado.
4. Actividad y rehabilitación: Restrinja actividades específicas y recomiende fisioterapia u otras medidas de rehabilitación en el momento adecuado.
5. Citas de seguimiento: Programe citas de seguimiento para realizar un seguimiento del progreso de la curación y abordar cualquier inquietud.
6. Educación y apoyo al paciente: Proporcionar recursos de información sobre la atención postoperatoria y la recuperación, e informar a los pacientes sobre los servicios de apoyo disponibles.
7. Protocolos de emergencia: Proporcione detalles de contacto de emergencia y eduque a los pacientes sobre cuándo se necesita asistencia médica urgente.

Resultados

De diciembre de 2020 a febrero de 2022, un estudio evaluó la eficacia y la seguridad de la terapia de descompresión de la endoscopia biportal unilateral (UBE) en el tratamiento de pacientes con hernia discal lumbar y estenosis de receso lateral. Se incluyeron 104 pacientes (40 hombres y 64 mujeres) con una edad media de 41,49 ± 16,01 años. De estos pacientes, 81 casos (77,88%) presentaron hernia discal lumbar, mientras que 23 casos (22,12%) presentaron estenosis de receso lateral. El...

Discusión

El tratamiento estándar convencional para la hernia discal lumbar es la discectomía microscópica lumbar, con una laminectomía convencional, para extirpar el disco afectado⁴. Este método presenta un riesgo de inestabilidad espinal postoperatoria y dolor de espalda persistente. La discectomía endoscópica transforaminal percutánea es una técnica mínimamente invasiva que limita el daño de los tejidos blandos y protege el complejo ligamentoso posterior y otr...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
4-0 or 5-0 Polydioxanone	Shandong Weigao Group Medical Polymer Co. , Ltd.	9270504	Their PDS sutures are typically used for soft tissue approximation and ligation.
Electric grinder	Guizhou Zirui Technology Co. , Ltd.	04-14-08	Grinding removes lamina bone and exposes ligamentum flavum tissue
Kerrison Rongeur Forceps	Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co. , Ltd.	04-03-03	Used for biting dead bones or repairing bone stumps.
Minimally invasive spinal surgery channel expansion tube	Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co. , Ltd.	04-17-13	Used to expand the surgical field of view.
Nerve stripping ion	Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co. , Ltd.	04-18-01	Used for stripping or separating nerve root tissue
Periosteal stripping ion	Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co. , Ltd.	04-18-01	Used to peel off or separate the periosteum and soft tissue attached to the bone surface.
Plasma Surgical Blade (RF electrode/ablation electrode)	Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co. , Ltd.	6825-01-03	Used to ablate soft tissue such as muscle and fascia, or to clot the surface of muscle and nerve tissue
Spinal surgery using nerve hooks	Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co. , Ltd.	04-04-01	Used in orthopedic surgery to expose the surgical field of view, or to peel, stretch, or occlude nerve roots during orthopedic surgery.