استئصال دوالي الخصية المجهري تحت التخدير الموضعي كعلاج لدوالي الخصية

Summary

تمثل دوالي الخصية 35٪ -40٪ من حالات العقم بين الرجال في سن الإنجاب. طريقة العلاج القياسية الدولية هي استئصال دوالي الخصية المجهري ، وعادة ما يتم إجراؤه تحت التخدير العام. تقترح هذه الدراسة وتنفذ استئصال دوالي الخصية المجهري تحت التخدير الموضعي ، مما يوفر رعاية أكثر إنسانية للمرضى ويقلل من العبء الاقتصادي.

Abstract

دوالي الخصية ، التي تتميز بتمدد الأوردة داخل الحبل المنوي ، هي مرض منتشر عند الذكور ، وهو ما يمثل 35 ٪ -40 ٪ من حالات العقم بين الرجال في سن الإنجاب. قد تؤدي هذه الحالة إلى تعطيل التنظيم العصبي الطبيعي وإمدادات الدم وتنظيم درجة الحرارة في الخصيتين ، مما يؤثر على عدد المنوية وجودتها (التشكل ومعدل التجزئة) والوظائف (الحركة). قد يؤدي حتى إلى أعراض مثل الألم وضمور الخصية. طريقة العلاج القياسية الدولية هي استئصال دوالي الخصية المجهري ، وعادة ما يتم إجراؤه تحت التخدير العام. هذا يتطلب من المرضى الصيام قبل الجراحة ويستلزم الشفاء ورعاية الصيام بعد الجراحة. قد يؤدي انخفاض ضغط الدم الشرياني الناجم عن التخدير إلى حجب تذبذب الشريان المنوي ، مما يجعل العزل الدقيق أثناء العملية وحماية الشريان المنوي أكثر صعوبة. لذلك ، تقترح هذه الدراسة وتنفذ استئصال دوالي الخصية المجهري تحت التخدير الموضعي. تسهل هذه الطريقة التعرف السريع والدقيق على الشريان المنوي المتذبذب ، مما يقلل من خطر تلف الشريان المنوي. كما أنه يوفر رعاية أكثر إنسانية للمرضى ، ويقلل من العبء الاقتصادي ، ويقدم منظورا جديدا لعلاج دوالي الخصية.

Introduction

مع تقدم المجتمع الحديث ، ظهر العقم عند الذكور تدريجيا كقضية صحية عالمية ، مع كون دوالي الخصية أحد الأسباب السائدة. يقدر انتشار دوالي الخصية بنسبة 15٪ في عموم السكان الأصحاء ، و 35٪ في أولئك الذين يعانون من العقم الأولي ، ويمكن أن يصل إلى 80٪ في مجموعة العقم الثانوية¹. لا تؤدي دوالي الخصية إلى انخفاض عدد المنوية وجودتها² فحسب ، بل إنها تؤثر أيضا بشكل عميق على الرفاهية النفسية ونوعية حياة الرجال المصابين.

تم اعتماد طرق العلاج المعاصرة ، مثل استئصال دوالي الخصية المجهرية ، على نطاق واسع ^3,4. ومع ذلك ، أصبحت حدودها واضحة بشكل متزايد. يتطلب استئصال دوالي الخصية المجهري التقليدي من المرضى الخضوع للتخدير العام ، الأمر الذي لا يستلزم فقط الصيام قبل الجراحة ومضايقات التعافي بعد الجراحة ولكنه يشكل أيضا تحديا كبيرا. قد تؤدي التغيرات الديناميكية الدموية الناتجة عن التخدير إلى حجب نبضات الشريان المنوي ، مما يزيد من تعقيد عزل الوعاء والحفاظ عليه أثناء الإجراء⁵.

في ضوء هذه التحديات ، تم اقتراح وتنفيذ طريقة لإجراء استئصال دوالي الخصية المجهري تحت التخدير الموضعي. تكمن الميزة البارزة لهذا النهج الفريد في قدرته على تحديد الشريان المنوي النابض بسرعة وبدقة ، وبالتالي تقليل خطر إصابة السفينة. علاوة على ذلك ، يوفر التخدير الموضعي تجربة جراحية أكثر تركيزا على المريض ، وتجنب الآثار الضارة للتخدير العام ، وربما تقليل التكاليف الطبية ، مما يوفر خيارا علاجيا أكثر فعالية من حيث التكلفة والكفاءة. بالإضافة إلى ذلك ، بالنظر إلى الحقائق العملية والتجارب السريرية في الصين ، تقدم هذه الطريقة المبتكرة منظورا جديدا في علاج دوالي الخصية وتبشر بتطبيق سريري أوسع. من خلال هذا البحث ، سيتم توفير بديل علاجي أكثر أمانا وفعالية للمرضى ، بهدف تعزيز قدراتهم الإنجابية ونوعية حياتهم بشكل عام.

Protocol

تمت الموافقة على هذا البحث من قبل المستشفى التابع لمعهد شنغهاي للتقنيات الطبية الحيوية والصيدلانية ، والرقم الأخلاقي هو 2022001. تم الحصول على موافقة خطية مستنيرة من البشر للمشاركة في الدراسة. وكانت معايير الإدراج هي: (1) تشخيص دوالي الخصية عن طريق الموجات فوق الصوتية السريرية. (2) العمر بين 20 و 40 سنة ؛ (3) تشوهات تم اكتشافها في فحص السائل المنوي ، مما يشير إلى الحاجة إلى الجراحة والموافقة على الخضوع للإجراء. وكانت معايير الاستبعاد هي: (1) حمى غير طبيعية تتجاوز 38.5 درجة مئوية خلال الأشهر الستة الماضية. (2) وجود أمراض خطيرة مثل الأورام والقلب الشديد والرئة والكبد والكلى والأمراض العقلية. يتم سرد الكواشف والمعدات اللازمة لهذا الإجراء في جدول المواد.

1. الأجهزة

1. التأكد من توافر الأدوات المعقمة وغيرها من المعدات اللازمة للجراحة ، بما في ذلك العناصر المهمة المحددة التالية: المجهر الجراحي ، ومشابك التيتانيوم ، والأدوات المجهرية.

2. إعداد المريض

1. أداء إعداد الجلد قبل الجراحة.
   1. ضع كريم ليدوكائين المركب لتغطية منطقة من العمود الفقري الحرقفي العلوي الأمامي بشكل جانبي ، وأدنى من مستوى درنة العانة ، وبشكل أعلى يصل إلى 3 سم تحت الخط السري 1 ساعة قبل الجراحة (انظر الشكل 1).
2. ضع المريض في وضع ضعيف على طاولة العمليات. أدخل إبرة محتجزة في الوريد في الوريد المشطي الظهري ، واستخدم جهاز مراقبة تخطيط القلب لمراقبة نبضات قلب المريض وضغط الدم.
3. تطهير المنطقة الجراحية باستخدام محلول Iodophor وتغطيتها بستائر معقمة.

3. استئصال دوالي القيلة المجهري

1. حدد الحلقة الأربية الخارجية فوق حديبة العانة باستخدام الأصابع لملامسة الحبل المنوي عند قاعدة كيس الصفن ، ومتابعتها لأعلى حتى يتم الشعور بالحلقة الأربية الخارجية على ارتفاع 1.5 سم فوق نقطة منتصف الرباط الإربي.
2. استخدم ملقط مرقئ للإمساك بالجلد لتقييم فعالية التخدير (الشكل 2 أ) ، ووضع علامة على موقع الشق باللون الأزرق الميثيلين (الشكل 2 ب).
3. امزج ليدوكائين (5 مل ، 0.1 جم) وروبيفاكايين (10 مل ، 0.1 جم) بنسبة 1: 1 وتسلل باستخدام حقنة 20 مل في طبقات يصل عمقها إلى حوالي 5 سم (انظر الشكل 3).
4. قم بعمل شق عرضي 3 سم في الحلقة الأربية الخارجية باستخدام مشرط. بالتتابع ، شق الجلد ، لفافة العربة ، ولفافة سكاربا باستخدام إلكتروتوم.
5. تحديد الحبل المنوي (تحت الرؤية المباشرة ، يظهر كشريط به عروق زرقاء عميقة متوسعة مرئية ، ويمكن ملامسة الأسهر تحته) وإخراجه من الشق باستخدام ضامد زائدي.
   ملاحظة: انتبه إلى معدل ضربات قلب المريض وضغط الدم خلال هذه الخطوة. إذا واجهت انخفاضا في ضغط الدم ومعدل ضربات القلب ، فقم بإيقاف العملية وانتظر لمدة 3-5 دقائق. إذا لزم الأمر، يتم تطبيق 1 ملغ من حقن الأتروبين و10 ملغ من حقن الدوبامين عن طريق الوريد. ثبت الحبل المنوي في مكانه (انظر الشكل 4).
   1. استخدم بضع كهربائي لتشريح عضلة المشمرة واللفافة المنوية الخارجية والداخلية للحبل.
   2. تحت التكبير 8-10x ، راقب نبض الشرايين لتحديد موقعها.
   3. حدد بعناية الشريان المنوي (المحاط بالأوردة الصغيرة ، وله نبض مرئي ، وجدار متوتر). استخدم المقص الصغير والملقط للتشريح الحاد وقم بتمييزه بشريط مبلل للتعرف عليه. إذا كان ذلك متاحا ، يمكن استخدام الموجات فوق الصوتية دوبلر أثناء العملية للتأكيد (الشكل 5).
   4. تحديد وعزل الأوردة المنوية الكبيرة. استخدم مشابك التيتانيوم الدقيقة لتثبيت كلا الطرفين قبل القطع (الشكل 6).
   5. مزيد من تشريح وتحديد الأوردة الصغيرة المجاورة للشريان المنوي. استخدم مشابك التيتانيوم الدقيقة لتثبيتها قبل القطع. بالنسبة للأوعية التي يصعب تثبيتها بالتيتانيوم ، استخدم الحرير المضفر المطلي 4-0 للربط قبل القطع.
   6. ربط جميع الدوالي ، مع ضمان الحفاظ على وريد طبيعي واحد على الأقل للعودة الوريدية (الشكل 7).
6. بعد الربط ، قم بخياطة عضلة المشمرة واللفافة المنوية الداخلية والخارجية باستخدام خياطة جراحية قابلة للامتصاص 6-0. أغلق الشق وخياطته (الشكل 8).

4. رعاية ما بعد الجراحة

1. ضع كيس رمل 1 كجم للضغط والإرقاء بعد 1 ساعة من الجراحة.
2. تطبيق المضادات الحيوية عن طريق الفم بعد العملية الجراحية (مسحوق فوسفوميسين تروميتامول ، 3 جم) للوقاية من العدوى. إدارة التحاميل المسكنة المضادة للالتهابات عن طريق المستقيم إذا لوحظ ألم ما بعد الجراحة.
3. تغيير الضمادة في 3 أيام وإزالة الغرز في 7 أيام.
4. إجراء فحص السائل المنوي بعد 1 شهر.

النتائج

من يوليو 2022 إلى مايو 2023 ، تم تشخيص ما مجموعه 158 مريضا في مستشفانا بدوالي الخصية مصحوبة بانخفاض في جودة السائل المنوي وخضعوا لعملية جراحية. وكان متوسط عمر الذكور البالغ عددهم 158 32.15 سنة ± 4.8 سنة (النطاق: 21-51 سنة). وقع جميع الذكور على نماذج موافقة مستنيرة للخضوع لاستئصال دوالي ?...

Discussion

تقدم دوالي الخصية انتشارا مرتفعا نسبيا لدى الرجال المصابين بالعقم في سن الإنجاب ، حيث تصل إلى 35٪ -44٪⁶. لا يمكن التغاضي عن تأثير هذا المرض على خصوبة الذكور ، لأنه قد يؤدي إلى اختلالات في وظيفة الخصية ، وعدم الاستقرار في إمدادات الدم ، واضطرابات التنظيم الحراري...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
0.9% sodium chloride solution	Guangdong Otsuka Pharmaceutical Co. LTD	21M1204	Preparation for injection of medication during surgery
20 MHz Microvascular Doppler System	Vascular Technology, Inc.	102802	Doppler ultrasound was used to identify the spermatic artery
4-0 coated, Braided Silk	Jiasheng Medical Products Co., Ltd	1600-31	Ligation of spermatic vein
5-0 absorbable surgical suture	HORCON	MY313G4	Skin and fascial suture
6-0 absorbable surgical suture	HORCON	JE1264	Deep tissue suturing
Compound lidocaine cream	Tongfang Pharmaceutical Group	H20063466	25mg of propacaine and 25mg of lidocaine per gram for epidermal infiltration anesthesia
Dianerkang Iodophor Skin Disinfectant	Shanghai Likang Disinfectant HI-Tech Co,Lid	31005102	For skin disinfection and the effective iodine content is from 4.5g/L-5.5g/L
electrotome	Shanghai Hutong Electronics Co., Ltd	GD350-B	Used to cut open the fascia layer
Fosfomycin Trometamol Powder	Shanxi C&Y Pharmaceutical Group Co., Ltd.	H19994124	Oral antibiotics for infection prevention
haemostatic forceps	SHINVA	ZH240RN	Used in surgical procedures
Lidocaine Hydrochloride Injection	Shanghai Harvest Pharmaceutical Co., Ltd	H20023777	Mixed with Ropivocoine Hydrochloride injection for deep infiltration anesthesia
methylene blue	JUMPCAN	H32025285	Skin marker
micro scissors	SHINVA	ZF123RN	Used in surgical procedures
micro tweezers	SHINVA	ZD274RN	Used in surgical procedures
needle holder	SHINVA	ZM234R/RN/RB	Used in surgical procedures
NeutroPhase	NovaBay Pharmaceuticals,Inc	CA 94608 USA	Wound Cleanser
ophthalmic scissors	SHINVA	ZC120R/RN/RB	Used in surgical procedures
Ropivocoine Hydrochloride injection	Jiangsu Hengrui Pharmaceuticals Co., Ltd	H20060137	Mixed with Lidocaine Hydrochloride Injection for deep infiltration anesthesia
Surgical Microscope	Carl Zeiss Meditec AG	20162224730	for microscopic operations
Titanium Clips	WECK HORIZON	002200	used to clamp vena cava
Titanium Clips	WECK HORIZON	005200	used to clamp venule