Varicocelectomia microscopica in anestesia locale come trattamento del varicocele

Riepilogo

Il varicocele rappresenta il 35%-40% dei casi di infertilità tra gli uomini in età riproduttiva. Il metodo di trattamento standard internazionale è la varicocelectomia microscopica, tipicamente eseguita in anestesia generale. Questo studio propone e implementa la varicocelectomia microscopica in anestesia locale, che fornisce un'assistenza più umana ai pazienti e riduce l'onere economico.

Abstract

Il varicocele, caratterizzato dalla dilatazione delle vene all'interno del funicolo spermatico, è una malattia prevalente nei maschi, rappresentando il 35%-40% dei casi di infertilità tra gli uomini in età riproduttiva. Questa condizione può interrompere la normale neuroregolazione, l'afflusso di sangue e la regolazione della temperatura nei testicoli, influenzando così il numero di spermatozoi, la qualità (morfologia, tasso di frammentazione) e la funzionalità (motilità). Può anche indurre sintomi come dolore e atrofia testicolare. Il metodo di trattamento standard internazionale è la varicocelectomia microscopica, tipicamente eseguita in anestesia generale. Ciò richiede ai pazienti di digiunare prima dell'intervento chirurgico e richiede il recupero e la cura del digiuno dopo l'intervento. Il calo della pressione arteriosa causato dall'anestesia può oscurare la fluttuazione dell'arteria spermatica, rendendo più difficile l'isolamento intraoperatorio preciso e la protezione dell'arteria spermatica. Pertanto, questo studio propone e implementa la varicocelectomia microscopica in anestesia locale. Questo metodo facilita l'identificazione rapida e precisa dell'arteria spermatica fluttuante, riducendo il rischio di danni all'arteria spermatica. Fornisce inoltre un'assistenza più umana ai pazienti, riduce l'onere economico e offre una nuova prospettiva sul trattamento del varicocele.

Introduzione

Con il progresso della società moderna, l'infertilità maschile è gradualmente emersa come un problema di salute globale, con il varicocele che è una delle cause predominanti. La prevalenza del varicocele è stimata al 15% nella popolazione sana generale, al 35% in quelli con infertilità primaria e può arrivare fino all'80% nel gruppo di infertilità secondaria¹. Il varicocele non solo porta a un calo del numero e della qualità degli spermatozoi², ma ha anche un profondo impatto sul benessere psicologico e sulla qualità della vita degli uomini colpiti.

Le modalità di trattamento contemporanee, come la varicocelectomia microscopica, sono state ampiamente adottate ^3,4. Tuttavia, i loro limiti stanno diventando sempre più evidenti. La varicocelectomia microscopica tradizionale richiede che i pazienti si sottopongano ad anestesia generale, il che non solo richiede inconvenienti di digiuno preoperatorio e recupero postoperatorio, ma rappresenta anche una sfida significativa. I cambiamenti emodinamici indotti dall'anestesia potrebbero oscurare le pulsazioni dell'arteria spermatica, aumentando di conseguenza la complessità dell'isolamento e della conservazione del vaso durante la procedura⁵.

Alla luce di queste sfide, è stato proposto e implementato un metodo per eseguire la varicocelectomia microscopica in anestesia locale. Il vantaggio saliente di questo approccio unico risiede nella sua capacità di individuare rapidamente e con precisione l'arteria spermatica pulsante, riducendo così il rischio di lesioni al vaso. Inoltre, l'anestesia locale offre un'esperienza chirurgica più incentrata sul paziente, evitando gli effetti avversi dell'anestesia generale e riducendo potenzialmente i costi medici, presentando un'opzione di trattamento più economica ed efficiente. Inoltre, considerando le realtà pratiche e le esperienze cliniche in Cina, questo metodo innovativo offre una nuova prospettiva nel trattamento del varicocele e promette per un'applicazione clinica più ampia. Attraverso questa ricerca, verrebbe fornita un'alternativa terapeutica più sicura ed efficace per i pazienti, con l'obiettivo di migliorare le loro capacità riproduttive e la qualità generale della vita.

Protocollo

Questa ricerca è approvata dall'ospedale affiliato dell'Istituto di Shanghai per le tecnologie biomediche e farmaceutiche e il numero etico è 2022001. Il consenso informato scritto è stato ottenuto dai soggetti umani per partecipare allo studio. I criteri di inclusione erano: (1) Diagnosi di varicocele mediante ecografia clinica; (2) Età compresa tra i 20 e i 40 anni; (3) Anomalie rilevate nell'esame dello sperma, che indicano la necessità di un intervento chirurgico e il consenso a sottoporsi alla procedura. I criteri di esclusione erano: (1) Febbre anormale superiore a 38,5 °C negli ultimi 6 mesi; (2) Presenza di malattie importanti come tumori, gravi disfunzioni cardiache, polmonari, epatiche e renali e malattie mentali. I reagenti e le attrezzature necessarie per questa procedura sono elencati nella Tabella dei Materiali.

1. Strumentazione

1. Garantire la disponibilità di strumenti sterilizzati e altre attrezzature necessarie per la chirurgia, inclusi i seguenti articoli importanti specifici: microscopio operatorio, clip in titanio e strumenti microscopici.

2. Preparazione del paziente

1. Eseguire la preparazione della pelle preoperatoria.
   1. Applicare una crema composta alla lidocaina per coprire lateralmente un'area dalla spina iliaca antero-superiore, inferiormente al livello del tubercolo pubico e superiormente fino a 3 cm sotto la linea ombelicale 1 ora prima dell'intervento (vedi Figura 1).
2. Posizionare il paziente in posizione supina sul tavolo operatorio. Inserire un ago trattenuto in vena nella vena metacarpale dorsale e utilizzare un monitor ECG per monitorare il battito cardiaco e la pressione sanguigna del paziente.
3. Disinfettare l'area chirurgica utilizzando la soluzione di Iodophor e coprirla con teli sterili.

3. Varicocelectomia microscopica

1. Identificare l'anello inguinale esterno sopra il tubercolo pubico con le dita per palpare il funicolo spermatico alla base dello scroto, seguendolo verso l'alto fino a quando l'anello inguinale esterno non si avverte a 1,5 cm sopra il punto medio del legamento inguinale.
2. Utilizzare una pinza emostatica per afferrare la pelle per valutare l'efficacia dell'anestesia (Figura 2A) e contrassegnare il sito di incisione con blu di metilene (Figura 2B).
3. Miscelare lidocaina (5 mL, 0,1 g) e ropivacaina (10 mL, 0,1 g) in un rapporto 1:1 e infiltrarla utilizzando una siringa da 20 mL in strati fino a una profondità di circa 5 cm (vedere Figura 3).
4. Praticare un'incisione trasversale di 3 cm sull'anello inguinale esterno utilizzando un bisturi. In sequenza, incidere la pelle, la fascia del Camper e la fascia della Scarpa utilizzando un elettrotomo.
5. Identificare il funicolo spermatico (sotto visione diretta, appare come una striscia con vene blu profonde dilatate visibili e i dotti deferenti possono essere palpati sotto di esso) ed esteriorizzarlo dall'incisione con un divaricatore appendicolare.
   NOTA: Prestare attenzione alla frequenza cardiaca e alla pressione sanguigna del paziente durante questa fase. Se si riscontra una diminuzione della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca, interrompere l'operazione e attendere 3-5 minuti. Se necessario, somministrare 1 mg di atropina iniettabile e 10 mg di dopamina iniettabile per via endovenosa. Fissare il funicolo spermatico in posizione (vedere Figura 4).
   1. Utilizzare un elettrotomo per sezionare il muscolo cremastere e la fascia spermatica esterna e interna del cordone.
   2. Con un ingrandimento di 8-10x, osservare la pulsazione delle arterie per determinarne la posizione.
   3. Identificare attentamente l'arteria spermatica (che è circondata da piccole vene, ha pulsazioni visibili e una parete tesa). Usa micro-forbici e pinze per la dissezione smussata e contrassegnalo con una striscia inumidita per l'identificazione. Se disponibile, l'ecografia Doppler intraoperatoria può essere utilizzata per la conferma (Figura 5).
   4. Identificare e isolare le grandi vene spermatiche. Utilizzare clip in micro-titanio per clamp entrambe le estremità prima del taglio (Figura 6).
   5. Sezionare ulteriormente e identificare le piccole vene adiacenti all'arteria spermatica. Utilizzare clip in micro-titanio per bloccarli prima del taglio. Per i recipienti difficili da bloccare con il titanio, utilizzare seta intrecciata rivestita 4-0 per legare prima del taglio.
   6. Legare tutte le vene varicose, assicurandosi che almeno una vena normale sia preservata per il ritorno venoso (Figura 7).
6. Dopo la legatura, suturare il muscolo cremastere e la fascia spermatica interna ed esterna utilizzando una sutura chirurgica assorbibile 6-0. Chiudere e suturare l'incisione (Figura 8).

4. Assistenza postoperatoria

1. Applicare un sacco di sabbia da 1 kg per la compressione e l'emostasi 1 ora dopo l'intervento.
2. Somministrare antibiotici orali dopo l'intervento (fosfomicina trometamolo polvere, 3 g) per la prevenzione delle infezioni. Somministrare supposte analgesiche antinfiammatorie per via rettale se si osserva dolore postoperatorio.
3. Cambiare la medicazione in 3 giorni e rimuovere i punti in 7 giorni.
4. Effettuare un esame dello sperma dopo 1 mese.

Risultati

Da luglio 2022 a maggio 2023, nel nostro ospedale è stato diagnosticato un totale di 158 pazienti con varicocele accompagnato da un calo della qualità dello sperma e sono stati sottoposti a intervento chirurgico. L'età media dei 158 maschi era di 32,15 anni ± 4,8 anni (intervallo: 21-51 anni). Tutti i maschi hanno firmato moduli di consenso informato per sottoporsi a varicocelectomia in anestesia locale, con un tempo medio dell'intervento di 100,11 min ± 9,48 min. I pazienti non han...

Discussione

Il varicocele presenta una prevalenza relativamente alta negli uomini infertili in età riproduttiva, raggiungendo il 35%-44%⁶. L'impatto di questa malattia sulla fertilità maschile non può essere trascurato, in quanto può portare a squilibri nella funzione testicolare, instabilità nell'afflusso di sangue e disturbi termoregolatori, influenzando successivamente sia la qualità che la quantità di spermatozoi. Le conseguenze più gravi includono la potenziale a...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
0.9% sodium chloride solution	Guangdong Otsuka Pharmaceutical Co. LTD	21M1204	Preparation for injection of medication during surgery
20 MHz Microvascular Doppler System	Vascular Technology, Inc.	102802	Doppler ultrasound was used to identify the spermatic artery
4-0 coated, Braided Silk	Jiasheng Medical Products Co., Ltd	1600-31	Ligation of spermatic vein
5-0 absorbable surgical suture	HORCON	MY313G4	Skin and fascial suture
6-0 absorbable surgical suture	HORCON	JE1264	Deep tissue suturing
Compound lidocaine cream	Tongfang Pharmaceutical Group	H20063466	25mg of propacaine and 25mg of lidocaine per gram for epidermal infiltration anesthesia
Dianerkang Iodophor Skin Disinfectant	Shanghai Likang Disinfectant HI-Tech Co,Lid	31005102	For skin disinfection and the effective iodine content is from 4.5g/L-5.5g/L
electrotome	Shanghai Hutong Electronics Co., Ltd	GD350-B	Used to cut open the fascia layer
Fosfomycin Trometamol Powder	Shanxi C&Y Pharmaceutical Group Co., Ltd.	H19994124	Oral antibiotics for infection prevention
haemostatic forceps	SHINVA	ZH240RN	Used in surgical procedures
Lidocaine Hydrochloride Injection	Shanghai Harvest Pharmaceutical Co., Ltd	H20023777	Mixed with Ropivocoine Hydrochloride injection for deep infiltration anesthesia
methylene blue	JUMPCAN	H32025285	Skin marker
micro scissors	SHINVA	ZF123RN	Used in surgical procedures
micro tweezers	SHINVA	ZD274RN	Used in surgical procedures
needle holder	SHINVA	ZM234R/RN/RB	Used in surgical procedures
NeutroPhase	NovaBay Pharmaceuticals,Inc	CA 94608 USA	Wound Cleanser
ophthalmic scissors	SHINVA	ZC120R/RN/RB	Used in surgical procedures
Ropivocoine Hydrochloride injection	Jiangsu Hengrui Pharmaceuticals Co., Ltd	H20060137	Mixed with Lidocaine Hydrochloride Injection for deep infiltration anesthesia
Surgical Microscope	Carl Zeiss Meditec AG	20162224730	for microscopic operations
Titanium Clips	WECK HORIZON	002200	used to clamp vena cava
Titanium Clips	WECK HORIZON	005200	used to clamp venule