局部麻醉下显微精索静脉曲张切除术治疗精索静脉曲张

摘要

精索静脉曲张占育龄男性不孕症病例的 35%-40%。国际标准的治疗方法是显微镜下精索静脉曲张切除术，通常在全身麻醉下进行。本研究提出并实施局部麻醉下的显微精索静脉曲张切除术，为患者提供更人性化的护理，减轻经济负担。

摘要

精索静脉曲张的特征是精索内静脉扩张，是男性的普遍疾病，占育龄男性不孕症病例的 35%-40%。这种情况可能会破坏睾丸的正常神经调节、血液供应和温度调节，从而影响精子数量、质量（形态、碎裂率）和功能（活力）。它甚至可能诱发疼痛和睾丸萎缩等症状。国际标准的治疗方法是显微镜下精索静脉曲张切除术，通常在全身麻醉下进行。这需要患者在手术前禁食，并且需要在术后进行恢复和禁食护理。麻醉引起的动脉血压下降可能会掩盖精索动脉的波动，使精索动脉的术中精确隔离和保护更具挑战性。因此，本研究提出并实施局部麻醉下的显微精索静脉曲张切除术。这种方法有助于快速准确地识别波动的精索动脉，从而降低精索动脉损伤的风险。它还为患者提供了更人性化的护理，减轻了经济负担，并为精索静脉曲张的治疗提供了新的视角。

引言

随着现代社会的进步，男性不育症逐渐成为全球性的健康问题，精索静脉曲张是主要原因之一。精索静脉曲张的患病率估计在一般健康人群中为 15%，在原发性不孕症患者中为 35%，在继发性不孕症组中可高达 80%¹。精索静脉曲张不仅会导致精子数量和质量² 下降，而且还会深刻影响受影响男性的心理健康和生活质量。

现代治疗方式，如显微镜下精索静脉曲张切除术，已被广泛采用 ^3,4。然而，它们的局限性正变得越来越明显。传统的显微镜下精索静脉曲张切除术需要患者进行全身麻醉，这不仅需要术前禁食和术后恢复不便，而且也带来了重大挑战。麻醉引起的血流动力学变化可能会掩盖精动脉的搏动，从而增加手术过程中隔离和保存血管的复杂性⁵。

鉴于这些挑战，提出并实施了一种在局部麻醉下进行显微精索静脉曲张切除术的方法。这种独特方法的显着优势在于它能够快速准确地精确定位搏动的精动脉，从而降低血管受伤的风险。此外，局部麻醉提供了更加以患者为中心的手术体验，避免了全身麻醉的不利影响，并可能降低医疗成本，提供了一种更具成本效益和高效的治疗选择。此外，考虑到中国的实际情况和临床经验，这种创新方法为精索静脉曲张的治疗提供了新的视角，并有望实现更广泛的临床应用。通过这项研究，将为患者提供更安全、更有效的治疗选择，旨在提高他们的生殖能力和整体生活质量。

研究方案

本研究经上海生物医学与制药技术研究院附属医院批准，伦理编号为 2022001。获得人类受试者的书面知情同意书以参与研究。纳入标准是： （1） 临床超声诊断精索静脉曲张;（2） 年龄在 20 至 40 岁之间;（3） 精液检查发现异常，表明需要手术并同意接受手术。排除标准为： （1） 近 6 个月内异常发热超过 38.5 °C;（2） 存在肿瘤、严重心、肺、肝、肾功能障碍等重大疾病和精神疾病。此程序所需的试剂和设备列在 材料表中。

1. 仪表

1. 确保手术所需的消毒器械和其他设备的可用性，包括以下具体重要物品：手术显微镜、钛夹和显微器械。

2. 患者准备

1. 进行术前皮肤准备。
   1. 在术前 1 小时，将复合利多卡因乳膏涂抹在髂前上棘的横向覆盖一个区域，下方至耻骨结节水平，并在脐线上上方至 3 厘米处（见 图 1）。
2. 将患者仰卧位放在手术台上。将静脉滞留针插入掌骨背静脉，并使用心电图监测仪监测患者的心跳和血压。
3. 使用 Iodophor 溶液对手术区域进行消毒，并用无菌窗帘覆盖。

3. 显微镜下精索静脉曲张切除术

1. 用手指触诊阴囊底部的精索，识别阴囊结节上方的腹股沟外环，然后向上追踪，直到在腹股沟韧带中点上方 1.5 cm 处感觉到腹股沟外环。
2. 使用止血钳抓住皮肤以评估麻醉效果（图 2A），并用亚甲蓝标记切口部位（图 2B）。
3. 以 1：1 的比例混合利多卡因（5 mL，0.1 g）和罗哌卡因（10 mL，0.1 g），并使用 20 mL 注射器分层渗透，深度可达约 5 cm（见 图 3）。
4. 使用手术刀在腹股沟外环处做一个 3 cm 的横向切口。然后，使用电切片机切开皮肤、Camper 筋膜和 Scarpa 筋膜。
5. 识别精索（在直视下，它显示为一条条状，可以看到扩张的深蓝色静脉，并且可以在其下方触诊输精管）并用阑尾牵开器将其从切口外出。
   注意： 在此步骤中，请注意患者的心率和血压。如果遇到血压和心率下降，请停止手术并等待 3-5 分钟。如有必要，静脉注射 1 mg 阿托品和 10 mg 多巴胺注射液。将精索固定到位（见 图 4）。
   1. 使用电切片机解剖提睾肌以及脊髓的外精筋膜和内筋膜。
   2. 在 8-10 倍放大倍率下，观察动脉的搏动以确定它们的位置。
   3. 仔细识别精索动脉（周围有小静脉，有明显的搏动和紧张的壁）。使用微剪刀和镊子进行钝性解剖，并用湿润的条带标记以进行识别。如果可用，可以使用术中多普勒超声进行确认（图5）。
   4. 识别并分离大精索静脉。切割前使用超细钛夹夹住两端（图 6）。
   5. 进一步解剖和识别精索动脉附近的小静脉。切割前使用超钛夹夹住它们。对于难以用钛夹住的容器，切割前使用 4-0 涂层编织丝进行结扎。
   6. 结扎所有静脉曲张，确保至少保留一条正常静脉以供静脉回流（图7）。
6. 结扎后，使用 6-0 可吸收手术缝合线缝合提睾肌以及内外精筋膜。闭合并缝合切口（图8）。

4. 术后护理

1. 术后 1 小时使用 1 kg 沙袋加压止血。
2. 术后口服抗生素（磷霉素氨丁三醇粉，3 g）以预防感染。如果观察到术后疼痛，则经直肠给予抗炎镇痛栓剂。
3. 3 天换敷料，7 天拆线。
4. 1 个月后进行精液检查。

结果

从 2022 年 7 月到 2023 年 5 月，我院共有 158 例患者被诊断为精索静脉曲张伴精液质量下降并接受了手术。158 名男性的平均年龄为 32.15 岁± 4.8 岁 （范围：21-51 岁）。所有男性均签署知情同意书，在局部麻醉下进行精索静脉曲张切除术，平均手术时间为 100.11 min± 9.48 min。患者在手术过程中没有明显的疼痛;然而，10 例患者术后出现脂肪液化，术后第 3 个月重新评估精液质量?...

讨论

精索静脉曲张在不育龄男性中的患病率相对较高，达到 35%-44%⁶。这种疾病对男性生育能力的影响不容忽视，因为它可能导致睾丸功能失衡、血液供应不稳定和体温调节紊乱，进而影响精子的质量和数量。更严重的后果包括潜在的睾丸萎缩和其他相关并发症。大量研究证明了精索静脉曲张修复对精液参数⁷ 、妊娠结局⁸ ?...

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
0.9% sodium chloride solution	Guangdong Otsuka Pharmaceutical Co. LTD	21M1204	Preparation for injection of medication during surgery
20 MHz Microvascular Doppler System	Vascular Technology, Inc.	102802	Doppler ultrasound was used to identify the spermatic artery
4-0 coated, Braided Silk	Jiasheng Medical Products Co., Ltd	1600-31	Ligation of spermatic vein
5-0 absorbable surgical suture	HORCON	MY313G4	Skin and fascial suture
6-0 absorbable surgical suture	HORCON	JE1264	Deep tissue suturing
Compound lidocaine cream	Tongfang Pharmaceutical Group	H20063466	25mg of propacaine and 25mg of lidocaine per gram for epidermal infiltration anesthesia
Dianerkang Iodophor Skin Disinfectant	Shanghai Likang Disinfectant HI-Tech Co,Lid	31005102	For skin disinfection and the effective iodine content is from 4.5g/L-5.5g/L
electrotome	Shanghai Hutong Electronics Co., Ltd	GD350-B	Used to cut open the fascia layer
Fosfomycin Trometamol Powder	Shanxi C&Y Pharmaceutical Group Co., Ltd.	H19994124	Oral antibiotics for infection prevention
haemostatic forceps	SHINVA	ZH240RN	Used in surgical procedures
Lidocaine Hydrochloride Injection	Shanghai Harvest Pharmaceutical Co., Ltd	H20023777	Mixed with Ropivocoine Hydrochloride injection for deep infiltration anesthesia
methylene blue	JUMPCAN	H32025285	Skin marker
micro scissors	SHINVA	ZF123RN	Used in surgical procedures
micro tweezers	SHINVA	ZD274RN	Used in surgical procedures
needle holder	SHINVA	ZM234R/RN/RB	Used in surgical procedures
NeutroPhase	NovaBay Pharmaceuticals,Inc	CA 94608 USA	Wound Cleanser
ophthalmic scissors	SHINVA	ZC120R/RN/RB	Used in surgical procedures
Ropivocoine Hydrochloride injection	Jiangsu Hengrui Pharmaceuticals Co., Ltd	H20060137	Mixed with Lidocaine Hydrochloride Injection for deep infiltration anesthesia
Surgical Microscope	Carl Zeiss Meditec AG	20162224730	for microscopic operations
Titanium Clips	WECK HORIZON	002200	used to clamp vena cava
Titanium Clips	WECK HORIZON	005200	used to clamp venule