Varicocelectomia Microscópica sob Anestesia Local como Tratamento da Varicocele

Resumo

A varicocele é responsável por 35% a 40% dos casos de infertilidade entre homens em idade reprodutiva. O método de tratamento padrão internacional é a varicocelectomia microscópica, normalmente realizada sob anestesia geral. Este estudo propõe e implementa a varicocelectomia microscópica sob anestesia local, o que proporciona um atendimento mais humanizado aos pacientes e reduz o ônus econômico.

Resumo

A varicocele, caracterizada pela dilatação das veias dentro do cordão espermático, é uma doença prevalente no sexo masculino, sendo responsável por 35% a 40% dos casos de infertilidade entre homens em idade reprodutiva. Essa condição pode interromper a neurorregulação normal, o suprimento sanguíneo e a regulação da temperatura nos testículos, afetando assim a contagem de espermatozoides, a qualidade (morfologia, taxa de fragmentação) e a funcionalidade (motilidade). Pode até induzir sintomas como dor e atrofia testicular. O método de tratamento padrão internacional é a varicocelectomia microscópica, normalmente realizada sob anestesia geral. Isso exige que os pacientes jejuem antes da cirurgia e requer recuperação e cuidados de jejum no pós-operatório. A queda da pressão arterial causada pela anestesia pode obscurecer a flutuação da artéria espermática, tornando mais desafiador o isolamento e a proteção intraoperatória precisos da artéria espermática. Portanto, este estudo propõe e implementa a varicocelectomia microscópica sob anestesia local. Este método facilita a identificação rápida e precisa da artéria espermática flutuante, reduzindo o risco de danos à artéria espermática. Também oferece cuidados mais humanos aos pacientes, reduz a carga econômica e oferece uma nova perspectiva sobre o tratamento da varicocele.

Introdução

Com o avanço da sociedade moderna, a infertilidade masculina emergiu gradualmente como um problema de saúde global, sendo a varicocele uma das causas predominantes. A prevalência de varicocele é estimada em 15% na população saudável em geral, 35% naqueles com infertilidade primária e pode chegar a 80% no grupo de infertilidade secundária¹. A varicocele não apenas leva a um declínio na contagem e qualidade do esperma², mas também afeta profundamente o bem-estar psicológico e a qualidade de vida dos homens afetados.

Modalidades de tratamento contemporâneas, como a varicocelectomia microscópica, têm sido amplamente adotadas ^3,4. No entanto, suas limitações estão se tornando cada vez mais evidentes. A varicocelectomia microscópica tradicional exige que os pacientes sejam submetidos à anestesia geral, o que não apenas exige jejum pré-operatório e inconvenientes de recuperação pós-operatória, mas também representa um desafio significativo. As alterações hemodinâmicas induzidas pela anestesia podem obscurecer as pulsações da artéria espermática, aumentando posteriormente a complexidade de isolar e preservar o vaso durante o procedimento⁵.

Diante desses desafios, foi proposto e implementado um método de realização de varicocelectomia microscópica sob anestesia local. A vantagem saliente dessa abordagem única reside em sua capacidade de identificar com rapidez e precisão a artéria espermática pulsante, reduzindo assim o risco de lesão ao vaso. Além disso, a anestesia local oferece uma experiência cirúrgica mais centrada no paciente, evitando os efeitos adversos da anestesia geral e potencialmente reduzindo os custos médicos, apresentando uma opção de tratamento mais econômica e eficiente. Além disso, considerando as realidades práticas e as experiências clínicas na China, este método inovador oferece uma nova perspectiva no tratamento da varicocele e promete uma aplicação clínica mais ampla. Por meio dessa pesquisa, seria fornecida uma alternativa de tratamento mais segura e eficaz para os pacientes, com o objetivo de melhorar suas capacidades reprodutivas e qualidade de vida geral.

Protocolo

Esta pesquisa é aprovada pelo Hospital Afiliado do Instituto de Tecnologias Biomédicas e Farmacêuticas de Xangai, e o número de ética é 2022001. O consentimento informado por escrito foi obtido dos sujeitos humanos para participar do estudo. Os critérios de inclusão foram: (1) Diagnóstico de varicocele por ultrassonografia clínica; (2) Idade entre 20 e 40 anos; (3) Anormalidades detectadas no exame de sêmen, indicando a necessidade de cirurgia e consentimento para a realização do procedimento. Os critérios de exclusão foram: (1) Febre anormal superior a 38,5 °C nos últimos 6 meses; (2) Presença de doenças graves, como tumores, disfunção cardíaca, pulmonar, hepática e renal grave e doenças mentais. Os reagentes e equipamentos necessários para este procedimento estão listados na Tabela de Materiais.

1. Instrumentação

1. Garantir a disponibilidade de instrumentos esterilizados e outros equipamentos necessários para a cirurgia, incluindo os seguintes itens específicos importantes: microscópio cirúrgico, clipes de titânio e instrumentos microscópicos.

2. Preparação do paciente

1. Realize o preparo pré-operatório da pele.
   1. Aplique creme de lidocaína composto para cobrir uma área da espinha ilíaca ântero-superior lateralmente, inferiormente ao nível do tubérculo púbico e superiormente até 3 cm abaixo da linha umbilical 1 h antes da cirurgia (ver Figura 1).
2. Coloque o paciente em decúbito dorsal na mesa de operação. Insira uma agulha retida na veia dorsal do metacarpo e use um monitor de ECG para monitorar os batimentos cardíacos e a pressão arterial do paciente.
3. Desinfete a área cirúrgica com solução de iodóforo e cubra-a com campos estéreis.

3. Varicocelectomia microscópica

1. Identifique o anel inguinal externo acima do tubérculo púbico usando os dedos para palpar o cordão espermático na base do escroto, seguindo-o para cima até que o anel inguinal externo seja sentido a 1,5 cm acima do ponto médio do ligamento inguinal.
2. Use uma pinça hemostática para agarrar a pele para avaliar a eficácia da anestesia (Figura 2A) e marque o local da incisão com azul de metileno (Figura 2B).
3. Misture lidocaína (5 mL, 0,1 g) e ropivacaína (10 mL, 0,1 g) na proporção de 1:1 e infiltre usando uma seringa de 20 mL em camadas até uma profundidade de cerca de 5 cm (ver Figura 3).
4. Faça uma incisão transversal de 3 cm no anel inguinal externo usando um bisturi. Sequencialmente, faça uma incisão na pele, na fáscia do Camper e na fáscia de Scarpa usando um eletrótomo.
5. Identifique o cordão espermático (sob visão direta, ele aparece como uma faixa com veias azuis profundas dilatadas visíveis, e o ducto deferente pode ser palpado abaixo dele) e exteriorize-o a partir da incisão com um afastador de apêndice.
   NOTA: Preste atenção à frequência cardíaca e à pressão arterial do paciente durante esta etapa. Se ocorrer uma diminuição na pressão arterial e na frequência cardíaca, interrompa a operação e aguarde 3-5 min. Se necessário, administre 1 mg de injeção de atropina e 10 mg de injeção de dopamina por via intravenosa. Prenda o cordão espermático no lugar (veja a Figura 4).
   1. Use um eletrótomo para dissecar o músculo cremaster e a fáscia espermática externa e interna do cordão.
   2. Sob ampliação de 8-10x, observe a pulsação das artérias para determinar sua localização.
   3. Identifique cuidadosamente a artéria espermática (que é cercada por pequenas veias, tem pulsação visível e uma parede tensa). Use microtesouras e pinças para dissecção sem corte e marque-a com uma tira umedecida para identificação. Se disponível, a ultrassonografia com Doppler intraoperatório pode ser usada para confirmação (Figura 5).
   4. Identifique e isole as grandes veias espermáticas. Use clipes de microtitânio para prender ambas as extremidades antes de cortar (Figura 6).
   5. Dissecar e identificar ainda mais pequenas veias adjacentes à artéria espermática. Use clipes de microtitânio para prendê-los antes de cortar. Para vasos difíceis de prender com titânio, use seda trançada revestida 4-0 para ligar antes de cortar.
   6. Ligue todas as varizes, garantindo que pelo menos uma veia normal seja preservada para o retorno venoso (Figura 7).
6. Após a ligadura, suture o músculo cremaster e a fáscia espermática interna e externa usando uma sutura cirúrgica absorvível 6-0. Feche e suture a incisão (Figura 8).

4. Cuidados pós-operatórios

1. Aplicar um saco de areia de 1 kg para compressão e hemostasia 1 h após a cirurgia.
2. Administre antibióticos orais no pós-operatório (fosfomicina trometamol em pó, 3 g) para prevenção de infecções. Administre supositórios analgésicos anti-inflamatórios por via retal se for observada dor pós-operatória.
3. Troque o curativo em 3 dias e retire os pontos em 7 dias.
4. Realize um exame de sêmen após 1 mês.

Resultados

De julho de 2022 a maio de 2023, um total de 158 pacientes foram diagnosticados em nosso hospital com varicocele acompanhada de declínio na qualidade do sêmen e foram submetidos à cirurgia. A idade média dos 158 homens foi de 32,15 anos ± 4,8 anos (variação: 21-51 anos). Todos os homens assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido para se submeterem à varicocelectomia sob anestesia local, com tempo médio de cirurgia de 100,11 min ± 9,48 min. Os pacientes não sentiram...

Discussão

A varicocele apresenta uma prevalência relativamente alta em homens inférteis em idade reprodutiva, chegando a 35%-44%⁶. O impacto desta doença na fertilidade masculina não pode ser negligenciado, pois pode levar a desequilíbrios na função testicular, instabilidade no suprimento sanguíneo e distúrbios termorregulatórios, afetando posteriormente a qualidade e a quantidade de espermatozoides. Consequências mais graves incluem atrofia testicular potencial ...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
0.9% sodium chloride solution	Guangdong Otsuka Pharmaceutical Co. LTD	21M1204	Preparation for injection of medication during surgery
20 MHz Microvascular Doppler System	Vascular Technology, Inc.	102802	Doppler ultrasound was used to identify the spermatic artery
4-0 coated, Braided Silk	Jiasheng Medical Products Co., Ltd	1600-31	Ligation of spermatic vein
5-0 absorbable surgical suture	HORCON	MY313G4	Skin and fascial suture
6-0 absorbable surgical suture	HORCON	JE1264	Deep tissue suturing
Compound lidocaine cream	Tongfang Pharmaceutical Group	H20063466	25mg of propacaine and 25mg of lidocaine per gram for epidermal infiltration anesthesia
Dianerkang Iodophor Skin Disinfectant	Shanghai Likang Disinfectant HI-Tech Co,Lid	31005102	For skin disinfection and the effective iodine content is from 4.5g/L-5.5g/L
electrotome	Shanghai Hutong Electronics Co., Ltd	GD350-B	Used to cut open the fascia layer
Fosfomycin Trometamol Powder	Shanxi C&Y Pharmaceutical Group Co., Ltd.	H19994124	Oral antibiotics for infection prevention
haemostatic forceps	SHINVA	ZH240RN	Used in surgical procedures
Lidocaine Hydrochloride Injection	Shanghai Harvest Pharmaceutical Co., Ltd	H20023777	Mixed with Ropivocoine Hydrochloride injection for deep infiltration anesthesia
methylene blue	JUMPCAN	H32025285	Skin marker
micro scissors	SHINVA	ZF123RN	Used in surgical procedures
micro tweezers	SHINVA	ZD274RN	Used in surgical procedures
needle holder	SHINVA	ZM234R/RN/RB	Used in surgical procedures
NeutroPhase	NovaBay Pharmaceuticals,Inc	CA 94608 USA	Wound Cleanser
ophthalmic scissors	SHINVA	ZC120R/RN/RB	Used in surgical procedures
Ropivocoine Hydrochloride injection	Jiangsu Hengrui Pharmaceuticals Co., Ltd	H20060137	Mixed with Lidocaine Hydrochloride Injection for deep infiltration anesthesia
Surgical Microscope	Carl Zeiss Meditec AG	20162224730	for microscopic operations
Titanium Clips	WECK HORIZON	002200	used to clamp vena cava
Titanium Clips	WECK HORIZON	005200	used to clamp venule