Varikosel Tedavisi Olarak Lokal Anestezi Altında Mikroskobik Varikoselektomi

Özet

Varikosel, üreme çağındaki erkeklerde görülen infertilite vakalarının %35-40'ını oluşturmaktadır. Uluslararası standart tedavi yöntemi, tipik olarak genel anestezi altında yapılan mikroskobik varikoselektomidir. Bu çalışmada lokal anestezi altında hastalara daha insancıl bakım sağlayan ve ekonomik yükü azaltan mikroskobik varikoselektomi önerilmekte ve uygulanmaktadır.

Özet

Spermatik kord içindeki damarların genişlemesi ile karakterize olan varikosel, erkeklerde yaygın bir hastalıktır ve üreme çağındaki erkekler arasında kısırlık vakalarının %35-40'ını oluşturur. Bu durum testislerdeki normal nöroregülasyonu, kan akışını ve sıcaklık regülasyonunu bozabilir, böylece sperm sayısını, kalitesini (morfoloji, parçalanma hızı) ve işlevselliğini (motilite) etkileyebilir. Ağrı ve testis atrofisi gibi semptomlara bile neden olabilir. Uluslararası standart tedavi yöntemi, tipik olarak genel anestezi altında yapılan mikroskobik varikoselektomidir. Bu, hastaların ameliyattan önce oruç tutmasını gerektirir ve ameliyat sonrası iyileşme ve oruç bakımını gerektirir. Anestezinin neden olduğu arteriyel kan basıncı düşüşü, spermatik arterin dalgalanmasını gizleyebilir, bu da spermatik arterin hassas intraoperatif izolasyonunu ve korunmasını daha zor hale getirir. Bu nedenle bu çalışmada lokal anestezi altında mikroskobik varikoselektomi önerilmekte ve uygulanmaktadır. Bu yöntem, dalgalanan spermatik arterin hızlı ve hassas bir şekilde tanımlanmasını kolaylaştırarak spermatik arter hasarı riskini azaltır. Ayrıca hastalar için daha insancıl bakım sağlar, ekonomik yükü azaltır ve varikosel tedavisine yeni bir bakış açısı sunar.

Giriş

Modern toplumun ilerlemesiyle birlikte, erkek kısırlığı yavaş yavaş küresel bir sağlık sorunu olarak ortaya çıkmıştır ve varikosel baskın nedenlerden biridir. Varikosel prevalansı genel sağlıklı popülasyonda %15, primer infertilitesi olanlarda %35 olarak tahmin edilmektedir ve sekonder infertilite grubunda %80'e kadar çıkabilmektedir¹. Varikosel sadece sperm sayısında ve kalitesinde² düşüşe yol açmakla kalmaz, aynı zamanda etkilenen erkeklerin psikolojik iyi oluşunu ve yaşam kalitesini de derinden etkiler.

Mikroskobik varikoselektomi gibi çağdaş tedavi yöntemleri yaygın olarak benimsenmiştir ^3,4. Bununla birlikte, sınırlamaları giderek daha belirgin hale geliyor. Geleneksel mikroskobik varikoselektomi, hastaların genel anestezi almasını gerektirir, bu da sadece ameliyat öncesi açlık ve ameliyat sonrası iyileşme rahatsızlıkları gerektirmekle kalmaz, aynı zamanda önemli bir zorluk teşkil eder. Anestezinin neden olduğu hemodinamik değişiklikler, spermatik arterin nabız atışlarını gizleyebilir ve daha sonra işlem sırasında damarı izole etmenin ve korumanın karmaşıklığını artırabilir⁵.

Bu zorluklar ışığında, lokal anestezi altında mikroskobik varikoselektomi yapmak için bir yöntem önerildi ve uygulandı. Bu benzersiz yaklaşımın göze çarpan avantajı, titreşimli spermatik arteri hızlı ve doğru bir şekilde belirleme ve böylece damarın yaralanma riskini azaltma yeteneğinde yatmaktadır. Ayrıca, lokal anestezi, genel anestezinin olumsuz etkilerini ortadan kaldırarak ve potansiyel olarak tıbbi maliyetleri azaltarak daha hasta merkezli bir cerrahi deneyim sunarak daha uygun maliyetli ve verimli bir tedavi seçeneği sunar. Ek olarak, Çin'deki pratik gerçekler ve klinik deneyimler göz önüne alındığında, bu yenilikçi yöntem varikosel tedavisinde yeni bir bakış açısı sunmakta ve daha geniş klinik uygulama için umut vaat etmektedir. Bu araştırma sayesinde, üreme yeteneklerini ve genel yaşam kalitelerini artırmayı amaçlayan hastalar için daha güvenli ve daha etkili bir tedavi alternatifi sağlanacaktır.

Protokol

Bu araştırma, Şanghay Biyomedikal ve Farmasötik Teknolojiler Enstitüsü'ne bağlı hastane tarafından onaylanmıştır ve etik numarası 2022001'dir. Çalışmaya katılmak için insan deneklerden yazılı bilgilendirilmiş onam alındı. Dahil edilme kriterleri şunlardı: (1) Klinik ultrason ile varikosel tanısı; (2) 20 ila 40 yaş arası; (3) Semen muayenesinde tespit edilen, ameliyat gerektiğini ve işlemin yapılmasına rıza gösterildiğini gösteren anormallikler. Dışlama kriterleri şunlardı: (1) Son 6 ay içinde 38,5 ° C'yi aşan anormal ateş; (2) Tümörler, ciddi kalp, akciğer, karaciğer ve böbrek fonksiyon bozukluğu ve akıl hastalıkları gibi önemli hastalıkların varlığı. Bu prosedür için gerekli olan reaktifler ve ekipman Malzeme Tablosunda listelenmiştir.

1. Enstrümantasyon

1. Aşağıdaki özel önemli öğeler de dahil olmak üzere ameliyat için gerekli sterilize edilmiş aletlerin ve diğer ekipmanların mevcudiyetini sağlayın: cerrahi mikroskop, titanyum klipsler ve mikroskobik aletler.

2. Hasta hazırlığı

1. Ameliyat öncesi cilt hazırlığı yapın.
   1. Ameliyat öncesi 1 saat önce anterior superior iliak omurgadan lateral olarak, kasık tüberkülü seviyesinin altına ve göbek çizgisinin 3 cm altına kadar bir alanı kaplamak için bileşik lidokain kremi uygulayın (bkz. Şekil 1).
2. Hastayı ameliyat masasına sırtüstü pozisyonda yatırın. Dorsal metakarpal damara damar gözlü bir iğne yerleştirin ve hastanın kalp atışını ve kan basıncını izlemek için bir EKG monitörü kullanın.
3. Cerrahi alanı İyodofor solüsyonu kullanarak dezenfekte edin ve steril örtülerle örtün.

3. Mikroskobik varikoselektomi

1. Skrotumun tabanındaki spermatik kordonu palpe etmek için parmaklarınızı kullanarak kasık tüberkülünün üzerindeki dış kasık halkasını tanımlayın ve dış kasık halkası kasık bağının orta noktasının 1,5 cm üzerinde hissedilene kadar yukarı doğru takip edin.
2. Anestezinin etkinliğini değerlendirmek için cildi kavramak için Hemostatik forseps kullanın (Şekil 2A) ve insizyon bölgesini metilen mavisi ile işaretleyin (Şekil 2B).
3. Lidokain (5 mL, 0.1 g) ve ropivakaini (10 mL, 0.1 g) 1: 1 oranında karıştırın ve yaklaşık 5 cm derinliğe kadar katmanlar halinde 20 mL'lik bir şırınga kullanarak sızın (bkz. Şekil 3).
4. Bir neşter kullanarak dış kasık halkasında 3 cm'lik enine bir kesi yapın. Sırayla, bir elektrotom kullanarak cildi, Camper'ın fasyasını ve Scarpa'nın fasyasını kesin.
5. Spermatik kordonu tanımlayın (doğrudan görüş altında, genişlemiş koyu mavi damarların göründüğü bir şerit olarak görünür ve vas deferens bunun altında palpe edilebilir) ve bir apendiks ekartörü ile insizyondan dışını çıkarın.
   NOT: Bu adım sırasında hastanın kalp atış hızına ve kan basıncına dikkat edin. Kan basıncında ve kalp hızında bir azalma ile karşılaşılırsa işlemi durdurun ve 3-5 dakika bekleyin. Gerekirse, intravenöz olarak 1 mg atropin enjeksiyonu ve 10 mg dopamin enjeksiyonu uygulayın. Spermatik kordonu yerine sabitleyin (bkz. Şekil 4).
   1. Cremaster kasını ve kordun dış ve iç spermatik fasyasını incelemek için bir elektrotom kullanın.
   2. 8-10x büyütme altında, konumlarını belirlemek için arterlerin nabzını gözlemleyin.
   3. Spermatik arteri (küçük damarlarla çevrili, görünür nabız atışı ve gergin bir duvarı olan) dikkatlice tanımlayın. Künt diseksiyon için mikro makas ve forseps kullanın ve tanımlama için nemli bir şeritle işaretleyin. Varsa, intraoperatif Doppler ultrason doğrulama için kullanılabilir (Şekil 5).
   4. Büyük spermatik damarları tanımlayın ve izole edin. Kesmeden önce her iki ucu da sıkıştırmak için mikro titanyum klipsler kullanın (Şekil 6).
   5. Spermatik artere bitişik küçük damarları daha fazla inceleyin ve tanımlayın. Kesmeden önce sıkıştırmak için mikro titanyum klipsler kullanın. Titanyum ile sıkıştırılması zor olan kaplar için, kesmeden önce bağlamak için 4-0 kaplamalı örgülü ipek kullanın.
   6. Tüm varisli damarları serbest bırakın ve venöz dönüş için en az bir normal damarın korunduğundan emin olun (Şekil 7).
6. Ligasyondan sonra, kremaster kasını ve hem iç hem de dış spermatik fasyayı 6-0 emilebilir bir cerrahi sütür kullanarak dikin. İnsizyonu kapatın ve dikin (Şekil 8).

4. Ameliyat sonrası bakım

1. Ameliyat sonrası 1 saat kompresyon ve hemostaz için 1 kg kum torbası uygulayın.
2. Enfeksiyonu önlemek için ameliyat sonrası oral antibiyotik uygulayın (fosfomisin trometamol tozu, 3 g). Postoperatif ağrı görülürse antienflamatuar analjezik fitilleri rektal olarak uygulayın.
3. Pansumanı 3 gün içinde değiştirin ve dikişleri 7 gün içinde alın.
4. 1 ay sonra semen muayenesi yapın.

Sonuçlar

Temmuz 2022'den Mayıs 2023'e kadar hastanemizde toplam 158 hastaya varikosel tanısı konuldu ve semen kalitesinde azalma ile birlikte ameliyat edildi. 158 erkeğin yaş ortalaması 32.15 yıl ± 4.8 yıl (aralık: 21-51 yıl) idi. Tüm erkekler lokal anestezi altında varikoselektomi yapmak için bilgilendirilmiş onam formlarını imzaladılar ve ortalama ameliyat süresi 100.11 dk ± 9.48 dk idi. Hastalar ameliyat sırasında önemli bir ağrı yaşamadılar; Bununla birlikte, 10 has...

Tartışmalar

Varikosel, üreme çağındaki infertil erkeklerde nispeten yüksek bir prevalans gösterir ve %35-%44'e ^ulaşır6. Bu hastalığın erkek doğurganlığı üzerindeki etkisi göz ardı edilemez, çünkü testis fonksiyonunda dengesizliklere, kan akışında kararsızlığa ve termoregülasyon bozukluklarına yol açabilir ve daha sonra spermin hem kalitesini hem de miktarını etkileyebilir. Daha ciddi sonuçlar, potansiyel testis atrofisi ve diğer ilgili kompli...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
0.9% sodium chloride solution	Guangdong Otsuka Pharmaceutical Co. LTD	21M1204	Preparation for injection of medication during surgery
20 MHz Microvascular Doppler System	Vascular Technology, Inc.	102802	Doppler ultrasound was used to identify the spermatic artery
4-0 coated, Braided Silk	Jiasheng Medical Products Co., Ltd	1600-31	Ligation of spermatic vein
5-0 absorbable surgical suture	HORCON	MY313G4	Skin and fascial suture
6-0 absorbable surgical suture	HORCON	JE1264	Deep tissue suturing
Compound lidocaine cream	Tongfang Pharmaceutical Group	H20063466	25mg of propacaine and 25mg of lidocaine per gram for epidermal infiltration anesthesia
Dianerkang Iodophor Skin Disinfectant	Shanghai Likang Disinfectant HI-Tech Co,Lid	31005102	For skin disinfection and the effective iodine content is from 4.5g/L-5.5g/L
electrotome	Shanghai Hutong Electronics Co., Ltd	GD350-B	Used to cut open the fascia layer
Fosfomycin Trometamol Powder	Shanxi C&Y Pharmaceutical Group Co., Ltd.	H19994124	Oral antibiotics for infection prevention
haemostatic forceps	SHINVA	ZH240RN	Used in surgical procedures
Lidocaine Hydrochloride Injection	Shanghai Harvest Pharmaceutical Co., Ltd	H20023777	Mixed with Ropivocoine Hydrochloride injection for deep infiltration anesthesia
methylene blue	JUMPCAN	H32025285	Skin marker
micro scissors	SHINVA	ZF123RN	Used in surgical procedures
micro tweezers	SHINVA	ZD274RN	Used in surgical procedures
needle holder	SHINVA	ZM234R/RN/RB	Used in surgical procedures
NeutroPhase	NovaBay Pharmaceuticals,Inc	CA 94608 USA	Wound Cleanser
ophthalmic scissors	SHINVA	ZC120R/RN/RB	Used in surgical procedures
Ropivocoine Hydrochloride injection	Jiangsu Hengrui Pharmaceuticals Co., Ltd	H20060137	Mixed with Lidocaine Hydrochloride Injection for deep infiltration anesthesia
Surgical Microscope	Carl Zeiss Meditec AG	20162224730	for microscopic operations
Titanium Clips	WECK HORIZON	002200	used to clamp vena cava
Titanium Clips	WECK HORIZON	005200	used to clamp venule