Varicocelectomy מיקרוסקופית בהרדמה מקומית כטיפול variicocele

Summary

וריקוצלה מהווה 35%-40% ממקרי אי הפוריות בקרב גברים בגיל הפוריות. שיטת הטיפול הסטנדרטית הבינלאומית היא וריקוקטומיה מיקרוסקופית, המבוצעת בדרך כלל בהרדמה כללית. מחקר זה מציע ומיישם וריקוקטומיה מיקרוסקופית בהרדמה מקומית, המספקת טיפול אנושי יותר לחולים ומפחיתה את הנטל הכלכלי.

Abstract

וריקוצלה, המאופיינת בהתרחבות ורידים בתוך חוט הזרע, היא מחלה שכיחה בקרב גברים, ומהווה 35%-40% ממקרי אי הפוריות בקרב גברים בגיל הפוריות. מצב זה עלול לשבש את הוויסות העצבי התקין, את אספקת הדם ואת ויסות הטמפרטורה באשכים, ובכך להשפיע על ספירת הזרע, איכותו (מורפולוגיה, קצב פיצול) ופונקציונליות (תנועתיות). זה עלול אפילו לגרום לתסמינים כגון כאב וניוון האשכים. שיטת הטיפול הסטנדרטית הבינלאומית היא וריקוקטומיה מיקרוסקופית, המבוצעת בדרך כלל בהרדמה כללית. זה דורש מהמטופלים לצום לפני הניתוח ומחייב התאוששות וטיפול בצום לאחר הניתוח. ירידת לחץ הדם העורקי הנגרמת על ידי הרדמה עלולה לטשטש את תנודות עורק הזרע, מה שהופך את הבידוד התוך ניתוחי המדויק וההגנה על עורק הזרע למאתגרת יותר. לכן, מחקר זה מציע ומיישם וריקוקטומיה מיקרוסקופית בהרדמה מקומית. שיטה זו מאפשרת זיהוי מהיר ומדויק של עורק הזרע המשתנה, ומפחיתה את הסיכון לנזק לעורק הזרע. הוא גם מספק טיפול אנושי יותר לחולים, מפחית נטל כלכלי, ומציע נקודת מבט חדשה על הטיפול בוריקוצלה.

Introduction

עם התקדמות החברה המודרנית, פוריות הגבר התפתחה בהדרגה כבעיה בריאותית עולמית, כאשר וריקוצלה היא אחת הסיבות השולטות. שכיחות וריקוצלה מוערכת ב -15% באוכלוסייה הבריאה הכללית, 35% באלה עם אי פוריות ראשונית, ויכולה להגיע עד 80% בקבוצת אי פוריות משנית¹. לא רק שווריקוצלה מובילה לירידה בספירת הזרע ובאיכות², אלא שהיא גם משפיעה עמוקות על הרווחה הפסיכולוגית ואיכות החיים של גברים מושפעים.

שיטות טיפול עכשוויות, כגון varicocelectomy מיקרוסקופי, אומצו באופן נרחב ^3,4. עם זאת, מגבלותיהם הופכות ברורות יותר ויותר. כריתת וריקוצקטומיה מיקרוסקופית מסורתית דורשת מהמטופלים לעבור הרדמה כללית, אשר לא רק מחייבת צום לפני הניתוח ואי נוחות בהתאוששות לאחר הניתוח, אלא גם מציבה אתגר משמעותי. השינויים ההמודינמיים הנגרמים על ידי הרדמה עשויים לטשטש את הפעימות של עורק הזרע, וכתוצאה מכך להגביר את המורכבות של בידוד ושימור כלי הדם במהלך הליך⁵.

לאור אתגרים אלה, הוצעה ויושמה שיטה לביצוע כריתת וריקוקטומיה מיקרוסקופית בהרדמה מקומית. יתרונה הבולט של גישה ייחודית זו טמון ביכולתה לאתר במהירות ובדייקנות את עורק הזרע הפועם, ובכך להפחית את הסיכון לפגיעה בכלי השיט. יתר על כן, הרדמה מקומית מציעה חוויה כירורגית ממוקדת יותר במטופל, עוקפת את ההשפעות השליליות של הרדמה כללית, ועשויה להפחית עלויות רפואיות, ומציגה אפשרות טיפול חסכונית ויעילה יותר. בנוסף, בהתחשב במציאות המעשית ובניסיון הקליני בסין, שיטה חדשנית זו מציעה נקודת מבט רעננה בטיפול בוריקוצלה וטומנת בחובה הבטחה ליישום קליני רחב יותר. באמצעות מחקר זה, תינתן חלופה טיפולית בטוחה ויעילה יותר למטופלים, במטרה לשפר את יכולות הרבייה שלהם ואת איכות חייהם הכוללת.

Protocol

מחקר זה מאושר על ידי בית החולים המסונף של מכון שנחאי לטכנולוגיות ביו-רפואיות ופרמצבטיות, ומספר האתיקה הוא 2022001. התקבלה הסכמה מדעת בכתב מהנבדקים האנושיים להשתתף במחקר. קריטריוני ההכללה היו: (1) אבחון וריקוצלה על ידי אולטרסאונד קליני; (2) מלאו לו 20 עד 40 שנים; (3) ליקויים שהתגלו בבדיקת הזרע, המעידים על צורך בניתוח והסכמה לביצוע ההליך. קריטריוני ההחרגה היו: (1) חום חריג העולה על 38.5 מעלות צלזיוס בששת החודשים האחרונים; (2) נוכחות של מחלות קשות כגון גידולים, תפקוד לקוי חמור של הלב, הריאות, הכבד והכליות ומחלות נפש. הריאגנטים והציוד הדרושים להליך זה מפורטים בטבלת החומרים.

1. מכשור

1. ודא את זמינותם של מכשירים מעוקרים וציוד אחר הדרוש לניתוח, כולל הפריטים החשובים הספציפיים הבאים: מיקרוסקופ כירורגי, אטבי טיטניום ומכשירים מיקרוסקופיים.

2. הכנת המטופל

1. בצע הכנת עור לפני הניתוח.
   1. יש למרוח קרם לידוקאין מורכב כדי לכסות אזור מעמוד השדרה האיליאק העליון הקדמי לרוחב, בנחיתות לגובה פקעת הערווה, ולמעלה עד 3 ס"מ מתחת לקו הטבור 1 שעות לפני הניתוח (ראה איור 1).
2. הניחו את המטופל במצב שכיבה על שולחן הניתוחים. הכנס מחט עצורת ורידים לווריד המטקרפלי הגבי, והשתמש במוניטור אק"ג כדי לפקח על פעימות הלב ולחץ הדם של המטופל.
3. יש לחטא את אזור הניתוח באמצעות תמיסת יודופור ולכסות אותו בווילונות סטריליים.

3. varicocelectomy מיקרוסקופית

1. זהה את טבעת המפשעה החיצונית מעל פקעת הערווה באמצעות אצבעות כדי למשש את חוט הזרע בבסיס שק האשכים, ולעקוב אחריו כלפי מעלה עד שהטבעת המפשעתית החיצונית מורגשת בגובה 1.5 ס"מ מעל נקודת האמצע של הרצועה המפשעתית.
2. השתמשו במלקחיים המוסטטיים כדי לתפוס את העור כדי להעריך את יעילות ההרדמה (איור 2A), וסמנו את אזור החתך במתילן כחול (איור 2B).
3. מערבבים לידוקאין (5 מ"ל, 0.1 גרם) ורופיוואקאין (10 מ"ל, 0.1 גרם) ביחס של 1:1 ומחדירים באמצעות מזרק 20 מ"ל בשכבות עד לעומק של כ-5 ס"מ (ראו איור 3).
4. בצע חתך רוחבי של 3 ס"מ בטבעת המפשעה החיצונית באמצעות אזמל. ברצף, חותכים את העור, את הפאשיה של החניך ואת הפאשיה של הסקארפה באמצעות אלקטרוטום.
5. זהה את חוט הזרע (תחת ראייה ישירה, הוא מופיע כרצועה עם ורידים כחולים עמוקים מורחבים גלויים, וניתן למשש את כלי הדם מתחתיו) ולהוציא אותו מהחתך עם מסיר תוספתן.
   הערה: שימו לב לקצב הלב וללחץ הדם של המטופל במהלך שלב זה. אם יש ירידה בלחץ הדם ובקצב הלב, יש להפסיק את הניתוח ולהמתין 3-5 דקות. במידת הצורך, לנהל 1 מ"ג של הזרקת אטרופין ו 10 מ"ג של הזרקת דופמין תוך ורידי. אבטח את חוט הזרע במקומו (ראה איור 4).
   1. השתמש אלקטרוטום לנתח את שריר cremaster ואת fascia זרע חיצוני ופנימי של הכבל.
   2. תחת הגדלה של 8-10x, שימו לב לפעימת העורקים כדי לקבוע את מיקומם.
   3. זהה בזהירות את עורק הזרע (המוקף ורידים קטנים, בעל פעימה גלויה וקיר מתוח). השתמשו במיקרו-מספריים ומלקחיים לדיסקציה קהה וסמנו אותה ברצועה לחה לזיהוי. אם זמין, ניתן להשתמש באולטרסאונד דופלר תוך ניתוחי לאישור (איור 5).
   4. לזהות ולבודד את ורידים זרע גדולים. השתמשו באטבי מיקרו-טיטניום כדי להדק את שני הקצוות לפני החיתוך (איור 6).
   5. המשך לנתח ולזהות ורידים קטנים הסמוכים לעורק הזרע. השתמש אטבי מיקרו טיטניום כדי להדק אותם לפני החיתוך. עבור כלים שקשה להדק עם טיטניום, להשתמש 4-0 משי קלוע מצופה כדי ligate לפני החיתוך.
   6. קשרו את כל הדליות, וודאו שלפחות וריד נורמלי אחד נשמר לחזרה ורידית (איור 7).
6. לאחר הקשירה יש לתפור את שריר הקרמסטר ואת הפאשיה הפנימית והחיצונית באמצעות תפר ניתוחי נספג 6-0. סגרו ותפרו את החתך (איור 8).

4. טיפול לאחר הניתוח

1. החל שק חול 1 ק"ג עבור דחיסה hemostasis 1 שעות לאחר הניתוח.
2. מתן אנטיביוטיקה דרך הפה לאחר הניתוח (אבקת fosfomycin trometamol, 3 גרם) למניעת זיהום. לנהל נרות משככי כאבים אנטי דלקתיים באופן רקטלי אם כאב לאחר הניתוח הוא ציין.
3. החליפו את החבישה תוך 3 ימים והסירו את התפרים תוך 7 ימים.
4. בצע בדיקת זרע לאחר חודש.

תוצאות

מיולי 2022 עד מאי 2023 אובחנו בבית החולים שלנו 158 מטופלים עם וריקוצלה מלווה בירידה באיכות הזרע ועברו ניתוח. הגיל הממוצע של 158 הזכרים היה 32.15 שנים ±-4.8 שנים (טווח: 21-51 שנים). כל הגברים חתמו על טופסי הסכמה מדעת לעבור כריתת וריקוקטומיה בהרדמה מקומית, עם זמן ניתוח ממוצע של 100.11 דקות ± 9....

Discussion

וריקוצלה מציגה שכיחות גבוהה יחסית אצל גברים עקרים בגיל הפריון, ומגיעה ל 35%-44%⁶. לא ניתן להתעלם מההשפעה של מחלה זו על פוריות הגבר, שכן היא עלולה להוביל לחוסר איזון בתפקוד האשכים, חוסר יציבות באספקת הדם והפרעות בוויסות החום, וכתוצאה מכך להשפיע הן על איכות וכמות ה...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
0.9% sodium chloride solution	Guangdong Otsuka Pharmaceutical Co. LTD	21M1204	Preparation for injection of medication during surgery
20 MHz Microvascular Doppler System	Vascular Technology, Inc.	102802	Doppler ultrasound was used to identify the spermatic artery
4-0 coated, Braided Silk	Jiasheng Medical Products Co., Ltd	1600-31	Ligation of spermatic vein
5-0 absorbable surgical suture	HORCON	MY313G4	Skin and fascial suture
6-0 absorbable surgical suture	HORCON	JE1264	Deep tissue suturing
Compound lidocaine cream	Tongfang Pharmaceutical Group	H20063466	25mg of propacaine and 25mg of lidocaine per gram for epidermal infiltration anesthesia
Dianerkang Iodophor Skin Disinfectant	Shanghai Likang Disinfectant HI-Tech Co,Lid	31005102	For skin disinfection and the effective iodine content is from 4.5g/L-5.5g/L
electrotome	Shanghai Hutong Electronics Co., Ltd	GD350-B	Used to cut open the fascia layer
Fosfomycin Trometamol Powder	Shanxi C&Y Pharmaceutical Group Co., Ltd.	H19994124	Oral antibiotics for infection prevention
haemostatic forceps	SHINVA	ZH240RN	Used in surgical procedures
Lidocaine Hydrochloride Injection	Shanghai Harvest Pharmaceutical Co., Ltd	H20023777	Mixed with Ropivocoine Hydrochloride injection for deep infiltration anesthesia
methylene blue	JUMPCAN	H32025285	Skin marker
micro scissors	SHINVA	ZF123RN	Used in surgical procedures
micro tweezers	SHINVA	ZD274RN	Used in surgical procedures
needle holder	SHINVA	ZM234R/RN/RB	Used in surgical procedures
NeutroPhase	NovaBay Pharmaceuticals,Inc	CA 94608 USA	Wound Cleanser
ophthalmic scissors	SHINVA	ZC120R/RN/RB	Used in surgical procedures
Ropivocoine Hydrochloride injection	Jiangsu Hengrui Pharmaceuticals Co., Ltd	H20060137	Mixed with Lidocaine Hydrochloride Injection for deep infiltration anesthesia
Surgical Microscope	Carl Zeiss Meditec AG	20162224730	for microscopic operations
Titanium Clips	WECK HORIZON	002200	used to clamp vena cava
Titanium Clips	WECK HORIZON	005200	used to clamp venule