التشريح الطرحي المحيطي للباديكلات الدبقية في استئصال الكبد التشريحي طفيف التوغل لأورام الفص الخلفي الأيمن

Summary

قد يتسبب استئصال الكبد التشريحي طفيف التوغل (MIALR) الذي يتضمن ربط عنيق Glissonean للفص الكبدي الخلفي الأيمن في تمزق الورم والنزيف وإصابة نقص التروية وإعادة التروية (IRI). تقترح هذه الدراسة نهجا جراحيا جديدا ، وهو التشريح الطرحي المحيطي للعنيق الغليسوني (PSDGP) ، يهدف إلى التخفيف من هذه المخاطر.

Abstract

حظي استئصال الكبد التشريحي طفيف التوغل (MIALR) مؤخرا باهتمام كبير وتقدم بسرعة في مجال جراحة الكبد الصفراوية. على وجه الخصوص ، يمثل تشريح العنيق الغليسوني ، كما هو الحال في نظرية بوابة أتسوشي سوجيوكا ، تقنية تشغيلية أساسية داخل MIALR. تعتمد هذه التقنية على التركيب التشريحي لكبسولة Laennec ، وبالتالي تعزيز وتنفيذ MIALR بطريقة علمية صارمة. ومع ذلك ، قد تنشأ مخاطر محتملة مثل النزيف وإصابة نقص التروية وإعادة التروية (IRI) وتمزق الورم أثناء MIALR في الممارسة السريرية ، خاصة عند تطبيقه على الأورام الموجودة في الفص الكبدي الخلفي الأيمن بالقرب من تشعب العنقيق الدرقي (باستثناء سرطان القنوات الصفراوية النقيري). لمواجهة هذه التحديات ، تقدم هذه الدراسة نهجا جراحيا فريدا ، يسمى التشريح الطرحي المحيطي للعنيق الغليسوني (PSDGP) ، المصمم للتخفيف من هذه المضاعفات المحتملة. أثناء إجراء PSDGP في MIALR لأورام الكبد ، يتم استخدام نهج الصفيحة الكيسية لتسهيل التشريح خارج الكبد. في البداية ، يتم ربط خياطة غير قابلة للامتصاص من البوابة السادسة إلى البوابة الرابعة تحت إشراف ملقط غير مؤلم (أو أدوات مماثلة). بعد ذلك ، يتم تمرير الملقط غير المؤلم عبر البوابة الخامسة مرة أخرى لاستعادة الخيط غير القابل للامتصاص من البوابة الرابعة. أخيرا ، يتم استخدام كل من البوابة الخامسة والبوابة السادسة لتحقيق فصل العنيق الخلفي الأيمن. قد تعمل هذه الطريقة على تحسين معدلات النجاح الجراحي وتحقيق نتائج أورام أفضل نظرا لالتزامها الصارم بمبادئ عدم اللمس والكتلة الداخلية لاستئصال الورم.

Introduction

تم استكشاف جراحة الكبد بالمنظار وتطويرها باستمرار لأكثر من ثلاثة عقود ، حيث تطورت من استئصال الكبد المتقطع إلى استئصال الكبد التشريحي الدقيق طفيف التوغل (MIALR). لقد أصبح مجالا بارزا في جراحة الكبد الصفراوية ، حيث اكتسب اهتماما كبيرا في السنوات الأخيرة^{1،2،3،4،5}. توفر هذه التقنية العديد من المزايا ، بما في ذلك التصور المعزز وتكبير المجال الجراحي ، مما يتيح إجراء عمليات جراحية دقيقة. يعد الفهم الدقيق وتحسين نهج العناية بالأقدام Glissonean من المهارات الأساسية في MIALR ، مما يضمن السلامة والكفاءة والدقة^3،4،5. توفر نظرية بوابة أتسوشي سوجيوكا ، القائمة على التركيب التشريحي لكبسولة Laennec ، حلا راسخا اكتسب اعترافا واسعا^6،7 (الشكل 1 أ ، ب). كما يصف الإجراء الجراحي ل MIALR ، والذي يتضمن العزل الأولي وربط عنيق Glissonean المقابل للفص الكبدي ، يليه استئصال الفص.

في الممارسة السريرية ، عادة ما يتم إجراء استئصال الكبد التقليدي لفص الكبد الخلفي الأيمن عن طريق تشريح وربط عنيق Glissonean الخلفي الأيمن في أخدود Rouviere أو عن طريق الوصول مباشرة إلى البوابة V والبوابة السادسة من خلال porta^7،8. ومع ذلك ، فإن قيود الجراحة ، وتناقص الحساسية اللمسية ، وانخفاض القدرة على التحكم البصري العالمي ، والاختلافات التشريحية قد تسبب ارتباكا أثناء الجراحة في الاتجاه التشريحي للأورام الموجودة بالقرب من تشعب عنيق الجلوس في الكبد (باستثناء سرطان القنوات الصفراوية النقيري). قد تؤدي هذه التحديات إلى تلف غير مقصود للأوعية الدموية المتغيرة في الوريد البابي الخلفي ، والنزيف اللاحق ، وتمزق كبسولة الورم^5،9،10،11. علاوة على ذلك ، غالبا ما يكون استئصال الكبد التقليدي لفص الكبد الخلفي الأيمن ، أو انسداد الرباط الكبدي الاثني عشر أو العنيق الدبقي الأيمن ، ضروريا لتقليل النزيف أثناء الجراحة^2،3. ومع ذلك ، فإن هذا الانسداد لا يؤدي فقط إلى نقص التروية في الجانب الحامل للورم من الكبد ولكنه يؤثر أيضا على الجانب الطبيعي ، مما يؤدي إلى تفاقم إصابة نقص التروية الكبدي (IRI) ^1،12.

تاكاساكي وآخرون سابقا وصف العزلة خارج الكبد للعنيق المقطعي الخلفي باستخدام طريقة الطرح^7،8 ، بينما وصف Sugioka و Kato تقنيات الطرح للعزل خارج الكبد للعنيق القطعي المحيطي¹³. تتوافق هذه التطبيقات مع استئصال الكبد في سياق التشريح الطرحي المحيطي للعنيق الغليسوني (PSDGP) ، مع الهدف الأساسي المتمثل في التخفيف من إصابة العنق أو تمزق الورم أثناء عزل العنقيق المباشر. لذلك ، تقترح هذه الدراسة استخدام تقنية PSDGP لأنواع معينة من الأورام الموجودة بالقرب من تشعب عنيق الجلوسونيان في الكبد (باستثناء سرطان القنوات الصفراوية النقيري). الهدف الأساسي هو التخفيف من مخاطر النزيف أثناء فصل عنيق الكبد الخلفي الأيمن ومنع تمزق كبسولة الورم ، مع تقليل IRI في الكبد المتبقي في نفس الوقت.

Protocol

1. اختيار المريض

1. اختيار المرضى بناء على معايير التضمين التالية: ورم في الفص الخلفي الأيمن (الأورام الحميدة والخبيثة).
2. استبعاد المرضى بناء على معايير الاستبعاد التالية: سرطان القنوات الصفراوية النزيري والأورام الكبدية بدون ورم خبيث.

2. الإجراء الجراحي

1. وضع المرضى في وضع بضع الحصوات بعد التخدير الوريدي والاستنشاقي المشترك (باتباع البروتوكولات المعتمدة مؤسسيا). أدخل خمسة مبازل في الجزء العلوي من البطن. حافظ على الضغط داخل البطن عند 13 مم زئبق. أدخل شريطا سريا لتطويق الرباط الكبدي والاثني عشر وإجراء مناورة برينجل المتقطعة بطريقة داخل الجسم.
   1. أدخل مبزلا مقاس 10 مم فوق السرة لمنفذ المراقبة.
   2. أدخل مبزل 12 مم أسفل عملية الخنجري لمنفذ المساعد.
   3. أدخل مبزلا مقاس 5 مم في الثلث العلوي من الخط الذي يربط عملية الخنجري بالسرة.
   4. أدخل مبزلا مقاس 12 مم عند تقاطع الخط الترقوي الأوسط والهامش الساحلي لمنفذ الجراح.
   5. أدخل مبزلا مقاس 5 مم عند تقاطع الخط الإبطي الأمامي والهامش الساحلي لمنفذ الجراح الثاني.
2. قم بتعريض كبسولة Laennec بعناية عن طريق تشريح الصفيحة الكيسية من خلال سطح العنق الغليسوني الأيمن. تأكد من العنقيق الدبقي الأيمن في الكبد عن طريق تحديد استمرار الرباط الكبدي الاثني عشر. استمر في التشريح حتى تصل إلى أسطح كل من عنيق الغليسونيان الخلفي الأيمن والأمامي الأيمن (الشكل 1 ج).

3. إدارة باديكل

1. اسحب قاعدة الجزء 4 باستخدام مقبض طويل ومنحني بالمنظار على الجانب الأيمن العلوي. اسحب الرباط الكبدي والاثني عشر إلى الجانب الأيسر السفلي باستخدام مناورة برينجل داخل الجسم.
2. كشف الصفاق الحشوي في قاعدة الجزء 4 من نقير الكبد (الشكل 2 أ). باستخدام ملقط غير مؤلم ومشرط بالموجات فوق الصوتية ، قم بتشريح الصفاق الحشوي بعناية بين كبسولة Laennec التي تغطي الجزء 4 والسطح العلوي للوحة الهير. قم بتشريح وربط الفروع الصغيرة من عنيق Glissonean الأيمن لتوفير مساحة كافية للعزل. تأكد من التشريح الدقيق للفروع الصغيرة لتجنب تسرب القنوات الصفراوية (الشكل 2 ب).
3. افصل الجانب الأيسر من لوحة السقف عن قاعدة الجزء 4. استمر في التشريح إلى الجانب الأيمن من الصفيحة السرية (الشكل 2C).
4. انسداد الرباط الكبدي الاثني عشر مؤقتا أثناء نزول صفيحة النقير لتقليل النزيف ومنع تلوث كبسولات Laennec. وهذا يضمن الرؤية المثلى ويسهل التدخل الإجرائي اللاحق.
5. قم بإعداد خياطة بطول 15 سم 0 غير قابلة للامتصاص (3.5 متر) أو خياطة مماثلة ، تحمل علامة "a" و "b" ، مع تثبيت النهاية "b" مسبقا.
6. استخدم ملقطا غير مؤلمة لتوجيه الطرف "أ" من الخيط غير القابل للامتصاص (3-0) عبر البوابة السادسة باتجاه البوابة الرابعة ، مما يسهل الوصول إلى عنيق Glissonean الأيمن (الشكل 3 أ).
7. استخدم ملقطا غير مؤلمة لتوجيه الطرف "أ" للخياطة غير القابلة للامتصاص من البوابة الرابعة إلى البوابة الخامسة على الجانب الأيمن ، مما يؤدي إلى الحصول على عنيق Glissonean الأمامي الأيمن (الشكل 3 ب).
8. اسحب كلا الطرفين ("أ" و "ب") في نفس الوقت من الخيط غير القابل للامتصاص لفضح عنيق الغليسونيان الخلفي الأيمن (الشكل 3 ج).
9. ضع الشد على طرفي "أ" و "ب" للخياطة غير القابلة للامتصاص لسد عنيق الغليسونيان الخلفي الأيمن (الشكل 4 أ). استخدم مناورة برينجل لإغلاق ساق الغليسونيان الأيمن ، مما يقلل من النزيف أثناء استئصال الكبد ويقلل من إصابة نقص التروية وإعادة التروية (IRI) (الشكل 4 ب).
   ملاحظة: يضمن هذا النهج النتيجة المثلى ، مما يحقق في النهاية MIALR دقيقا للفص الكبدي الخلفي الأيمن (الشكل 4C).

4. رعاية المرضى بعد الجراحة ومراقبتها

1. مراقبة المريض وإعطاء الأكسجين منخفض التدفق^{في اليوم الأول} بعد العملية.
2. بدء بروتوكول التعافي المعزز بعد الجراحة (ERAS) في اليوم الأول بعد الجراحة ، مما يسمح للمرضى ببدء الوجبات الغذائية السائلة والمشاركة في الأنشطة بجانب السرير.
3. قم بإعطاء العوامل الواقية من الكبد والألبومين والأدوية المضادة للالتهابات والمسكنات والسبيرونولاكتون بجرعة منخفضة للعلاج المدر للبول.
4. مراقبة وظائف الكبد (ألانين أمينوترانسفيراز [ALT] ، أسبارتات أمينوترانسفيراز [AST] ، البيليروبين الكلي [TBIL] ، البيليروبين المباشر [DBIL]) ووظيفة التخثر (وقت البروثرومبين [PT] ، وقت الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط [APTT] ، وقت الثرومبين [TT] ، الفيبرينوجين [FIB]) في 1^st و^{3 و 5 بعد} العملية.

النتائج

اكتملت الجراحة في 176 دقيقة ، مع الحد الأدنى من النزيف أثناء الجراحة يبلغ 50 مل وعدم الحاجة إلى نقل الدم. تم انسداد عنيق Glissonean الأيمن مرتين ، حيث استمر الانسداد الأول 15 دقيقة والثاني لمدة 20 دقيقة. لم يتم انسداد الرباط الكبدي والاثني عشر أثناء العملية ، وتم الحفاظ على إمداد ا?...

Discussion

طريقة التشريح خارج الجسم للعنيق Glissonean آمنة وفعالة وملائمة ، مما يجعلها تقنية أساسية ل MIALR ^2،3،7،13. توفر عنيق Glissonean وفروعها إمدادات الدم إلى الفصوص الكبدية وتسهل تدفق الصفراء. يعد التشريح الآمن والفعال ...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Electrocantery	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd	KJ-SJ0205	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Gold finger	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd	101.237Φ10*350mm	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Non-absorbable suture	Johnson & Johnson MEDICAL (CHINA) Ltd	2-0/W2512	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Non-traumatic forceps	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd	Φ10×260	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Soft rubber ureteric catheter	Yangzhou Jinhuan Medical  Appliance factory	Type A 5.3mm(16Fr)	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Trocar	Zhejiang Geyi Medical Instrument Co.,Ltd	GYTR-I Φ5/Φ10/Φ12	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable