Dissezione sottrattiva periferica dei peduncoli glissonei nella resezione anatomica epatica minimamente invasiva per i tumori del lobo posteriore destro

Riepilogo

La resezione epatica anatomica minimamente invasiva (MIALR) che coinvolge la legatura del peduncolo glissoneo per il lobo epatico posteriore destro può causare rottura del tumore, emorragia e danno da ischemia-riperfusione (IRI). Questo studio propone un nuovo approccio chirurgico, la dissezione sottrattiva periferica del peduncolo glissoneo (PSDGP), volto a mitigare questi rischi.

Abstract

La resezione epatica anatomica minimamente invasiva (MIALR) ha recentemente raccolto un'attenzione significativa e ha rapidamente progredito nel campo della chirurgia epatobiliare. In particolare, la dissezione del peduncolo glissoneo, come nella Teoria del Cancello di Atsushi Sugioka, rappresenta una tecnica operativa fondamentale all'interno del MIALR. Questa tecnica si basa sulla struttura anatomica della capsula di Laennec, promuovendo e implementando così la MIALR in modo scientificamente rigoroso. Tuttavia, nella pratica clinica, possono insorgere potenziali rischi come emorragia, danno da ischemia-riperfusione (IRI) e rottura del tumore durante la MIALR, in particolare quando viene applicata a tumori situati nel lobo epatico posteriore destro vicino alla biforcazione dei peduncoli glissonei (escluso il colangiocarcinoma ilare). Per affrontare queste sfide, questo studio introduce un approccio chirurgico unico, denominato dissezione sottrattiva periferica del peduncolo glissoneo (PSDGP), progettato per mitigare queste potenziali complicanze. Durante la procedura PSDGP in MIALR per i tumori epatici, viene utilizzato l'approccio della placca cistica per facilitare la dissezione extraepatica. Inizialmente, una sutura non assorbibile viene infilata dal cancello VI al cancello IV sotto la guida di una pinza non traumatica (o strumenti simili). Successivamente, le pinze non traumatiche vengono fatte passare nuovamente attraverso il Gate V per recuperare la sutura non assorbibile dal Gate IV. Infine, sia la Porta V che la Porta VI sono utilizzate per ottenere la separazione del peduncolo glissoneo posteriore destro. Questo metodo può migliorare i tassi di successo chirurgico e produrre migliori risultati oncologici grazie alla sua stretta aderenza ai principi no-touch e en-bloc della resezione tumorale.

Introduzione

La chirurgia epatica laparoscopica è stata continuamente esplorata e sviluppata per più di tre decenni, evolvendosi da resezioni epatiche sporadiche a resezioni epatiche anatomiche minimamente invasive (MIALR). È diventata un'area di spicco all'interno della chirurgia epatobiliare, guadagnando notevole attenzione negli ultimi anni 1,2,3,4,5. Questa tecnica offre numerosi vantaggi, tra cui una migliore visualizzazione e ingrandimento del campo chirurgico, consentendo operazioni chirurgiche precise. La comprensione accurata e il perfezionamento dell'approccio dei peduncoli glissonei sono abilità fondamentali in MIALR, garantendo sicurezza, efficienza e precisione ^3,4,5. La Teoria del Cancello di Atsushi Sugioka, basata sulla struttura anatomica della capsula di Laennec, fornisce una soluzione ben consolidata che ha ottenuto un ampio riconoscimento ^6,7 (Figura 1A,B). Descrive anche la procedura chirurgica per la MIALR, che include l'isolamento iniziale e la legatura del peduncolo glissoneo corrispondente al lobo epatico, seguita dalla resezione del lobo.

Nella pratica clinica, l'epatectomia convenzionale del lobo epatico posteriore destro viene tipicamente eseguita sezionando e legando il peduncolo glissoneo posteriore destro nel solco di Rouviere o accedendo direttamente alla Porta V e alla Porta VI attraverso la porta ^7,8. Tuttavia, le limitazioni chirurgiche, la diminuzione della sensibilità tattile, la ridotta capacità di controllo visivo globale e le variazioni anatomiche possono causare confusione intraoperatoria nell'orientamento anatomico per i tumori localizzati vicino alla biforcazione del peduncolo glissoneo nel fegato (escluso il colangiocarcinoma ilare). Queste sfide possono portare a danni involontari ai vasi sanguigni varianti della vena porta posteriore, successivo sanguinamento e rottura della capsula tumorale 5,9,10,11. Inoltre, l'epatectomia convenzionale del lobo epatico posteriore destro, o l'occlusione del legamento epatoduodenale o del peduncolo glissoneo destro, è spesso necessaria per ridurre al minimo il sanguinamento intraoperatorio ^2,3. Tuttavia, questa occlusione non solo induce l'ischemia sul lato tumorale del fegato, ma colpisce anche il lato normale, esacerbando il danno da ischemia-riperfusione epatica (IRI)^1,12.

Takasaki et al. hanno precedentemente descritto l'isolamento extraepatico del peduncolo sezionale posteriore utilizzando il metodo di sottrazione ^7,8, mentre Sugioka e Kato hanno descritto tecniche di sottrazione per l'isolamento extraepatico dei peduncoli segmentali periferici¹³. Queste applicazioni si allineano con la resezione epatica nel contesto della dissezione sottrattiva periferica del peduncolo glissoneo (PSDGP), con l'obiettivo primario di mitigare la lesione peduncolare o la rottura del tumore durante l'isolamento peduncolare diretto. Pertanto, questo studio propone l'uso della tecnologia PSDGP per specifici tipi di tumore localizzati vicino alla biforcazione del peduncolo glissoneo nel fegato (escluso il colangiocarcinoma ilare). L'obiettivo primario è mitigare il rischio di sanguinamento durante la separazione del peduncolo epatico posteriore destro e prevenire la rottura della capsula tumorale, riducendo contemporaneamente l'IRI nel fegato residuo.

Protocollo

1. Selezione del paziente

1. Selezionare i pazienti in base ai seguenti criteri di inclusione: tumore nel lobo posteriore destro (sia tumori benigni che maligni).
2. Escludere i pazienti in base ai seguenti criteri di esclusione: colangiocarcinoma ilare e neoplasia epatica senza metastasi.

2. Procedura chirurgica

1. Posizionare i pazienti in posizione litotomica dopo anestesia combinata endovenosa-inalatoria (seguendo protocolli istituzionalmente approvati). Inserire cinque trocar nella parte superiore dell'addome. Mantenere la pressione intra-addominale a 13 mmHg. Inserire un nastro ombelicale per circondare il legamento epatoduodenale ed eseguire la manovra di Pringle intermittente in modo intracorporeo.
   1. Inserire un trocar da 10 mm sopra l'ombelico per la porta di osservazione.
   2. Inserire un trocar da 12 mm sotto il processo xifoideo per la porta dell'assistente.
   3. Inserire un trocar da 5 mm nel terzo superiore della linea che collega il processo xifoideo all'ombelico.
   4. Inserire un trocar da 12 mm all'intersezione tra la linea medioclavicolare e il margine costale per la porta del chirurgo.
   5. Inserire un trocar da 5 mm all'intersezione tra la linea ascellare anteriore e il margine costale per la seconda porta del chirurgo.
2. Esporre con cura la capsula di Laennec sezionando lungo la placca cistica attraverso la superficie del peduncolo glissoneo destro. Confermare il peduncolo glissoneo destro nel fegato identificando la continuazione del legamento epatoduodenale. Continuare la dissezione fino a raggiungere le superfici dei peduncoli glissonei posteriori destri e anteriori destri (Figura 1C).

3. Gestione dei peduncoli

1. Ritrarre la base del segmento 4 utilizzando una pinza laparoscopica lunga e curva sul lato superiore destro. Tirare il legamento epatoduodenale verso il lato inferiore sinistro utilizzando la manovra di Pringle intracorporea.
2. Esporre il peritoneo viscerale alla base del segmento 4 dell'ilo epatico (Figura 2A). Utilizzando una pinza non traumatica e un bisturi a ultrasuoni, sezionare attentamente il peritoneo viscerale tra la capsula di Laennec che copre il segmento 4 e la superficie superiore della placca ilare. Sezionare e legare piccoli rami dal peduncolo glissoneo destro per fornire spazio sufficiente per l'isolamento. Garantire una dissezione meticolosa dei piccoli rami per evitare perdite biliari (Figura 2B).
3. Staccare il lato sinistro della placca ilare dalla base del segmento 4. Continuare la dissezione sul lato destro della placca ombelicale (Figura 2C).
4. Occludere temporaneamente il legamento epatoduodenale durante la discesa della placca ilare per ridurre al minimo l'emorragia e prevenire la contaminazione delle capsule di Laennec. Ciò garantisce una visibilità ottimale e facilita il successivo intervento procedurale.
5. Preparare una sutura non assorbibile di taglia 0 lunga 15 cm (3,5 metriche) o una sutura simile, etichettata come "a" e "b", con l'estremità "b" fissata in anticipo.
6. Utilizzare una pinza non traumatica per guidare l'estremità 'a' della sutura non assorbibile (3-0) attraverso il cancello VI verso il cancello IV, facilitando l'accesso al peduncolo glissoneo destro (Figura 3A).
7. Utilizzare una pinza non traumatica per dirigere l'estremità "a" della sutura non assorbibile dal cancello IV al cancello V sul lato destro, con conseguente acquisizione del peduncolo Glissoneo anteriore destro (Figura 3B).
8. Tirare contemporaneamente entrambe le estremità ('a' e 'b') della sutura non assorbibile per esporre il peduncolo glissoneo posteriore destro (Figura 3C).
9. Applicare tensione alle estremità "a" e "b" della sutura non assorbibile per occludere il peduncolo glissoneo posteriore destro (Figura 4A). Utilizzare la manovra di Pringle per occludere il peduncolo glissoneo destro, riducendo il sanguinamento durante la resezione epatica e minimizzando il danno da ischemia-riperfusione (IRI) (Figura 4B).
   NOTA: Questo approccio garantisce un risultato ottimale, ottenendo in ultima analisi una MIALR precisa del lobo epatico posteriore destro (Figura 4C).

4. Cura e monitoraggio post-operatorio del paziente

1. Monitorare il paziente e somministrare ossigeno a basso flusso il 1^{° giorno dopo} l'operazione.
2. Avviare il protocollo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) il primo giorno post-operatorio, consentendo ai pazienti di iniziare diete liquide e impegnarsi in attività al letto del paziente.
3. Somministrare agenti epatoprotettivi, albumina, farmaci antinfiammatori, analgesici e spironolattone a basso dosaggio per la terapia diuretica.
4. Monitorare la funzionalità epatica (alanina aminotransferasi [ALT], aspartato aminotransferasi [AST], bilirubina totale [TBIL], bilirubina diretta [DBIL]) e la funzione della coagulazione (tempo di protrombina [PT], tempo di tromboplastina parziale attivata [APTT], tempo di trombina [TT], fibrinogeno [FIB]) il 1^°, 3° e 5^{° giorno dopo} l'operazione.

Risultati

L'intervento è stato completato in 176 minuti, con un sanguinamento intraoperatorio minimo di 50 ml e nessuna necessità di trasfusione di sangue. Il peduncolo glissoneo destro è stato occluso due volte, con la prima occlusione della durata di 15 minuti e la seconda di 20 minuti. Il legamento epatoduodenale non è stato occluso durante la procedura ed è stato mantenuto un adeguato afflusso di sangue al fegato sinistro preservando la vena epatica destra (Figura 4C<...

Discussione

Il metodo di dissezione extracorporea dei peduncoli glissonei è sicuro, efficace e conveniente, il che lo rende una tecnica fondamentale per MIALR 2,3,7,13. I peduncoli glissonei e i loro rami forniscono l'afflusso di sangue ai lobi epatici e facilitano il deflusso della bile. La dissezione sicura ed efficiente dei peduncoli glissonei durante l'intervento chir...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Electrocantery	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd	KJ-SJ0205	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Gold finger	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd	101.237Φ10*350mm	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Non-absorbable suture	Johnson & Johnson MEDICAL (CHINA) Ltd	2-0/W2512	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Non-traumatic forceps	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd	Φ10×260	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Soft rubber ureteric catheter	Yangzhou Jinhuan Medical  Appliance factory	Type A 5.3mm(16Fr)	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Trocar	Zhejiang Geyi Medical Instrument Co.,Ltd	GYTR-I Φ5/Φ10/Φ12	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable