Periphere subtraktive Dissektion von Glissonen-Pedikeln bei minimal-invasiver anatomischer Leberresektion bei Tumoren des rechten Hinterlappens

Zusammenfassung

Eine minimal-invasive anatomische Leberresektion (MIALR) mit Glissone-Pedikel-Ligatur für den rechten hinteren Leberlappen kann zu Tumorrupturen, Blutungen und Ischämie-Reperfusionsschäden (IRI) führen. Diese Studie schlägt einen neuartigen chirurgischen Ansatz vor, die periphere subtraktive Dissektion des Glissone-Pedikels (PSDGP), die darauf abzielt, diese Risiken zu mindern.

Zusammenfassung

Die minimal-invasive anatomische Leberresektion (MIALR) hat in letzter Zeit große Aufmerksamkeit erregt und sich auf dem Gebiet der hepatobiliären Chirurgie rasant weiterentwickelt. Insbesondere das Sezieren des Glissoneschen Pedikels, wie in Atsushi Sugiokas Gate Theory, stellt eine grundlegende Operationstechnik innerhalb von MIALR dar. Diese Technik basiert auf der anatomischen Struktur der Laennec-Kapsel und fördert und implementiert MIALR auf wissenschaftlich konsequente Weise. Potenzielle Risiken wie Blutungen, Ischämie-Reperfusionsschäden (IRI) und Tumorrupturen können jedoch während der MIALR in der klinischen Praxis auftreten, insbesondere wenn sie bei Tumoren angewendet wird, die sich im rechten hinteren Leberlappen in der Nähe der Bifurkation der Glissone-Pedikel befinden (ausgenommen hiläres Cholangiokarzinom). Um diesen Herausforderungen zu begegnen, wird in dieser Studie ein einzigartiger chirurgischer Ansatz vorgestellt, der als periphere subtraktive Dissektion des Glissonan-Pedikels (PSDGP) bezeichnet wird und diese potenziellen Komplikationen abschwächen soll. Während des PSDGP-Verfahrens bei MIALR bei Lebertumoren wird der zystische Plattenansatz verwendet, um die extrahepatische Dissektion zu erleichtern. Zunächst wird eine nicht resorbierbare Naht unter Anleitung einer nicht-traumatischen Pinzette (oder ähnlichen Instrumenten) von Tor VI nach Tor IV eingefädelt. Anschließend wird die nicht-traumatische Pinzette erneut durch Tor V geführt, um die nicht resorbierbare Naht aus Tor IV zu entnehmen. Schließlich werden sowohl Gate V als auch Gate VI verwendet, um die Trennung des rechten hinteren Glissoneus-Stiels zu erreichen. Diese Methode kann die chirurgischen Erfolgsraten verbessern und bessere onkologische Ergebnisse erzielen, da sie sich strikt an die No-Touch- und En-bloc-Prinzipien der Tumorresektion hält.

Einleitung

Die laparoskopische Leberchirurgie wird seit mehr als drei Jahrzehnten kontinuierlich erforscht und weiterentwickelt und hat sich von sporadischen Leberresektionen bis hin zur präzisen minimal-invasiven anatomischen Leberresektion (MIALR) entwickelt. Es hat sich zu einem prominenten Bereich innerhalb der hepatobiliären Chirurgie entwickelt und in den letzten Jahren erhebliche Aufmerksamkeit erregt 1,2,3,4,5. Diese Technik bietet mehrere Vorteile, darunter eine verbesserte Visualisierung und Vergrößerung des Operationsfeldes, die präzise chirurgische Eingriffe ermöglicht. Genaues Verständnis und Verfeinerung des Glissone-Pedikel-Ansatzes sind grundlegende Fähigkeiten in MIALR, die Sicherheit, Effizienz und Genauigkeit gewährleisten ^3,4,5. Die Gate-Theorie von Atsushi Sugioka, die auf der anatomischen Struktur der Laennec-Kapsel basiert, bietet eine gut etablierte Lösung, die breite Anerkennung gefunden hat ^6,7 (Abbildung 1A,B). Es wird auch das chirurgische Vorgehen bei MIALR beschrieben, das die anfängliche Isolierung und Ligatur des Glissonean-Pedikels entsprechend dem Leberlappen umfasst, gefolgt von der Resektion des Lappens.

In der klinischen Praxis wird die konventionelle Hepatektomie des rechten hinteren Leberlappens typischerweise durch Präparation und Ligatur des rechten hinteren Glissonanstiels in der Rouvière-Furche oder durch direkten Zugang zu Tor V und Tor VI durch die Porta^{durchgeführt 7,8}. Einschränkungen bei der Operation, verminderte taktile Empfindlichkeit, verminderte globale visuelle Kontrollfähigkeit und anatomische Variationen können jedoch bei Tumoren, die sich in der Nähe der Bifurkation des Glissone-Pedikels in der Leber befinden, zu intraoperativer Verwirrung in der anatomischen Orientierung führen (ausgenommen hiläres Cholangiokarzinom). Diese Herausforderungen können zu einer versehentlichen Schädigung der varianten Blutgefäße der hinteren Pfortader, nachfolgenden Blutungen und einem Bruch der Tumorkapsel führen ^5,9,10,11. Darüber hinaus ist häufig eine konventionelle Hepatektomie des rechten hinteren Leberlappens oder ein Verschluss des hepatoduodenalen Bandes oder des rechten Glissonean-Pedikels erforderlich, um intraoperative Blutungen zu minimieren ^2,3. Dieser Verschluss induziert jedoch nicht nur eine Ischämie auf der tumortragenden Seite der Leber, sondern wirkt sich auch auf die normale Seite aus und verschlimmert die hepatische Ischämie-Reperfusionsschädigung (IRI)^1,12.

Takasaki et al. beschrieben zuvor die extrahepatische Isolierung des hinteren Abschnittstikels mit der Subtraktionsmethode ^7,8, während Sugioka und Kato Subtraktionstechniken für die extrahepatische Isolierung der peripheren Segmentstiele beschrieben¹³. Diese Anwendungen stehen im Einklang mit der Leberresektion im Rahmen der peripheren subtraktiven Dissektion des Glissone-Pedikels (PSDGP), mit dem primären Ziel, Pedikelverletzungen oder Tumorrupturen während der direkten Pedikelisolierung zu mildern. Daher wird in dieser Studie der Einsatz der PSDGP-Technologie für spezifische Tumorarten vorgeschlagen, die sich in der Nähe der Bifurkation des Glissone-Pedikels in der Leber befinden (ausgenommen hiläres Cholangiokarzinom). Primäres Ziel ist es, das Blutungsrisiko bei der Durchtrennung des rechten hinteren Leberstiels zu verringern und einen Bruch der Tumorkapsel zu verhindern, während gleichzeitig die IRI in der Restleber reduziert wird.

Protokoll

1. Auswahl des Patienten

1. Auswahl der Patienten anhand der folgenden Einschlusskriterien: Tumor im rechten Hinterlappen (sowohl gutartige als auch bösartige Tumoren).
2. Patienten werden aufgrund der folgenden Ausschlusskriterien ausgeschlossen: hiläres Cholangiokarzinom und Leberneoplasie ohne Metastasierung.

2. Chirurgischer Eingriff

1. Bringen Sie den Patienten nach einer kombinierten intravenös-inhalativen Anästhesie in die Steinschnittposition (gemäß den institutionell anerkannten Protokollen). Führe fünf Trokare in den Oberbauch ein. Halten Sie den intraabdominalen Druck bei 13 mmHg. Legen Sie ein Nabelband ein, um das hepatoduodenale Band zu umschließen, und führen Sie das intermittierende Pringle-Manöver intrakorporal durch.
   1. Setzen Sie einen 10 mm Trokar über dem Nabel für die Beobachtungsöffnung ein.
   2. Führen Sie einen 12-mm-Trokar unterhalb des Xiphoid-Prozesses für den Anschluss des Assistenten ein.
   3. Führen Sie einen 5 mm Trokar im oberen Drittel der Linie ein, die den Processus xiphoideus mit dem Nabel verbindet.
   4. Setzen Sie einen 12-mm-Trokar an der Schnittstelle zwischen der Mittelklavikularlinie und dem Rippenrand für den Port des Chirurgen ein.
   5. Setzen Sie einen 5 mm Trokar an der Schnittstelle zwischen der vorderen Achsellinie und dem Rippenrand für den zweiten Chirurgenport ein.
2. Legen Sie die Laennec-Kapsel vorsichtig frei, indem Sie entlang der zystischen Platte durch die Oberfläche des rechten Glissone-Stiels präparieren. Bestätigen Sie den rechten Glissone-Stiel in der Leber, indem Sie die Fortsetzung des hepatoduodenalen Bandes identifizieren. Setzen Sie die Dissektion fort, bis Sie die Oberflächen sowohl des rechten hinteren als auch des rechten anterioren Glissonean-Pedikels erreichen (Abbildung 1C).

3. Pedikel-Management

1. Ziehen Sie die Basis von Segment 4 mit einem laparoskopischen langen und gebogenen Greifer auf der oberen rechten Seite zurück. Ziehen Sie das hepatoduodenale Band mit dem intrakorporalen Pringle-Manöver auf die untere linke Seite.
2. Legen Sie das viszerale Peritoneum an der Basis von Segment 4 des Leberhilums frei (Abbildung 2A). Präparieren Sie mit einer nicht-traumatischen Pinzette und einem Ultraschallskalpell vorsichtig das viszerale Peritoneum zwischen der Laennec-Kapsel, die Segment 4 bedeckt, und der oberen Oberfläche der Hilusplatte. Präparieren und ligieren Sie kleine Äste vom rechten Glissone-Stiel, um ausreichend Platz für die Isolierung zu schaffen. Stellen Sie sicher, dass kleine Äste sorgfältig zerlegt werden, um Gallenleckagen zu vermeiden (Abbildung 2B).
3. Löse die linke Seite der Hilarplatte von der Basis von Segment 4. Fahren Sie mit der Dissektion zur rechten Seite der Nabelplatte fort (Abbildung 2C).
4. Vorübergehender Verschluss des hepatoduodenalen Bandes während des Abstiegs der Hilusplatte, um Blutungen zu minimieren und eine Kontamination der Laennec-Kapseln zu verhindern. Dies sorgt für eine optimale Sichtbarkeit und erleichtert den anschließenden prozessualen Eingriff.
5. Bereiten Sie eine 15 cm lange, nicht resorbierbare Naht der Größe 0 (3,5 metrisch) oder eine ähnliche Naht vor, die mit "a" und "b" gekennzeichnet ist, wobei das Ende "b" im Voraus gesichert ist.
6. Verwenden Sie eine nicht-traumatische Pinzette, um das Ende 'a' der nicht resorbierbaren Naht (3-0) durch Tor VI in Richtung Tor IV zu führen, um den Zugang zum rechten Glissone-Stiel zu erleichtern (Abbildung 3A).
7. Verwenden Sie eine nicht-traumatische Pinzette, um das Ende 'a' der nicht resorbierbaren Naht von Tor IV nach Tor V auf der rechten Seite zu leiten, was zur Akquisition des rechten vorderen Glissone-Pedikels führt (Abbildung 3B).
8. Ziehen Sie gleichzeitig an beiden Enden ('a' und 'b') der nicht resorbierbaren Naht, um den rechten hinteren Glissone-Stiel freizulegen (Abbildung 3C).
9. Üben Sie Spannung auf die "a"- und "b"-Enden der nicht resorbierbaren Naht aus, um den rechten hinteren Glissoneus-Stiel zu verschließen (Abbildung 4A). Verwenden Sie das Pringle-Manöver, um den rechten Glissonenstiel zu verschließen, wodurch Blutungen während der Leberresektion reduziert und Ischämie-Reperfusionsschäden (IRI) minimiert werden (Abbildung 4B).
   HINWEIS: Dieser Ansatz gewährleistet ein optimales Ergebnis und erreicht letztendlich eine präzise MIALR des rechten hinteren Leberlappens (Abbildung 4C).

4. Postoperative Patientenversorgung und -überwachung

1. Überwachen Sie den Patienten und verabreichen Sie am 1^. Tag nach der Operation Sauerstoff mit geringem Durchfluss.
2. Starten Sie am ersten postoperativen Tag das ERAS-Protokoll (Enhanced Recovery After Surgery), das es den Patienten ermöglicht, mit einer flüssigen Diät zu beginnen und sich an Aktivitäten am Krankenbett zu beteiligen.
3. Verabreichen Sie hepatoprotektive Mittel, Albumin, entzündungshemmende Medikamente, Analgetika und niedrig dosiertes Spironolacton zur diuretischen Therapie.
4. Überwachen Sie die Leberfunktion (Alanin-Aminotransferase [ALT], Aspartat-Aminotransferase [AST], Gesamtbilirubin [TBIL], direktes Bilirubin [DBIL]) und die Gerinnungsfunktion (Prothrombinzeit [PT], aktivierte partielle Thromboplastinzeit [APTT], Thrombinzeit [TT], Fibrinogen [FIB]) am 1^., 3^. und 5^. Tag nach der Operation.

Ergebnisse

Die Operation war in 176 Minuten abgeschlossen, mit minimalen intraoperativen Blutungen von 50 ml und ohne Notwendigkeit einer Bluttransfusion. Der rechte Glissone-Stiel wurde zweimal verschlossen, wobei der erste Verschluss 15 min und der zweite 20 min dauerte. Das hepatoduodenale Band wurde während des Eingriffs nicht verschlossen, und eine ausreichende Blutversorgung der linken Leber wurde aufrechterhalten, während die rechte Lebervene erhalten blieb (Abbildung ...

Diskussion

Die extrakorporale Dissektionsmethode der Glissone-Stiele ist sicher, effektiv und zweckmäßig, was sie zu einer grundlegenden Technik für MIALR 2,3,7,13 macht. Die Glissone-Stiele und ihre Äste versorgen die Leberlappen mit Blut und erleichtern den Gallenabfluss. Die sichere und effiziente Dissektion der Glissone-Pedikel während der Operation ist für die ...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Electrocantery	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd	KJ-SJ0205	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Gold finger	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd	101.237Φ10*350mm	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Non-absorbable suture	Johnson & Johnson MEDICAL (CHINA) Ltd	2-0/W2512	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Non-traumatic forceps	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd	Φ10×260	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Soft rubber ureteric catheter	Yangzhou Jinhuan Medical  Appliance factory	Type A 5.3mm(16Fr)	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Trocar	Zhejiang Geyi Medical Instrument Co.,Ltd	GYTR-I Φ5/Φ10/Φ12	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable