Периферическая субтрактивная диссекция глиссоневых ножек при минимально инвазивной анатомической резекции печени при опухолях правой задней доли

Резюме

Минимально инвазивная анатомическая резекция печени (MIALR) с использованием глиссонова перевязка правой задней доли печени может привести к разрыву опухоли, кровоизлиянию и ишемии-реперфузионному повреждению (ИРИ). В этом исследовании предлагается новый хирургический подход, периферическая субтрактивная диссекция глиссоновой ножки (PSDGP), направленный на снижение этих рисков.

Аннотация

Минимально инвазивная анатомическая резекция печени (MIALR) в последнее время привлекает значительное внимание и быстро развивается в области гепатобилиарной хирургии. В частности, вскрытие глиссоновой ножки, как в теории ворот Ацуши Сугиока, представляет собой фундаментальную оперативную технику в рамках MIALR. Эта методика основана на анатомической структуре капсулы Лаеннека, что позволяет продвигать и внедрять MIALR в научно строгой манере. Тем не менее, потенциальные риски, такие как кровотечение, ишемия-реперфузионное повреждение (ИРИ) и разрыв опухоли, могут возникнуть во время MIALR в клинической практике, особенно когда он применяется к опухолям, расположенным в правой задней доле печени рядом с бифуркацией глиссонов ножек (за исключением прикорневой холангиокарциномы). Для решения этих проблем в данном исследовании представлен уникальный хирургический подход, называемый периферической субтрактивной диссекцией глиссоновой ножки (PSDGP), предназначенный для смягчения этих потенциальных осложнений. Во время процедуры PSDGP в MIALR при опухолях печени используется доступ с кистозной пластиной для облегчения внепеченочной диссекции. Первоначально нерассасывающийся шов продевается от ворот VI к воротам IV под руководством нетравматических щипцов (или аналогичных инструментов). Затем нетравматические щипцы снова пропускаются через ворота V, чтобы извлечь нерассасывающийся шов из ворот IV. Наконец, как Gate V, так и Gate VI используются для достижения разделения правой задней глиссоновой ножки. Этот метод может улучшить показатели хирургического успеха и улучшить онкологические результаты благодаря строгому следованию принципам бесконтактной и комплексной резекции опухоли.

Введение

Лапароскопическая хирургия печени постоянно изучается и совершенствуется на протяжении более трех десятилетий, эволюционируя от спорадических резекций печени до точной минимально инвазивной анатомической резекции печени (MIALR). Он стал важной областью в гепатобилиарной хирургии, привлекая значительное внимание в последние годы 1,2,3,4,5. Этот метод имеет ряд преимуществ, в том числе улучшенную визуализацию и увеличение операционного поля, что позволяет проводить точные хирургические операции. Точное понимание и совершенствование подхода с помощью глиссонских ножек являются фундаментальными навыками в MIALR, обеспечивая безопасность, эффективность и точность ^3,4,5. Теория ворот Ацуси Сугиока, основанная на анатомическом строении капсулы Лаеннека, предлагает хорошо зарекомендовавшее себя решение, получившее широкое признание ^6,7 (рис. 1A,B). В нем также описывается хирургическая процедура MIALR, которая включает в себя первоначальную изоляцию и лигирование глиссоновой ножки, соответствующей печеночной доле, с последующей резекцией доли.

В клинической практике традиционная гепатэктомия правой задней доли печени обычно выполняется путем рассечения и лигирования правой задней глиссоновой ножки в борозде Рувьера или путем прямого доступа к воротам V и VI через порты ^7,8. Тем не менее, хирургические ограничения, снижение тактильной чувствительности, снижение способности к глобальному визуальному контролю и анатомические вариации могут вызвать интраоперационную путаницу в анатомической ориентации для опухолей, расположенных рядом с разветвлением глиссоновой ножки в печени (за исключением прикорневой холангиокарциномы). Эти проблемы могут привести к непреднамеренному повреждению вариантов кровеносных сосудов задней воротной вены, последующему кровотечению и разрыву опухолевой капсулы 5,9,10,11. Кроме того, для минимизации интраоперационного кровотечения часто необходима обычная гепатэктомия правой задней доли печени или окклюзия гепатодуоденальной связки или правой глиссонеевой ножки ^2,3. Однако эта окклюзия не только вызывает ишемию на опухоленосной стороне печени, но и поражает нормальную сторону, усугубляя ишемическое повреждение печени (ИРИ)^1,12.

Takasaki et al. ранее описали внепеченочную изоляцию задней секционной ножки с использованием метода вычитания ^7,8, в то время как Sugioka и Kato описали методы вычитания для внепеченочной изоляции периферических сегментарных ножек¹³. Эти приложения согласуются с резекцией печени в контексте периферической субтрактивной диссекции глиссоновой ножки (PSDGP), с основной целью смягчения травмы ножки или разрыва опухоли во время прямой изоляции ножки. В связи с этим в данном исследовании предлагается использование технологии PSDGP для конкретных типов опухолей, расположенных вблизи разветвления глиссонеевой ножки в печени (за исключением прикорневой холангиокарциномы). Основная цель состоит в том, чтобы снизить риск кровотечения во время отделения правой задней ножки печени и предотвратить разрыв опухолевой капсулы при одновременном снижении IRI в остаточной части печени.

протокол

1. Отбор пациентов

1. Отбирайте пациентов на основании следующих критериев включения: опухоль в правой задней доле (как доброкачественные, так и злокачественные опухоли).
2. Исключить пациентов следует на основании следующих критериев исключения: прикорневая холангиокарцинома и новообразование печени без метастазирования.

2. Хирургическое вмешательство

1. Поместите пациентов в положение литотомии после комбинированной внутривенно-ингаляционной анестезии (в соответствии с утвержденными в учреждении протоколами). Вставьте пять троакаров в верхнюю часть живота. Поддерживайте внутрибрюшное давление на уровне 13 мм рт.ст. Вставьте пупочную ленту, чтобы обернуть гепатодуоденальную связку, и выполните прерывистый маневр Прингла интракорпоральным образом.
   1. Вставьте троакар диаметром 10 мм над пупком для смотрового отверстия.
   2. Вставьте троакар диаметром 12 мм ниже мечевидного отростка для порта ассистента.
   3. Вставьте троакар диаметром 5 мм в верхнюю треть линии, соединяющей мечевидный отросток с пупком.
   4. Вставить троакар 12 мм в место пересечения среднеключичной линии и реберного края для хирургического порта.
   5. Вставить троакара 5 мм на пересечении передней подмышечной линии и реберного края для второго хирургического порта.
2. Осторожно обнажите капсулу Леннека, рассекая вдоль кистозной пластинки через поверхность правой глиссонеевы ножки. Подтвердите наличие правой глиссонной ножки в печени, определив продолжение гепатодуоденальной связки. Продолжайте рассечение до тех пор, пока не дойдете до поверхностей правой задней и правой передней глиссонеевых ножек (рисунок 1C).

3. Уход за ножкой

1. Втяните основание сегмента 4 с помощью лапароскопического длинного и изогнутого захвата в верхней правой части. Потяните гепатодуоденальную связку в левую нижнюю часть с помощью интракорпорального маневра Прингла.
2. Обнажите висцеральную брюшину у основания сегмента 4 ворот печени (рисунок 2A). С помощью нетравматичных щипцов и ультразвукового скальпеля осторожно рассеките висцеральную брюшину между капсулой Лаеннека, покрывающей сегмент 4, и верхней поверхностью прикорневой пластины. Рассекайте и перевязывайте небольшие ветви от правой глиссонеевой ножки, чтобы обеспечить достаточное пространство для изоляции. Обеспечьте тщательное рассечение мелких ветвей, чтобы избежать утечки желчных путей (Рисунок 2B).
3. Отсоедините левую сторону прикорневой пластины от основания сегмента 4. Продолжайте рассечение к правой стороне пупочной пластины (рисунок 2C).
4. Временно окклюзируйте гепатодуоденальную связку во время опущения прикорневой пластинки для минимизации кровоизлияния и предотвращения контаминации капсул Лаеннека. Это обеспечивает оптимальную видимость и облегчает последующее процедурное вмешательство.
5. Приготовьте нерассасывающийся шов размера 0 длиной 15 см (3,5 метрических) или аналогичный шовный материал, помеченный буквами «a» и «b», с заранее закрепленным концом «b».
6. С помощью нетравматических щипцов проведите конец «а» нерассасывающегося шовного материала (3-0) через ворота VI к воротам IV, облегчая доступ к правой глиссонеевой ножке (рис. 3А).
7. С помощью нетравматических щипцов направьте конец «a» нерассасывающегося шовного материала от ворот IV к воротам V с правой стороны, что приведет к приобретению правой передней глиссоновы ножки (Рисунок 3B).
8. Одновременно потяните за оба конца («а» и «б») нерассасывающегося шва, чтобы обнажить правую заднюю глиссонеев ножку (рис. 3В).
9. Натяните концы «a» и «b» нерассасывающегося шва, чтобы окклюзировать правую заднюю глиссонеев ножку (рис. 4A). Используйте маневр Прингла для окклюзии правой глиссоновой ножки, уменьшая кровотечение во время резекции печени и сводя к минимуму ишемическое реперфузионное повреждение (ИРИ) (Рисунок 4B).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Этот подход обеспечивает оптимальный результат, в конечном итоге достигая точного MIALR правой задней доли печени (Рисунок 4C).

4. Послеоперационный уход за пациентом и мониторинг

1. Наблюдайте за пациентом и вводите низкопоточный кислород на^1-е сутки после операции.
2. Начните использовать протокол ускоренного восстановления после операции (ERAS) в первый день после операции, позволяя пациентам начать пить жидкие диеты и заниматься деятельностью у постели больного.
3. Назначайте гепатопротекторы, альбумин, противовоспалительные препараты, анальгетики и низкие дозы спиронолактона для диуретической терапии.
4. Контролируйте функцию печени (аланинаминотрансфераза [АЛТ], аспартатаминотрансфераза [АСТ], общий билирубин [TBIL], прямой билирубин [DBIL]) и функцию свертывания крови (протромбиновое время [PT], активированное частичное тромбопластиновое время [APTT], тромбиновое время [TT], фибриноген [FIB]) на^1-й,^3-й и^5-й день после операции.

Результаты

Операция была завершена за 176 минут, с минимальным интраоперационным кровотечением 50 мл и без необходимости переливания крови. Правая глиссонеев ножка была окклюзирована дважды, первая окклюзия длилась 15 минут, а вторая — 20 минут. Гепатодуоденальная связка не была ок...

Обсуждение

Метод экстракорпорального рассечения ножок Глиссона безопасен, эффективен и целесообразен, что делает его основополагающим методом для MIALR 2,3,7,13. Глиссонские ножки и их ветви обеспечивают кровосна...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
Electrocantery	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd	KJ-SJ0205	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Gold finger	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd	101.237Φ10*350mm	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Non-absorbable suture	Johnson & Johnson MEDICAL (CHINA) Ltd	2-0/W2512	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Non-traumatic forceps	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd	Φ10×260	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Soft rubber ureteric catheter	Yangzhou Jinhuan Medical  Appliance factory	Type A 5.3mm(16Fr)	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Trocar	Zhejiang Geyi Medical Instrument Co.,Ltd	GYTR-I Φ5/Φ10/Φ12	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable