Disección sustractiva periférica de pedículos glissonianos en la resección hepática anatómica mínimamente invasiva de tumores del lóbulo posterior derecho

Resumen

La resección anatómica hepática mínimamente invasiva (MIALR, por sus siglas en inglés) con ligadura de pedículo glissoniano para el lóbulo hepático posterior derecho puede causar ruptura tumoral, hemorragia y lesión por isquemia-reperfusión (IRI). Este estudio propone un enfoque quirúrgico novedoso, la disección sustractiva periférica del pedículo glissoneo (PSDGP), dirigida a mitigar estos riesgos.

Resumen

La resección anatómica hepática mínimamente invasiva (MIALR) ha atraído recientemente una atención significativa y ha avanzado rápidamente en el campo de la cirugía hepatobiliar. En particular, la disección del pedículo glissoniano, como en la Teoría de la Puerta de Atsushi Sugioka, representa una técnica operativa fundamental dentro de MIALR. Esta técnica se basa en la estructura anatómica de la cápsula de Laennec, promoviendo e implementando MIALR de una manera científicamente rigurosa. Sin embargo, pueden surgir riesgos potenciales como hemorragia, lesión por isquemia-reperfusión (IRI) y rotura tumoral durante la MIALR en la práctica clínica, particularmente cuando se aplica a tumores localizados en el lóbulo hepático posterior derecho cerca de la bifurcación de los pedículos glissoneos (excluyendo el colangiocarcinoma hiliar). Para abordar estos desafíos, este estudio presenta un enfoque quirúrgico único, denominado disección sustractiva periférica del pedículo glissoniano (PSDGP), diseñado para mitigar estas posibles complicaciones. Durante el procedimiento PSDGP en MIALR para tumores hepáticos, se utiliza el abordaje de la placa quística para facilitar la disección extrahepática. Inicialmente, se enhebra una sutura no absorbible desde la Puerta VI hasta la Puerta IV bajo la guía de pinzas no traumáticas (o instrumentos similares). Posteriormente, las pinzas no traumáticas se pasan de nuevo a través de la Puerta V para recuperar la sutura no reabsorbible de la Puerta IV. Por último, tanto la Puerta V como la Puerta VI se utilizan para lograr la separación del pedículo glissoniano posterior derecho. Este método puede mejorar las tasas de éxito quirúrgico y producir mejores resultados oncológicos debido a su estricto cumplimiento de los principios de resección tumoral sin contacto y en bloque.

Introducción

La cirugía hepática laparoscópica se ha explorado y desarrollado continuamente durante más de tres décadas, evolucionando desde resecciones hepáticas esporádicas hasta resecciones hepáticas anatómicas mínimamente invasivas precisas (MIALR). Se ha convertido en un área prominente dentro de la cirugía hepatobiliar, ganando considerable atención en los últimos años 1,2,3,4,5. Esta técnica ofrece varias ventajas, incluida la visualización mejorada y la ampliación del campo quirúrgico, lo que permite operaciones quirúrgicas precisas. La comprensión precisa y el refinamiento del enfoque de los pedículos glissonianos son habilidades fundamentales en MIALR, lo que garantiza la seguridad, la eficiencia y la precisión ^3,4,5. La Teoría de la Puerta de Atsushi Sugioka, basada en la estructura anatómica de la cápsula de Laennec, proporciona una solución bien establecida que ha ganado un amplio reconocimiento ^6,7 (Figura 1A,B). También se describe el procedimiento quirúrgico de la MIALR, que incluye el aislamiento inicial y la ligadura del pedículo glissoniano correspondiente al lóbulo hepático, seguido de la resección del lóbulo.

En la práctica clínica, la hepatectomía convencional del lóbulo hepático posterior derecho se realiza típicamente mediante la disección y ligadura del pedículo glissoniano posterior derecho en el surco de Rouvière o accediendo directamente a las puertas V y VI a través de la porta ^7,8. Sin embargo, las limitaciones quirúrgicas, la disminución de la sensibilidad táctil, la disminución de la capacidad global de control visual y las variaciones anatómicas pueden causar confusión intraoperatoria en la orientación anatómica de los tumores localizados cerca de la bifurcación del pedículo glissoniano en el hígado (excluyendo el colangiocarcinoma hiliar). Estos desafíos pueden conducir a daño inadvertido a los vasos sanguíneos variantes de la vena porta posterior, sangrado posterior y ruptura de la cápsula tumoral 5,9,10,11. Además, la hepatectomía convencional del lóbulo hepático posterior derecho, o la oclusión del ligamento hepatoduodenal o del pedículo glissoniano derecho, suele ser necesaria para minimizar el sangrado intraoperatorio ^2,3. Sin embargo, esta oclusión no solo induce isquemia en el lado tumoral del hígado, sino que también afecta el lado normal, exacerbando la lesión hepática por isquemia-reperfusión (IRI)^1,12.

Takasaki et al. describieron previamente el aislamiento extrahepático del pedículo seccional posterior utilizando el método de sustracción ^7,8, mientras que Sugioka y Kato describieron técnicas de sustracción para el aislamiento extrahepático de pedículos segmentarios periféricos¹³. Estas aplicaciones se alinean con la resección hepática en el contexto de la disección sustractiva periférica del pedículo glissoniano (PSDGP), con el objetivo principal de mitigar la lesión del pedículo o la ruptura tumoral durante el aislamiento directo del pedículo. Por lo tanto, este estudio propone el uso de la tecnología PSDGP para tipos específicos de tumores localizados cerca de la bifurcación del pedículo glissoniano en el hígado (excluyendo el colangiocarcinoma hiliar). El objetivo principal es mitigar el riesgo de hemorragia durante la separación del pedículo hepático posterior derecho y prevenir la ruptura de la cápsula tumoral, al tiempo que se reduce la IRI en el hígado residual.

Protocolo

1. Selección de pacientes

1. Seleccionar a los pacientes según los siguientes criterios de inclusión: tumor en lóbulo posterior derecho (tumores benignos y malignos).
2. Excluir a los pacientes según los siguientes criterios de exclusión: colangiocarcinoma hiliar y neoplasia hepática sin metástasis.

2. Procedimiento quirúrgico

1. Coloque a los pacientes en la posición de litotomía después de la anestesia inhalatoria intravenosa combinada (siguiendo los protocolos aprobados institucionalmente). Inserte cinco trócares en la parte superior del abdomen. Mantener la presión intraabdominal a 13 mmHg. Insertar una cinta umbilical para rodear el ligamento hepatoduodenal y realizar la maniobra de Pringle intermitente de forma intracorpórea.
   1. Inserte un trócar de 10 mm por encima del ombligo para el puerto de observación.
   2. Inserte un trocar de 12 mm debajo de la apófisis xifoides para el puerto del asistente.
   3. Inserte un trocar de 5 mm en el tercio superior de la línea que conecta la apófisis xifoides con el ombligo.
   4. Inserte un trocar de 12 mm en la intersección de la línea medioclavicular y el margen costal para el puerto del cirujano.
   5. Inserte un trocar de 5 mm en la intersección de la línea axilar anterior y el margen costal para el puerto del segundo cirujano.
2. Exponga cuidadosamente la cápsula de Laennec diseccionando a lo largo de la placa quística a través de la superficie del pedículo glissoniano derecho. Confirmar el pedículo de Glissona derecho en el hígado identificando la continuación del ligamento hepatoduodenal. Continuar la disección hasta llegar a las superficies de los pedículos glissoneanos posterior derecho y anterior derecho (Figura 1C).

3. Manejo del pedículo

1. Retraiga la base del segmento 4 con una pinza laparoscópica larga y curva en la parte superior derecha. Tire del ligamento hepatoduodenal hacia el lado inferior izquierdo utilizando la maniobra de Pringle intracorpórea.
2. Exponga el peritoneo visceral en la base del segmento 4 del hilio hepático (Figura 2A). Con pinzas no traumáticas y un bisturí ultrasónico, diseccione cuidadosamente el peritoneo visceral entre el segmento 4 que cubre la cápsula de Laennec y la superficie superior de la placa hiiar. Diseccionar y ligar pequeñas ramas del pedículo Glissoniano derecho para proporcionar suficiente espacio para el aislamiento. Asegure una disección meticulosa de las ramas pequeñas para evitar fugas biliares (Figura 2B).
3. Separe el lado izquierdo de la placa hiliar de la base del segmento 4. Continúe la disección hacia el lado derecho de la placa umbilical (Figura 2C).
4. Ocluir temporalmente el ligamento hepatoduodenal durante el descenso de la placa hiiar para minimizar la hemorragia y evitar la contaminación de las cápsulas de Laennec. Esto garantiza una visibilidad óptima y facilita la posterior intervención procesal.
5. Prepare una sutura no absorbible de tamaño 0 de 15 cm de largo (3,5 métricas) o una sutura similar, etiquetada como 'a' y 'b', con el extremo 'b' asegurado de antemano.
6. Utilice pinzas no traumáticas para guiar el extremo "a" de la sutura no reabsorbible (3-0) a través de la puerta VI hacia la puerta IV, facilitando el acceso al pedículo glissoniano derecho (Figura 3A).
7. Utilice pinzas no traumáticas para dirigir el extremo "a" de la sutura no reabsorbible desde la puerta IV hasta la puerta V en el lado derecho, lo que resulta en la adquisición del pedículo glissoniano anterior derecho (Figura 3B).
8. Tire simultáneamente de ambos extremos ('a' y 'b') de la sutura no absorbible para exponer el pedículo glissoneo posterior derecho (Figura 3C).
9. Aplique tensión en los extremos 'a' y 'b' de la sutura no absorbible para ocluir el pedículo glissoniano posterior derecho (Figura 4A). Utilice la maniobra de Pringle para ocluir el pedículo glissoniano derecho, reduciendo el sangrado durante la resección hepática y minimizando la lesión por isquemia-reperfusión (IRI) (Figura 4B).
   NOTA: Este abordaje garantiza un resultado óptimo, logrando en última instancia una MIALR precisa del lóbulo hepático posterior derecho (Figura 4C).

4. Cuidados y seguimiento postoperatorio del paciente

1. Monitorizar al paciente y administrar oxígeno de bajo flujo el^1er día después de la operación.
2. Iniciar el protocolo de Recuperación Mejorada Después de la Cirugía (ERAS) el primer día postoperatorio, lo que permite a los pacientes comenzar dietas líquidas y realizar actividades junto a la cama.
3. Administrar hepatoprotectores, albúmina, fármacos antiinflamatorios, analgésicos y espironolactona en dosis bajas para el tratamiento diurético.
4. Monitorizar la función hepática (alanina aminotransferasa [ALT], aspartato aminotransferasa [AST], bilirrubina total [TBIL], bilirrubina directa [DBIL]) y la función de la coagulación (tiempo de protrombina [TP], tiempo de tromboplastina parcial activada [TTTT], tiempo de trombina [TT], fibrinógeno [FIB]) a los^1º,^3º y^5º días después de la operación.

Resultados

La cirugía se completó en 176 min, con un sangrado intraoperatorio mínimo de 50 mL y sin necesidad de transfusión sanguínea. El pedículo glissoniano derecho se ocluyó dos veces, la primera oclusión duró 15 min y la segunda duró 20 min. El ligamento hepatoduodenal no se ocluyó durante el procedimiento, y se mantuvo un adecuado riego sanguíneo al hígado izquierdo, preservando la vena hepática derecha (Figura 4C). No se produjeron complicaciones a...

Discusión

El método de disección extracorpórea de los pedículos glissonianos es seguro, eficaz y conveniente, lo que lo convierte en una técnica fundamental para la MIALR 2,3,7,13. Los pedículos glissonianos y sus ramas proporcionan suministro de sangre a los lóbulos hepáticos y facilitan la salida de la bilis. La disección segura y eficiente de los pedículos ...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Electrocantery	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd	KJ-SJ0205	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Gold finger	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd	101.237Φ10*350mm	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Non-absorbable suture	Johnson & Johnson MEDICAL (CHINA) Ltd	2-0/W2512	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Non-traumatic forceps	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd	Φ10×260	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Soft rubber ureteric catheter	Yangzhou Jinhuan Medical  Appliance factory	Type A 5.3mm(16Fr)	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Trocar	Zhejiang Geyi Medical Instrument Co.,Ltd	GYTR-I Φ5/Φ10/Φ12	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable