우측 후엽 종양에 대한 최소 침습적 해부학적 간 절제술에서 글리소니안 척추경의 말초 빼기 해부

요약

우측 후방 간엽에 대한 글리손 척추경 결찰술을 포함하는 최소 침습적 해부학적 간 절제술(MIALR)은 종양 파열, 출혈 및 허혈-재관류 손상(IRI)을 유발할 수 있습니다. 이 연구는 이러한 위험을 완화하기 위한 새로운 수술 방법인 PSDGP(Glissonean pedicle의 말초 빼기 절제)를 제안합니다.

초록

최소 침습적 해부학적 간 절제술(MIALR)은 최근 상당한 주목을 받고 있으며 간담도 수술 분야에서 빠르게 발전하고 있습니다. 특히, 아츠시 스기오카(Atsushi Sugioka)의 게이트 이론(Gate Theory)과 같은 글리소니안 척추경의 해부는 MIALR의 근본적인 작동 기술을 나타냅니다. 이 기술은 Laennec 캡슐의 해부학적 구조를 기반으로 하므로 과학적으로 엄격한 방식으로 MIALR을 촉진하고 구현합니다. 그러나 임상 실습에서 MIALR 중에 출혈, 허혈-재관류 손상(IRI) 및 종양 파열과 같은 잠재적 위험이 발생할 수 있으며, 특히 Glissonean pedicles(Glissonean pedicles)의 분기점 근처 오른쪽 후방 간엽에 위치한 종양에 적용되는 경우 발생할 수 있습니다(hilar cholangiocarcinoma 제외). 이러한 문제를 해결하기 위해 이 연구는 이러한 잠재적인 합병증을 완화하기 위해 고안된 PSDGP(Glissonean pedicle)의 말초 빼기 절제라고 하는 독특한 수술 접근 방식을 소개합니다. 간 종양에 대한 MIALR의 PSDGP 시술 중에, 낭포성 플레이트 접근법은 간외 박리를 용이하게 하기 위해 활용됩니다. 처음에는 비흡수성 봉합사가 비외상성 겸자(또는 유사한 기구)의 안내에 따라 게이트 VI에서 게이트 IV로 연결됩니다. 그 후, 비외상성 겸자는 게이트 V를 다시 통과하여 게이트 IV에서 비흡수성 봉합사를 회수합니다. 마지막으로, Gate V와 Gate VI는 모두 오른쪽 후방 Glissonean pedicle의 분리를 달성하는 데 사용됩니다. 이 방법은 종양 절제술의 노터치(no-touch) 및 엔블록(en-bloc) 원칙을 엄격하게 준수하기 때문에 수술 성공률을 높이고 더 나은 종양학적 결과를 얻을 수 있습니다.

서문

복강경 간 수술은 산발적인 간 절제술에서 정밀한 최소 침습적 해부학적 간 절제술(MIALR)로 발전하면서 30년 이상 지속적으로 연구되고 개발되어 왔습니다. 최근 몇 년 동안 상당한 주목을 받으며 간담도 수술에서 두드러진 영역이 되었습니다 ^1,2,3,4,5. 이 기술은 수술 부위의 향상된 시각화 및 확대를 포함하여 여러 가지 이점을 제공하여 정밀한 수술을 가능하게 합니다. 글리소니안 척추경(Glissonean pedicles) 접근법에 대한 정확한 이해와 개선은 MIALR의 기본 기술로, 안전성, 효율성 및 정확성을 보장한다 ^3,4,5. 아츠시 스기오카(Atsushi Sugioka)의 게이트 이론(Gate Theory)은 라에넥 캡슐의 해부학적 구조를 기반으로 하며, 널리 인정받고 있는 잘 정립된 솔루션을 제공합니다 ^6,7 (그림 1A,B). 또한 MIALR에 대한 수술 절차에 대해 설명하며, 여기에는 간엽에 해당하는 Glissonean pedicle의 초기 격리 및 결찰이 포함된 후 엽 절제가 포함됩니다.

임상에서 우측 후방 간엽의 기존 간절제술은 일반적으로 Rouviere의 홈에서 우측 후방 글리손 척추경을 절개 및 결찰하거나 porta ^7,8을 통해 Gate V 및 Gate VI에 직접 접근하여 수행됩니다. 그러나 수술의 한계, 촉각 민감도 감소, 전반적인 시각 제어 능력 저하 및 해부학적 변화로 인해 간에서 Glissonean pedicle의 분기점 근처에 위치한 종양(hilar cholangiocarcinoma 제외)의 해부학적 방향에 대한 수술 중 혼란을 유발할 수 있습니다. 이러한 문제는 후방 문맥의 변이 혈관에 대한 부주의한 손상, 그에 따른 출혈 및 종양 캡슐의 파열로 이어질 수 있습니다 ^5,9,10,11. 또한, 수술 중 출혈을 최소화하기 위해 우측 후방간엽 또는 간십이지장 인대 또는 우측 글리소니안 척추경을 폐색하는 기존의 간절제술이 필요한 경우가 많다 ^2,3. 그러나 이러한 폐색은 간의 종양이 있는 쪽에 허혈을 유발할 뿐만 아니라 정상 쪽에도 영향을 미쳐 간 허혈-재관류 손상(IRI)을 악화시킵니다^1,12.

Takasaki 등은 이전에 빼기 방법 ^7,8을 사용하여 후방 단면 척추경의 간외 격리를 설명했으며, Sugioka 및 Kato는 말초 분절 척추경의 간외 격리를 위한 빼기 기술을 설명했습니다¹³. 이러한 응용 프로그램은 Glissonean pedicle(PSDGP)의 말초 빼기 절제와 관련하여 간 절제술과 일치하며, 직접적인 pedicle 격리 중 pedicle 손상 또는 종양 파열을 완화하는 것이 주요 목표입니다. 따라서 본 연구는 간에서 글리소네안 척추경의 분기점 근처에 위치한 특정 종양 유형(문골 담관암 제외)에 대한 PSDGP 기술의 사용을 제안합니다. 주요 목표는 우측 후방 간경이 분리되는 동안 출혈 위험을 완화하고 종양낭의 파열을 방지하는 동시에 잔류 간의 IRI를 감소시키는 것입니다.

프로토콜

1. 환자 선택

1. 다음 포함 기준에 따라 환자를 선택합니다: 우측 후엽의 종양(양성 및 악성 종양 모두).
2. 다음 제외 기준에 따라 환자를 제외합니다: hilar cholangiocarcinoma 및 전이가 없는 간 신생물.

2. 수술 절차

1. 복합 정맥 주사-흡입 마취 후 환자를 쇄석술 위치에 놓습니다(기관에서 승인된 프로토콜에 따름). 상복부에 투관침 5개를 삽입합니다. 복강 내 압력을 13mmHg로 유지합니다. 간십이지장 인대를 둘러싸기 위해 탯줄 테이프를 삽입하고 체내 방식으로 간헐적인 프링글 동작을 수행합니다.
   1. 관찰 포트를 위해 배꼽 위에 10mm 투관침을 삽입합니다.
   2. 보조자 포트의 xiphoid 프로세스 아래에 12mm 투관침을 삽입합니다.
   3. xiphoid process와 umbilicus를 연결하는 선의 상단 1/3에 5mm 투관침을 삽입합니다.
   4. 쇄골 중앙선과 외과 의사의 항구에 대한 늑골 가장자리의 교차점에 12mm 투관침을 삽입합니다.
   5. 두 번째 외과 의사의 항구에 대한 전방 겨드랑이 라인과 늑골 가장자리의 교차점에 5mm 투관침을 삽입합니다.
2. 오른쪽 글리소네안 꽃자루의 표면을 통해 낭포성 플레이트를 따라 절개하여 Laennec의 캡슐을 조심스럽게 노출시킵니다. 간십이지장 인대의 지속을 확인하여 간에서 오른쪽 Glissonean 척추경을 확인합니다. 오른쪽 후방 및 오른쪽 전방 Glissonean pedicles의 표면에 도달할 때까지 해부를 계속합니다(그림 1C).

3. 척추경 관리

1. 오른쪽 상단에 있는 복강경으로 볼 때 길고 구부러진 그래스퍼를 사용하여 세그먼트 4의 바닥을 집어넣습니다. 체내 프링글 기동(intracorporeal Pringle maneuver)을 사용하여 간십이지장 인대를 왼쪽 하단으로 당깁니다.
2. 간 문턱의 분절 4 기저부에 있는 내장 복막을 노출시킵니다(그림 2A). 비외상성 겸자와 초음파 메스를 사용하여 분절 4를 덮고 있는 Laennec의 캡슐과 고판의 상면 사이의 내장 복막을 조심스럽게 절개합니다. 격리를 위한 충분한 공간을 제공하기 위해 오른쪽 Glissonean 꽃자루에서 작은 가지를 절개하고 접합합니다. 담즙 누출을 방지하기 위해 작은 가지를 꼼꼼하게 절개하십시오(그림 2B).
3. 세그먼트 4의 바닥에서 하이라 플레이트의 왼쪽을 분리합니다. 배꼽판의 오른쪽으로 계속 해부합니다(그림 2C).
4. 출혈을 최소화하고 Laennec의 캡슐의 오염을 방지하기 위해 hilar plate가 하강하는 동안 간십이지장 인대를 일시적으로 폐색합니다. 이를 통해 최적의 가시성을 보장하고 후속 절차적 개입을 용이하게 할 수 있습니다.
5. 15cm 길이의 0 비흡수성 봉합사(3.5 미터법) 또는 'a' 및 'b'로 표시된 유사한 봉합사를 준비하고 끝 'b'를 미리 고정합니다.
6. 비외상성 겸자를 사용하여 비흡수성 봉합사(3-0)의 말단 'a'를 게이트 VI를 통해 게이트 IV로 안내하여 오른쪽 글리손 척추경에 쉽게 접근할 수 있도록 합니다(그림 3A).
7. 비외상성 겸자를 사용하여 비흡수성 봉합사의 말단 'a'를 게이트 IV에서 오른쪽의 게이트 V로 향하게 하여 오른쪽 전방 글리손 척추경을 획득합니다(그림 3B).
8. 비흡수성 봉합사의 양쪽 끝('a' 및 'b')을 동시에 당겨 오른쪽 후방 글리손 척추경을 노출시킵니다(그림 3C).
9. 비흡수성 봉합사의 'a' 및 'b' 말단에 장력을 가하여 오른쪽 후방 글리손 척추경을 가립니다(그림 4A). 프링글 조작을 사용하여 오른쪽 글리소니안 척추경을 폐색하여 간 절제 시 출혈을 줄이고 허혈-재관류 손상(IRI)을 최소화합니다(그림 4B).
   참고: 이 접근법은 최적의 결과를 보장하여 궁극적으로 오른쪽 후방 간엽의 정확한 MIALR을 달성합니다(그림 4C).

4. 수술 후 환자 관리 및 모니터링

1. 환자를 모니터링하고 수술 후 1^일 째에 저유량 산소를 투여합니다.
2. 수술 후 첫 날에 ERAS(Enhanced Recovery After Surgery) 프로토콜을 시작하여 환자가 유동식을 시작하고 침상 활동에 참여할 수 있도록 합니다.
3. 이뇨 요법을 위해 간 보호제, 알부민, 항염증제, 진통제 및 저용량 스피로놀락톤을 투여합니다.
4. 수술 후 1^일,^3일, 5일에 간 기능(알라닌 아미노전이효소[ALT], 아스파르테이트 아미노전이효소[AST], 총 빌리루빈[TBIL], 직접 빌리루빈[DBIL]) 및 응고 기능(프로트롬빈 시간[PT], 활성 부분 트롬보플라스틴 시간[APTT], 트롬빈 시간[TT], 피브리노겐[FIB])을 모니터링합니다.

결과

수술은 176분 만에 끝났으며, 수술 중 출혈이 50mL로 적었고 수혈도 필요하지 않았습니다. 오른쪽 글리소니안 척추경은 두 번 폐색되었는데, 첫 번째 폐색은 15분, 두 번째는 20분 동안 지속되었습니다. 시술 중 간십이지장 인대가 폐색되지 않았으며, 오른쪽 간정맥을 보존하면서 왼쪽 간에 적절한 혈액 공급이 유지되었습니다(그림 4C). 단기적인 합병증...

토론

글리소니안 척추경의 체외 박리 방법은 안전하고 효과적이며 편리하여 MIALR ^2,3,7,13의 기본 기술입니다. Glissonean pedicles와 그 가지는 간엽에 혈액 공급을 제공하고 담즙 유출을 촉진합니다. 수술 중 글리소니안 척추경을 안전하고 효율적으로 절개하는 것은 MIALR의 성공적인 시?...

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
Electrocantery	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd	KJ-SJ0205	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Gold finger	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd	101.237Φ10*350mm	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Non-absorbable suture	Johnson & Johnson MEDICAL (CHINA) Ltd	2-0/W2512	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Non-traumatic forceps	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd	Φ10×260	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Soft rubber ureteric catheter	Yangzhou Jinhuan Medical  Appliance factory	Type A 5.3mm(16Fr)	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Trocar	Zhejiang Geyi Medical Instrument Co.,Ltd	GYTR-I Φ5/Φ10/Φ12	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable