JoVE Logo
Yazarlar
Bize Ulaşın

Oturum Aç

Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliği gereklidir. Oturum açın veya ücretsiz deneme sürümünü başlatın.

Bu Makalede

  • Özet
  • Özet
  • Giriş
  • Protokol
  • Sonuçlar
  • Tartışmalar
  • Açıklamalar
  • Teşekkürler
  • Malzemeler
  • Referanslar
  • Yeniden Basımlar ve İzinler

Özet

Sağ posterior hepatik lob için Glissonan pedikül ligasyonunu içeren minimal invaziv anatomik karaciğer rezeksiyonu (MIALR), tümör rüptürü, kanama ve iskemi-reperfüzyon hasarına (IRI) neden olabilir. Bu çalışma, bu riskleri azaltmayı amaçlayan yeni bir cerrahi yaklaşım olan Glissonean pedikülün periferik eksiltici diseksiyonu (PSDGP) önermektedir.

Özet

Minimal invaziv anatomik karaciğer rezeksiyonu (MIALR) son zamanlarda büyük ilgi görmüş ve hepatobiliyer cerrahi alanında hızla ilerlemiştir. Özellikle, Atsushi Sugioka'nın Kapı Teorisi'nde olduğu gibi Glissonean pedikülünün diseksiyonu, MIALR içinde temel bir operatif tekniği temsil eder. Bu teknik, Laennec kapsülünün anatomik yapısına dayanmaktadır, böylece MIALR'yi bilimsel olarak titiz bir şekilde teşvik eder ve uygular. Bununla birlikte, klinik pratikte MIALR sırasında, özellikle Glissonean pediküllerin bifurkasyonunun yakınında sağ arka hepatik lobda bulunan tümörlere uygulandığında kanama, iskemi-reperfüzyon hasarı (IRI) ve tümör rüptürü gibi potansiyel riskler ortaya çıkabilir (hiler kolanjiokarsinom hariç). Bu zorlukları ele almak için, bu çalışma, bu potansiyel komplikasyonları azaltmak için tasarlanmış, Glissonean pedikülünün periferik eksiltici diseksiyonu (PSDGP) olarak adlandırılan benzersiz bir cerrahi yaklaşım sunmaktadır. MIALR'de karaciğer tümörleri için PSDGP prosedürü sırasında, ekstrahepatik diseksiyonu kolaylaştırmak için kistik plak yaklaşımı kullanılır. Başlangıçta, travmatik olmayan forsepslerin (veya benzer aletlerin) rehberliğinde Kapı VI'dan Kapı IV'e emilmeyen bir sütür geçirilir. Daha sonra, travmatik olmayan forsepsler, emilmeyen sütürü Kapı IV'ten almak için tekrar Kapı V'ten geçirilir. Son olarak, hem Kapı V hem de Kapı VI, sağ posterior Glissonean pedikülünün ayrılmasını sağlamak için kullanılır. Bu yöntem, tümör rezeksiyonunun no-touch ve en-block prensiplerine sıkı sıkıya bağlı olması nedeniyle cerrahi başarı oranlarını artırabilir ve daha iyi onkolojik sonuçlar verebilir.

Giriş

Laparoskopik karaciğer cerrahisi, sporadik karaciğer rezeksiyonlarından hassas minimal invaziv anatomik karaciğer rezeksiyonuna (MIALR) kadar otuz yılı aşkın bir süredir sürekli olarak araştırılmakta ve geliştirilmektedir. Hepatobiliyer cerrahide öne çıkan bir alan haline gelmiştirve son yıllarda büyük ilgi görmüştür 1,2,3,4,5. Bu teknik, cerrahi alanın gelişmiş görselleştirilmesi ve büyütülmesi dahil olmak üzere çeşitli avantajlar sunarak hassas cerrahi operasyonlara olanak tanır. Glissonean pedikül yaklaşımının doğru bir şekilde anlaşılması ve iyileştirilmesi, MIALR'de güvenlik, verimlilik ve doğruluk sağlayan temel becerilerdir 3,4,5. Laennec kapsülünün anatomik yapısına dayanan Atsushi Sugioka'nın Kapı Teorisi, geniş çapta tanınırlık kazanmış köklü bir çözüm sağlar 6,7 (Şekil 1A,B). Ayrıca, hepatik loba karşılık gelen Glissonean pedikülünün ilk izolasyonunu ve ligasyonunu ve ardından lobun rezeksiyonunu içeren MIALR için cerrahi prosedürü de açıklar.

Klinik uygulamada, sağ arka karaciğer lobunun konvansiyonel hepatektomisi tipik olarak Rouviere oluğunda sağ posterior Glissonean pedikülün diseksiyonu ve bağlanması veya porta 7,8'den Kapı V ve Kapı VI'ya doğrudan erişilerek gerçekleştirilir. Bununla birlikte, cerrahi sınırlamalar, azalmış dokunsal duyarlılık, azalmış global görsel kontrol yeteneği ve anatomik varyasyonlar, karaciğerdeki Glissonean pedikülünün çatallanmasına yakın tümörler için anatomik oryantasyonda intraoperatif karışıklığa neden olabilir (hiler kolanjiokarsinom hariç). Bu zorluklar, posterior portal venin varyant kan damarlarında kasıtsız hasara, ardından kanamaya ve tümör kapsülününyırtılmasına neden olabilir 5,9,10,11. Ayrıca, intraoperatif kanamayı en aza indirmek için sağ arka karaciğer lobunun konvansiyonel hepatektomisi veya hepatoduodenal ligamanın veya sağ Glissonean pedikülün tıkanması sıklıkla gereklidir 2,3. Bununla birlikte, bu tıkanıklık sadece karaciğerin tümör taşıyan tarafında iskemiye neden olmakla kalmaz, aynı zamanda normal tarafı da etkileyerek hepatik iskemi-reperfüzyon hasarını (IRI) şiddetlendirir1,12.

Takasaki ve ark. daha önce subtraksiyon yönteminikullanarak posterior kesital pedikülün ekstrahepatik izolasyonunu 7,8 tarif ederken, Sugioka ve Kato periferik segmental pediküllerin ekstrahepatik izolasyonu için ekstrahepatik izolasyon tekniklerini tanımlamıştır13. Bu uygulamalar, Glissonean pedikülün periferik subtraktif diseksiyonu (PSDGP) bağlamında karaciğer rezeksiyonu ile uyumludur ve birincil amacı doğrudan pedikül izolasyonu sırasında pedikül yaralanmasını veya tümör rüptürünü azaltmaktır. Bu nedenle, bu çalışma, karaciğerdeki Glissonean pedikülünün çatallanmasının yakınında bulunan spesifik tümör tipleri için (hiler kolanjiokarsinom hariç) PSDGP teknolojisinin kullanılmasını önermektedir. Birincil amaç, sağ posterior hepatik pedikülün ayrılması sırasında kanama riskini azaltmak ve tümör kapsülünün yırtılmasını önlemek, aynı zamanda rezidüel karaciğerde IRI'yi azaltmaktır.

Protokol

1. Hasta seçimi

  1. Hastaları aşağıdaki dahil etme kriterlerine göre seçin: sağ arka lobdaki tümör (hem iyi huylu hem de kötü huylu tümörler).
  2. Hastaları aşağıdaki dışlama kriterlerine göre hariç tutun: hiler kolanjiokarsinom ve metastazı olmayan hepatik neoplazm.

2. Cerrahi prosedür

  1. Kombine intravenöz-inhalasyon anestezisinden sonra hastaları litotomi pozisyonuna getirin (kurumsal olarak onaylanmış protokolleri izleyerek). Üst karın bölgesine beş trokar yerleştirin. Karın içi basıncını 13 mmHg'de tutun. Hepatoduodenal ligamenti çevrelemek için bir göbek bandı yerleştirin ve aralıklı Pringle manevrasını intrakorporeal bir şekilde gerçekleştirin.
    1. Gözlem portu için göbek deliğinin üzerine 10 mm'lik bir trokar yerleştirin.
    2. Asistanın portu için ksifoid işleminin altına 12 mm'lik bir trokar yerleştirin.
    3. Ksifoid sürecini göbek deliğine bağlayan çizginin üst üçte birine 5 mm'lik bir trokar yerleştirin.
    4. Midklaviküler çizginin kesişme noktasına ve cerrahın portu için kostal kenara 12 mm'lik bir trokar yerleştirin.
    5. Ön aksiller çizginin kesiştiği noktaya ve ikinci cerrahın portu için kostal kenara 5 mm'lik bir trokar yerleştirin.
  2. Sağ Glissonean pedikülünün yüzeyi boyunca kistik plaka boyunca diseksiyon yaparak Laennec'in kapsülünü dikkatlice ortaya çıkarın. Hepatodenal ligamanın devamını belirleyerek karaciğerdeki doğru Glissonean pedikülünü onaylayın. Hem sağ posterior hem de sağ anterior Glissonean pediküllerin yüzeylerine ulaşana kadar diseksiyona devam edin (Şekil 1C).

3. Pedikül yönetimi

  1. Sağ üst tarafta laparoskopik uzun ve kavisli bir kavrayıcı kullanarak segment 4'ün tabanını geri çekin. İntrakorporeal Pringle manevrasını kullanarak hepatoduodenal ligamenti sol alt tarafa çekin.
  2. Karaciğer hilumunun segment 4'ünün tabanındaki viseral peritonu ortaya çıkarın (Şekil 2A). Travmatik olmayan forseps ve ultrasonik bir neşter kullanarak, Laennec'in kapsül kaplama segmenti 4 ile hilar plakanın üst yüzeyi arasındaki viseral peritonu dikkatlice inceleyin. İzolasyon için yeterli alan sağlamak için sağ Glissonean pedikülünden küçük dalları inceleyin ve bağlayın. Safra kaçağını önlemek için küçük dalların titiz bir şekilde diseksiyonunu sağlayın (Şekil 2B).
  3. Hilar plakanın sol tarafını segment 4'ün tabanından ayırın. Göbek plağının sağ tarafına doğru diseksiyona devam edin (Şekil 2C).
  4. Kanamayı en aza indirmek ve Laennec kapsüllerinin kontaminasyonunu önlemek için hiler plakanın inişi sırasında hepatoduodenal ligamenti geçici olarak tıkayın. Bu, optimum görünürlük sağlar ve sonraki prosedürel müdahaleyi kolaylaştırır.
  5. 15 cm uzunluğunda, 0 numara emilmeyen bir sütür (3.5 metrik) veya 'a' ve 'b' olarak etiketlenmiş, 'b' ucu önceden sabitlenmiş benzer bir sütür hazırlayın.
  6. Emilemeyen sütürün 'a' ucunu (3-0) VI kapısından IV numaralı kapıya doğru yönlendirmek için travmatik olmayan forseps kullanın ve sağ Glissonean pedikülüne erişimi kolaylaştırın (Şekil 3A).
  7. Travmatik olmayan forseps kullanarak emilmeyen sütürün 'a' ucunu IV numaralı kapıdan sağ taraftaki V numaralı kapıya yönlendirin ve bu da sağ anterior Glissonean pedikülün elde edilmesiyle sonuçlanır (Şekil 3B).
  8. Sağ posterior Glissonean pedikülü ortaya çıkarmak için emilemeyen sütürün her iki ucunu ('a' ve 'b') aynı anda çekin (Şekil 3C).
  9. Sağ posterior Glissonean pedikülü tıkamak için emilemeyen sütürün 'a' ve 'b' uçlarına gerilim uygulayın (Şekil 4A). Sağ Glissonean pedikülünü tıkamak için Pringle manevrasını kullanın, karaciğer rezeksiyonu sırasında kanamayı azaltın ve iskemi-reperfüzyon hasarını (IRI) en aza indirin (Şekil 4B).
    NOT: Bu yaklaşım, sonuçta sağ posterior hepatik lobun kesin MIALR'sini elde ederek optimal bir sonuç sağlar (Şekil 4C).

4. Ameliyat sonrası hasta bakımı ve takibi

  1. Ameliyattan sonraki 1. gün hastayı izleyin ve düşük akımlı oksijen verin.
  2. Ameliyat sonrası ilk gün Ameliyat Sonrası Gelişmiş İyileşme (ERAS) protokolünü başlatarak hastaların sıvı diyetlere başlamasına ve yatak başı aktivitelere katılmasına olanak tanır.
  3. Diüretik tedavisi için hepatoprotektif ajanlar, albümin, antienflamatuar ilaçlar, analjezikler ve düşük doz spironolakton uygulayın.
  4. Ameliyattan sonraki 1., 3. ve 5. günlerde karaciğer fonksiyonunu (Alanin aminotransferaz [ALT], Aspartat aminotransferaz [AST], toplam bilirubin [TBIL], doğrudan bilirubin [DBIL]) ve pıhtılaşma fonksiyonunu (protrombin zamanı [PT], aktive parsiyel tromboplastin zamanı [APTT], trombin zamanı [TT], fibrinojen [FIB]) izleyin.

Sonuçlar

Ameliyat 176 dakikada, minimal intraoperatif 50 mL kanama ile ve kan transfüzyonu gerektirmeden tamamlandı. Sağ Glissonean pedikül iki kez tıkandı, ilk tıkanıklık 15 dk ve ikinci oklüzyon 20 dakika sürdü. İşlem sırasında hepatoduodenal ligament tıkanmadı ve sağ hepatik ven korunarak sol karaciğere yeterli kan akışı sağlandı (Şekil 4C). Kısa süreli komplikasyon gelişmedi ve hastanın ameliyat sonrası iyileşmesi başarılı geçt...

Tartışmalar

Glissonean pediküllerinin ekstrakorporeal diseksiyon yöntemi güvenli, etkili ve uygundur, bu da onu MIALR 2,3,7,13 için temel bir teknik haline getirir. Glissonean pedikülleri ve dalları, hepatik loblara kan temini sağlar ve safra çıkışını kolaylaştırır. Ameliyat sırasında Glissonean pediküllerinin güvenli ve verimli diseksiyonu, MIALR'nin b...

Açıklamalar

Yazarların açıklanacak herhangi bir çıkar çatışması veya finansal bağı yoktur.

Teşekkürler

Çalışma, Sichuan Tıp Bilimi ve Teknolojisi İnovasyon Araştırma Derneği tarafından finansal olarak desteklenmiştir (Proje Kodu: YCH-KY-YCZD2024-075)

Malzemeler

NameCompanyCatalog NumberComments
ElectrocanteryHangzhou Kangji Medical Instrument Co., LtdKJ-SJ0205Sterile,dry heat sterilized, reusable
Gold fingerHangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd101.237Φ10*350mmSterile,dry heat sterilized, reusable
Non-absorbable sutureJohnson & Johnson MEDICAL (CHINA) Ltd2-0/W2512Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Non-traumatic forcepsHangzhou Kangji Medical Instrument Co., LtdΦ10×260Sterile,dry heat sterilized, reusable
Soft rubber ureteric catheterYangzhou Jinhuan Medical  Appliance factoryType A 5.3mm(16Fr)Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
TrocarZhejiang Geyi Medical Instrument Co.,LtdGYTR-I Φ5/Φ10/Φ12Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable

Referanslar

  1. Fujiyama, Y., et al. Latest findings on minimally invasive anatomical liver resection. Cancers (Basel). 15 (8), 2218 (2023).
  2. Reig, M., et al. Bclc strategy for prognosis prediction and treatment recommendation: The 2022 update. J Hepatol. 76 (3), 681-693 (2022).
  3. Morimoto, M., et al. Minimally invasive anatomic liver resection: Results of a survey of world experts. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 29 (1), 33-40 (2022).
  4. Yang, J. D., Heimbach, J. K. New advances in the diagnosis and management of hepatocellular carcinoma. Bmj. 371, m3544 (2020).
  5. Cherqui, D. Laparoscopic liver resection: A new paradigm in the management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 63 (3), 540-542 (2015).
  6. Morimoto, M., et al. Glissonean pedicle isolation focusing on the laennec's capsule for minimally invasive anatomical liver resection. J Pers Med. 13 (7), 1154 (2023).
  7. Sugioka, A., Kato, Y., Tanahashi, Y. Systematic extrahepatic glissonean pedicle isolation for anatomical liver resection based on laennec's capsule: Proposal of a novel comprehensive surgical anatomy of the liver. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 24 (1), 17-23 (2017).
  8. Kato, Y., et al. Laparoscopic isolated liver segmentectomy 8 for malignant tumors: Techniques and comparison of surgical results with the open approach using a propensity score-matched study. Langenbecks Arch Surg. 407 (7), 2881-2892 (2022).
  9. Kim, J. H., Kim, H. Laparoscopic right hemihepatectomy using the glissonean approach: Detachment of the hilar plate (with video). Ann Surg Oncol. 28 (1), 459-464 (2021).
  10. Maeda, K., et al. Pure laparoscopic right hemihepatectomy using the caudodorsal side approach (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci. 25 (7), 335-341 (2018).
  11. Wakabayashi, G., et al. Recommendations for laparoscopic liver resection: A report from the second international consensus conference held in morioka. Ann Surg. 261 (4), 619-629 (2015).
  12. Gotohda, N., et al. Expert consensus guidelines: How to safely perform minimally invasive anatomic liver resection. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 29 (1), 16-32 (2022).
  13. Kato, Y., et al. Minimally invasive anatomic liver resection for hepatocellular carcinoma using the extrahepatic glissonian approach: Surgical techniques and comparison of outcomes with the open approach and between the laparoscopic and robotic approaches. Cancers (Basel). 15 (8), 2219 (2023).
  14. Xi, C., et al. A novel difficulty scoring system of laparoscopic liver resection for liver tumor. Front Oncol. 12, 1019763 (2022).
  15. Liu, J., et al. The difference in prolonged continuous and intermittent pringle maneuver during complex hepatectomy for hepatocellular carcinoma patients with chronic liver disease: A retrospective cohort study. Cancer Med. 10 (23), 8507-8517 (2021).
  16. Hu, Y., et al. Laennec's approach for laparoscopic anatomic hepatectomy based on Laennec's capsule. BMC Gastroenterol. 19 (1), 194 (2019).
  17. Zhang, Y., et al. Intermittent pringle maneuver versus continuous hemihepatic vascular inflow occlusion using extra-glissonian approach in laparoscopic liver resection. Surg Endosc. 30 (3), 961-970 (2016).
  18. Park, J. B., et al. Effect of intermittent hepatic inflow occlusion with the pringle maneuver during donor hepatectomy in adult living donor liver transplantation with right hemiliver grafts: A prospective, randomized controlled study. Liver Transpl. 18 (1), 129-137 (2012).
  19. Kawaguchi, Y., Fuks, D., Kokudo, N., Gayet, B. Difficulty of laparoscopic liver resection: Proposal for a new classification. Ann Surg. 267 (1), 13-17 (2018).
  20. Benson, A. B., et al. Hepatobiliary cancers, version 2.2021, NCCN clinical practice guidelines in oncology. J Natl Compr Canc Netw. 19 (5), 541-565 (2021).
  21. Cho, A., et al. Relationship between right portal and biliary systems based on reclassification of the liver. Am J Surg. 193 (1), 1-4 (2007).
  22. Cho, A., et al. Anterior fissure of the right liver--the third door of the liver. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 11 (6), 390-396 (2004).
  23. Cho, A., et al. Relation between hepatic and portal veins in the right paramedian sector: Proposal for anatomical reclassification of the liver. World J Surg. 28 (1), 8-12 (2004).

Yeniden Basımlar ve İzinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya resimlerini yeniden kullanma izni talebi

Izin talebi

Daha Fazla Makale Keşfet

Periferik Subtraktif DiseksiyonGlissonean Pedik llerMinimal nvaziv Anatomik Karaci er RezeksiyonuMIALRHepatobiliyer CerrahiAtsushi SugiokaLaennec Kaps lKanamaskemi reperf zyon YaralanmasT m r R pt rCerrahi TeknikKistik Plak Yakla mEmilemeyen S t rOnkolojik Sonu larDokunma Prensibi

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Gizlilik

Kullanım Şartları

İlkeler

Bize Ulaşın

KÜTÜPHANEYE TAVSİYE ET

JoVE HABER BÜLTENLERİ

Araştırma

Eğitim

Yazarlar

Kütüphaneciler

JoVE Hakkında

Telif Hakkı © 2020 MyJove Corporation. Tüm hakları saklıdır